基于臨床指南的藥物治療學(xué)教學(xué)研究與實(shí)踐

摘" 要" 在藥物治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生反映難以建立“疾病—藥物”的知識(shí)體系。基于臨床指南的重要意義，探討臨床指南在這門(mén)課程中的重要性，以及在理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)中的具體應(yīng)用與應(yīng)用效果，旨在使學(xué)生全面掌握“疾病—藥物”之間的理論知識(shí)，提高臨床用藥指導(dǎo)能力，為學(xué)生以后從事藥學(xué)服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞" 臨床指南；藥物治療學(xué)；用藥指導(dǎo)

中圖分類號(hào)：G712" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2022）23-0109-03

0" 引言

藥物治療學(xué)是連接醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的橋梁學(xué)科，涵蓋人體各大系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病的藥物預(yù)防、治療、診斷方法，重點(diǎn)闡述疾病的治療藥物、應(yīng)用原則、不良反應(yīng)和相互作用，是一門(mén)理論和實(shí)踐相輔相成的學(xué)科。在教授過(guò)程中，學(xué)生普遍反映該課程涉及內(nèi)容龐雜，但臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，難以建立“疾病—藥物”之間的知識(shí)體系。因此，將臨床指南引入臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)具有現(xiàn)實(shí)意義。

1" 臨床指南在教學(xué)中應(yīng)用的重要意義

1.1" 指導(dǎo)性

臨床指南是衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織或?qū)＜易珜?xiě)的行業(yè)規(guī)范、專家共識(shí)、建議、解讀等，是對(duì)臨床醫(yī)生、藥師和患者具有指導(dǎo)性的醫(yī)療文件。它針對(duì)特定的臨床問(wèn)題，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)地對(duì)疾病的概要、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、臨床應(yīng)用管理、治療、預(yù)后等多個(gè)方面進(jìn)行闡述，涵蓋大量的臨床實(shí)踐證據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)藥學(xué)教學(xué)具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2" 前沿性

隨著臨床證據(jù)的不斷豐富，臨床指南不斷得到擴(kuò)充和調(diào)整，定期更新和總結(jié)疾病的臨床現(xiàn)狀和最新進(jìn)展。如針對(duì)“肺動(dòng)脈高壓”這一疾病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)先后發(fā)表《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)》（2007年版）[1]、《2010年中國(guó)肺高血壓診治指南》[2]、《中國(guó)肺高血壓診斷和治療指南2018》[3]、《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》[4]四次指南。其中《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》[4]系統(tǒng)性地總結(jié)和評(píng)價(jià)了肺動(dòng)脈高壓的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其結(jié)合我國(guó)這一疾病的進(jìn)展和特點(diǎn)，對(duì)其疾病定義、臨床表現(xiàn)、診斷性檢查、藥物治療等方面進(jìn)行了更新。借助臨床指南，藥學(xué)專業(yè)的師生可避開(kāi)教材更新滯后的不利影響，及時(shí)跟蹤學(xué)習(xí)最新的藥學(xué)知識(shí)。

1.3" 補(bǔ)充性

教材的內(nèi)容一般重理論輕實(shí)踐。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療部分，教材中只羅列了幾種常規(guī)治療藥物的適應(yīng)證、用法用量等概念性的內(nèi)容；而《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》[5]的治療藥物部分包括：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度提出糖皮質(zhì)激素的個(gè)性化治療，針對(duì)我國(guó)女性體重偏低的情況，提出羥氯喹根據(jù)體重給藥是否能夠達(dá)到藥效；器官和系統(tǒng)受累SLE患者該如何選藥；等等。由此可見(jiàn)，臨床指南包含很多教材中未涉及的內(nèi)容，是教材的延伸和補(bǔ)充。

2" 臨床指南在藥物治療學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用與實(shí)施

2.1" 臨床指南在理論教學(xué)中的應(yīng)用

2.1.1" 學(xué)生自主學(xué)習(xí)，豐富知識(shí)儲(chǔ)備

課前，由教師進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容分析，以疾病為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生查找相關(guān)的臨床指南，并進(jìn)行分組討論和學(xué)習(xí)，提前準(zhǔn)備匯報(bào)內(nèi)容。

課中，教師搜集臨床病例進(jìn)行案例導(dǎo)入，引導(dǎo)學(xué)生以臨床指南為依據(jù)，從疾病概要、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療藥物、應(yīng)用原則、不良反應(yīng)、相互作用和預(yù)后判斷等方面進(jìn)行自由討論和展示匯報(bào)。在課中學(xué)生分組匯報(bào)過(guò)程中，教師適當(dāng)?shù)刂赋鲋改现械囊c(diǎn)，進(jìn)行實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)。其間，臨床真實(shí)病例的引入，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，進(jìn)而引導(dǎo)其模擬執(zhí)業(yè)藥師，根據(jù)病情的輕重緩急、病人的實(shí)際情況和藥物治療的一般原則，選擇合適的治療藥物，最終能夠設(shè)計(jì)和優(yōu)化藥物治療方案。匯報(bào)結(jié)束后，學(xué)生對(duì)比課本內(nèi)容和引入臨床指南部分進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)比學(xué)習(xí)課本內(nèi)容和延伸知識(shí)。

課后，以臨床指南為指導(dǎo)，學(xué)生通過(guò)臨床指南APP、講座、文獻(xiàn)等方式，了解疾病的最新診療動(dòng)態(tài)。

2.1.2" 設(shè)置指南小課堂，提升教學(xué)質(zhì)量

教師在每一類藥物的教學(xué)中設(shè)置臨床指南講解小課堂，課前認(rèn)真研讀指南，制作授課資源，解讀指南，總結(jié)具體內(nèi)容。授課過(guò)程中以典型藥物在疾病治療過(guò)程中的治療方案、治療目標(biāo)、特殊人群用藥方案和預(yù)后等內(nèi)容為重點(diǎn)，幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，補(bǔ)充課本中缺乏的知識(shí)點(diǎn)，增加藥物治療學(xué)這門(mén)課程教學(xué)資源的廣度和深度，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量。如質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）作為臨床治療和預(yù)防酸相關(guān)性疾病的首選藥物，是該疾病的典型藥物之一，但是教材主要從疾病的角度出發(fā)講解PPIs的應(yīng)用，且內(nèi)容不夠全面，學(xué)生難以真正掌握該類藥物的合理使用。教師可以在臨床指南講解小課堂中引入《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)》[6]，細(xì)致講解PPIs在臨床使用過(guò)程中的適應(yīng)證、用藥方案、給藥途徑、給藥方式、給藥頻率和時(shí)間、配制與保存、特殊人群用藥、藥物相互作用及安全性、用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生從多個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)學(xué)習(xí)典型藥物，為其今后從事藥學(xué)服務(wù)建立合理用藥的應(yīng)用規(guī)范。

2.1.3" 建立考核體系，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果

教師通過(guò)臨床指南建立“疾病—藥物”立體考核體系，學(xué)生參與“課前—課中—課后”的動(dòng)態(tài)考核體系，將整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程納入考核范圍，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)效果的實(shí)時(shí)檢測(cè)。動(dòng)態(tài)考核內(nèi)容主要包括課前線上預(yù)習(xí)、課中討論與匯報(bào)展示、課后測(cè)驗(yàn)三部分。以“酸相關(guān)性疾病—PPIs”這一知識(shí)點(diǎn)為例，課前，教師檢查學(xué)生是否在線上學(xué)習(xí)平臺(tái)提交這一知識(shí)點(diǎn)相關(guān)的臨床指南和匯報(bào)PPT，提前評(píng)估學(xué)生的預(yù)習(xí)情況；課中，教師根據(jù)學(xué)生自由討論、展示匯報(bào)，針對(duì)疾病選取的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等PPIs類藥物，制定的消化性潰瘍、胃食管反流病、反流性食管炎、卓艾綜合征、NSAIDs引起的胃黏膜損傷等疾病的藥物治療方案進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；課后，教師通過(guò)《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)》[6]預(yù)設(shè)考點(diǎn)，有針對(duì)性地考查學(xué)生對(duì)PPIs類藥物的適應(yīng)證、用藥方案、給藥途徑等藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)的掌握程度。通過(guò)實(shí)時(shí)考核，達(dá)成知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)、素質(zhì)目標(biāo)和情感目標(biāo)。

2.2" 臨床指南在開(kāi)展用藥指導(dǎo)實(shí)踐中的應(yīng)用

用藥指導(dǎo)是依據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明服藥時(shí)間、服藥劑量、給藥方式和途徑等藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)對(duì)治療疾病的重要性，解釋用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，為患者提供安全有效的藥學(xué)服務(wù)，從而促進(jìn)合理用藥。作為該課程實(shí)踐的重要部分，藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生在參與藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐過(guò)程中需要直面患者，并為其提供用藥指導(dǎo)。但是，由于參與實(shí)踐的學(xué)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，難以為患者提供科學(xué)的用藥指導(dǎo)，因此推薦學(xué)生在參與用藥指導(dǎo)的過(guò)程中查找和選擇正確的臨床指南，既達(dá)到快速參與藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的目的，又能夠規(guī)范合理用藥。

2.2.1" 嚴(yán)格查詢指南，提供用藥指導(dǎo)方案

藥物在治療疾病中發(fā)揮著重要作用，但即便是按照醫(yī)囑規(guī)定的適應(yīng)證和用法用量使用藥物后，也會(huì)不同程度地引起不良反應(yīng)。如何加強(qiáng)對(duì)不同人群特別是特殊人群的用藥指導(dǎo)，減少這類人群的不良反應(yīng)，保證良好的預(yù)后，已經(jīng)引起大眾的廣泛關(guān)注。特殊人群是指妊娠期和哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童、老年人和肝腎功能不全者。他們的生理功能、生化功能與一般人群存在明顯的差異，從而影響他們的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)。因此，針對(duì)這些特殊人群，要高度重視對(duì)他們的用藥指導(dǎo)，以保護(hù)特殊人群的健康。

但是，目前部分教材和藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)特殊人群的用藥指導(dǎo)模糊不清，而借助臨床指南則可以補(bǔ)充這一缺陷。例如：如何為超過(guò)80歲的高血壓合并冠心病的患者提供用藥指導(dǎo)？推薦什么藥物？服藥后需要達(dá)到的目標(biāo)血壓值是多少？首選什么藥物？有其他病史的患者該如何選藥？推薦用藥不耐受時(shí)，又該如何調(diào)整用藥方案？面對(duì)這一連串的問(wèn)題，參與課程實(shí)踐的學(xué)生可以查詢《高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化防治中國(guó)專家共識(shí)》[7]，為該類患者提供更加科學(xué)的用藥指導(dǎo)方案。

2.2.2" 剖析提煉指南，設(shè)計(jì)用藥指導(dǎo)單

患者在藥房購(gòu)藥后，用藥指導(dǎo)主要依賴藥品說(shuō)明書(shū)。但是，藥品說(shuō)明書(shū)往往存在諸多問(wèn)題，例如：1）藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容修訂遲滯，導(dǎo)致與臨床實(shí)際用藥不符[8]；

2）藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容缺項(xiàng)，尤其是特殊人群用藥缺項(xiàng)率較高，有的中成藥的“不良反應(yīng)”一項(xiàng)經(jīng)常標(biāo)注為“尚不明確”[9]。由于這些問(wèn)題的存在，加上患者自身的情況，藥品說(shuō)明書(shū)也就難以達(dá)到指導(dǎo)患者合理用藥的目的，甚至帶來(lái)安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)。

基于臨床指南的用藥指導(dǎo)單可以彌補(bǔ)患者的理解能力和藥品說(shuō)明書(shū)的不足。學(xué)生在參與用藥指導(dǎo)的過(guò)程中應(yīng)該結(jié)合最新發(fā)布的臨床指南，查找各種臨床證據(jù)，剖析和提煉臨床指南中的關(guān)鍵信息補(bǔ)充至用藥指導(dǎo)單，同時(shí)充分傾聽(tīng)患者的意愿，給出最符合病人利益的用藥指導(dǎo)單。此外，用藥指導(dǎo)單的設(shè)計(jì)還應(yīng)該滿足語(yǔ)言通俗易懂、重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行警示、符合人際交流功能等要求。從多個(gè)方面入手，真正給患者帶來(lái)規(guī)范化的用藥指導(dǎo)，改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

2.2.3" 辯證應(yīng)用指南，提高用藥指導(dǎo)能力

藥品是特殊的商品。雖然患者是用藥的主體，但由于不對(duì)稱的獲取藥品信息能力，其實(shí)處于弱勢(shì)地位。對(duì)患者而言，專業(yè)的用藥指導(dǎo)極為重要。他們獲取用藥指導(dǎo)的時(shí)機(jī)一般出現(xiàn)在去藥房領(lǐng)藥或者去藥店買(mǎi)藥的過(guò)程中，此時(shí)是參與課程實(shí)踐的學(xué)生為患者提供用藥指導(dǎo)的最佳時(shí)機(jī)。

面對(duì)患者直接的用藥咨詢，且沒(méi)有過(guò)多的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生怎樣才能盡可能地為患者提供正確的用藥指導(dǎo)呢？這時(shí)，他們就可以結(jié)合患者的自身情況，通過(guò)查閱、分析、提煉和辯證使用臨床指南，用簡(jiǎn)潔、通俗的語(yǔ)言或形成書(shū)面的用藥指導(dǎo)單等多種方式講解藥物的用法用量、注意事項(xiàng)、禁忌證、療程等用藥信息，尤其是著重講解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有效地消除患者的用藥心理障礙，為其提供精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，提高用藥依從性。學(xué)生在辯證應(yīng)用臨床指南的過(guò)程中，一方面為患者提供合理、規(guī)范和安全的用藥指導(dǎo)；另一方面提高用藥指導(dǎo)能力，為今后從事用藥服務(wù)奠定良好的從業(yè)基礎(chǔ)。

3" 臨床指南在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

該課程傳統(tǒng)的教學(xué)主要采用填鴨式教學(xué)模式，即教師主動(dòng)灌輸，學(xué)生被動(dòng)記憶，導(dǎo)致學(xué)生難以真正掌握臨床藥物知識(shí)。將臨床指南引入該課程的授課過(guò)程，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析、匯報(bào)和應(yīng)用臨床指南，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)認(rèn)同感和自學(xué)技能。教師設(shè)置臨床指南小課堂，補(bǔ)充課本中缺失的內(nèi)容，使學(xué)生從多個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)掌握典型藥物。基于“疾病—藥物”的動(dòng)態(tài)考核體系涵蓋整個(gè)理論教學(xué)過(guò)程，既可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，也有利于教師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，做到過(guò)程性評(píng)價(jià)和結(jié)果性評(píng)價(jià)的有機(jī)結(jié)合。與此同時(shí)，師生還掌握了藥物在臨床的新概念、新應(yīng)用和新方法，延伸了學(xué)習(xí)的深度和廣度，增加了教與學(xué)的新鮮感，提高了教學(xué)質(zhì)量。

在開(kāi)展用藥指導(dǎo)的課程實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生直接面對(duì)患者和具體的臨床問(wèn)題，很難在課本中找到答案，也很難在信息繁雜的網(wǎng)絡(luò)信息中迅速找到合理的藥物治療方案，通常只能求助于有經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者來(lái)獲取切實(shí)可行的解決方法。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生只是簡(jiǎn)單地進(jìn)行臨床知識(shí)的獲取，并未真正鍛煉臨床思維和提升藥學(xué)服務(wù)能力，這對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)是極為不利的。而將臨床指南引入課程實(shí)踐，學(xué)生可以通過(guò)查詢、剖析和辯證應(yīng)用指南，快速參與具體的臨床問(wèn)題解決，以循證藥學(xué)思維為指導(dǎo)，將臨床證據(jù)和臨床服務(wù)緊密聯(lián)系在一起，為患者提供用藥指導(dǎo)方案和設(shè)計(jì)用藥指導(dǎo)單。在這個(gè)過(guò)程中，一方面可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，豐富其臨床藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備；另一方面可以培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和用藥指導(dǎo)能力。

4" 結(jié)束語(yǔ)

總之，在藥物治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中，引入臨床指南是對(duì)這門(mén)課程教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革與探索，可以幫助學(xué)生充分掌握這門(mén)課程的理論知識(shí)和用藥指導(dǎo)實(shí)踐技能，打開(kāi)師生對(duì)“疾病—藥物”認(rèn)識(shí)的新視角，為學(xué)生未來(lái)從事藥學(xué)服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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作者：馮飛艷、樊晨、劉永紅，西安職業(yè)技術(shù)學(xué)院生物與醫(yī)藥學(xué)院（710077）。