1例多次氣管插管拔管即致心搏呼吸驟停病人的根本原因分析

根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是指針對嚴重傷害事件,經由回溯性調查過程,廣泛收集各種主、客觀科學證據,區(qū)分近端與遠端原因,以了解造成失誤的過程和原因,并進行系統性檢討,研制改善策略以減少失誤的發(fā)生

。RCA是一種回顧性不良事件分析工具,以系統和流程改善為目的,以一套有邏輯的程序找出嚴重傷害事件發(fā)生的根本原因,并執(zhí)行改進措施,避免類似事件再次發(fā)生的方法

。RCA包含定義問題與資料收集、識別可能原因、找出根本原因、擬定改善計劃、執(zhí)行改善計劃并推廣結果5個步驟

。氣管插管機械通氣是全身麻醉腹部手術病人重要治療措施,術后及早地撤離呼吸機可有效減少呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生

。困難氣道病人的氣管插拔管處理流程更為復雜,拔管失敗率相對較高

,原因多見于上氣道梗阻和病人氣道保護能力差,易出現嚴重的并發(fā)癥。本研究使用 RCA 對醫(yī)院發(fā)生的 1 例多次氣管插管拔管即致病人心搏呼吸驟停事件進行分析,雖因處理而未導致嚴重后果,但仍需進行根本原因分析梳理事件相關流程,旨在制定針對性對策并改善系統流程,避免同類事件再次發(fā)生。現報道如下。

日本是世界上GPS觀測網和地震臺網分布最密集的國家之一，當前包括有1 200個GPS永久觀測站的GeoNet、有84個寬帶地震臺站的F－Net、有1 000個強震觀測臺站的K－NET、有777個高靈敏度地震臺站（井下安裝）的 Hi－Net，以及與 Hi－Net臺站同址布設的KiK－Net。在 KiK－Net的每個臺站，裝配有兩臺強震觀測儀，分別裝在地表和井下（見數據與來源一節(jié)）。同時對其他數據，如InSAR數據，也進行采集，但本文未作進一步的討論。盡管如此，在2011年東北MW9.0地震發(fā)生后，從這些觀測臺網獲得了空前數量的地震動數據，為評估不同觀測儀器獲得的地震動的一致性提供了理想的機會。

1 病例介紹

病人,盧某某,女,27歲,未婚,因“白塞氏病11年,腹痛腹脹加重、惡心、嘔吐2月余”入院。病人于2019年4月6日入院行手術治療。入院診斷為:不全性腸梗阻。既往病史:白塞氏病、腸瘺切除腸吻合術后、回盲部切除回結腸吻合術后、闌尾切除術后。病人2009年—2019年因白塞氏病多次手術治療,口服雷公藤總甙片、甲潑尼龍片、白芍總苷、美卓樂、潑尼松、反應停、硫唑嘌呤等控制白塞氏病病情。入院查體:意識清楚,體溫36.5 ℃,脈搏84/min,呼吸19/min,血壓125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體質指數(BMI)19.48 kg/m

,營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)評分3分,急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)評分22分,Braden評分12分。入院檢驗示:血清蛋白35.1 g/L,血紅蛋白115 g/L,白細胞計數6.25×10

/L、C反應蛋白45.6 mg/L。給予抗感染、抑酸、抑制消化液分泌、腸外營養(yǎng)支持、雙套管持續(xù)沖洗引流等治療。腹部CT及膽道造影確診回結腸吻合口狹窄引起腸梗阻,于2019年4月11日在全身麻醉下行腹腔粘連松解、回結腸吻合口切除吻合術。病人手術順利,術后入普外科監(jiān)護病房治療,麻醉未清醒,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,適應性支持通氣(ASV)模式,吸入氧濃度(FiO

)為50%,插管深度23 cm,氣囊壓力28 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa),4月11日第1次拔除氣管插管43 min后出現脈氧下降、呼吸困難、心率下降至40/min,立即給予心肺復蘇后病人搶救成功,病人出現昏迷狀態(tài),Glasgow評分8分,雙側瞳孔對光反射稍遲鈍直徑4.5 mm,間斷出現四肢抽搐,發(fā)作性四肢強直,使用鎮(zhèn)靜藥物治療后緩解,心肺復蘇成功后給予鎮(zhèn)靜、降低顱內壓、減輕腦水腫、抗感染、抑酸、對癥支持等治療,4月14日病人意識清楚,呼吸機脫機氣管插管接加溫濕化高流量吸氧,血氧飽和度100%,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率90/min,行高壓氧治療間斷治療,用丙戊酸鈉控制癲癇癥狀后逐漸好轉。4月16日第2次拔除氣管插管立即出現脈搏血氧飽和度下降、呼吸困難、心率下降至40/min,呼吸出現哮鳴音,繼續(xù)給予心肺復蘇和氣管插管接呼吸機輔助呼吸,4月17日呼吸機脫機接加溫濕化高流量吸氧,呼吸平穩(wěn)。4月19日第3次成功拔除氣管插管。4月23日病情平穩(wěn)轉出重癥監(jiān)護室(ICU)至普通病房繼續(xù)治療,6月15日出院轉至康復專科醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 方法

2.1 成立RCA小組

由床位責任護士和管理人員組建RCA小組,成員包括病區(qū)主任、責任醫(yī)師、病區(qū)護士長、護理組長和當班護士共計7人。病區(qū)主任任組長,主導團隊運作,指導RCA實施,小組成員負責實施RCA步驟。小組成員均接受過RCA培訓。團隊成員對事件相關資料進行確認,由護理組長主要負責資料收集,于4月16日上午采用訪談法收集資料,以保證事件的發(fā)生過程的完整性和真實性。

3.調——調整布置方式，變被動為主動。過去的課堂作業(yè)多為教師布置什么，學生就做什么。教師對課堂作業(yè)的數量、難度以及完成的形式，有著決定權，學生則處于被動接受的狀態(tài)。我嘗試讓學生對自己的課堂作業(yè)進行自我設計，自我控制、自我解答，變“要我學”為“我要學”，讓學生成為學習的主動者、探索者。

2.2 進行RCA判定

每班評估病人氣道局部和全身情況,包括氣管插管時間和深度、痰液黏稠度及量和性狀、氣道濕化情況、嗆咳反應程度、脫機時病人自主呼吸效果、病人與呼吸機協調性、臨床肺部感染評分等。機械通氣期間控制吸入氣體的溫度在37 ℃,相對濕度100%,病人脫機時使用高流量加溫濕化氧療裝置控制溫度在37 ℃,流量45 L/min、FiO

40%。按需吸痰,吸痰方法為全程低負壓密閉式吸痰,壓力為0.01～0.02 MPa,吸痰前鼓勵病人咳嗽,吸痰管插入深度為出氣管插管前端1～2 cm或氣管插管內吸痰,吸痰后進行聲門下吸引。病人使用帶有側孔的氣管插管,可進行聲門下氣囊上吸引,以便有效清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。機械通氣期間4 h監(jiān)測氣囊壓力在25～30 cmH

O,脫機期間6 h松氣囊1次,每次30 min,在松氣囊之前吸盡氣囊上分泌物,并使用糖皮質激素進行霧化吸入20 min。防止導管異位、導管堵塞、氣道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。通過加強環(huán)境、手衛(wèi)生、體位、口腔等以避免減少病人人工氣道期間發(fā)生感染,以改善病人氣道狀況。

2.6.3 加強營養(yǎng)支持與功能鍛煉,提高呼吸肌力量

2.3 資料收集

針對困難人工氣道病人,制定新的氣道拔管流程,關注重點環(huán)節(jié)、重點內容進行流程細化,具體內容及流程如下:①拔管前的計劃與評估。評估包括氣道因素、非氣道因素以及病人插管情況的評估。A自主呼吸試驗(TSB),確保病人拔管后可進行自主呼吸;B氣道通暢程度評估,通過氣囊漏氣試驗進行評估氣道通暢程度,通過定性和定量檢測兩者相結合進行

;C氣道保護能力評估,包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物、需要吸痰的頻率(吸痰頻率應>2 h/次或更長);D非氣道因素,了解病人既往史、過敏史和當前各臟器功能,了解導管型號、氣囊壓力、通氣時長、病人病程和藥物使用情況,以及呼吸功能狀況,如脈搏血氧飽和度、潮氣量、氣道壓、呼吸頻率、FiO

、氧合指數、血氣分析、血流動力學以及機械通氣病因是否得到控制等;E肌力評估,特別是呼吸肌能力訓練,腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌肌力;F痰液黏稠度,通過霧化、氣道濕化、控制病人液體平衡等綜合措施維持病人痰液處于Ⅰ度水平;G病人插管情況,了解病人插管過程是否順利和意外發(fā)生,了解可能導致咽喉、氣管水腫和損傷的因素

。H營養(yǎng)代謝評估和人體成分分析:了解病人機體營養(yǎng)狀況。②拔管前準備。A人員準備,病人情況穩(wěn)定,拔管前評估流程已完成可以進行拔管,且病人已了解拔管流程和注意事項,延長病人自主呼吸實驗時間至1 h,并增加脫機狀態(tài)時采用加溫加濕高流量氧療,拔管時床位責任醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生在場;B藥品準備,搶救車到位,備好腎上腺素、阿托品、去甲腎上腺素等,使用糖皮質激素進行霧化吸入20 min;C物品器械準備,合適型號的氣管插管、簡易呼吸球囊、咽鏡、氣管插管固定器、開口器等;呼吸機開機調試好模式參數處于待機狀態(tài)、吸痰器備用。③拔管中的實施。拔管時病人取半坐位,先吸凈呼吸道內、聲門下分泌物、口鼻咽喉部的分泌物,將氣囊內空氣排盡,再次進行吸痰,吸痰前后給予充分吸入氧氣,做好氧儲備后再行氣管插管拔管。拔管過程中動作輕柔,減少導管對咽喉部的刺激,吸痰管出氣管插管前端1～2 cm即可,全程低負壓吸痰緩慢退出氣管插管,退管過程中持續(xù)通過氣管插管進行高流量給氧。過程中嚴密觀察病人意識、面色、血氧飽和度、呼吸及心率等的變化。④拔管后的管理。病人持續(xù)取半坐位,以利于膈肌下降從而提高功能殘氣量。氣管插管拔出后,給予持續(xù)地加溫加濕高流量氧療,鼓勵病人自主咳嗽,并立即給予糖皮質激素霧化吸入,以減輕呼吸道黏膜損傷所致的炎癥性水腫,密切觀察病人生命體征的變化,指導病人如何正確地呼吸,拔管后30 min行血氣分析檢查,以判斷病人自主呼吸的效果。

2.4 近端原因分析

2.6.2 提高人工氣道護理水平,改善病人氣道狀況

2.5 RCA

RCA團隊應用“五問法”,成員通過反復提問方式解開問題的表象,探究問題根本原因。通過一系列提問確認本案例中病人多次氣管插管拔管后出現心搏呼吸驟停事件的根本原因是:①針對困難人工氣道病人缺少相應的個體化氣管插管拔管流程;②病人反復氣管插管導致喉頭水腫;③病人喉頭和支氣管痙攣;④病人營養(yǎng)不足導致呼吸肌無力;⑤護士未嚴格按流程要求進行操作,培訓不足。“五問法”剖析根因分析見圖2。

2.6 設計并執(zhí)行改善行動計劃

西方園林最早可以追溯到古埃及時期，當時是為了農事耕種的需要。從古埃及的宅園到中世紀的庭園，其間經過古希臘、古羅馬園林，是規(guī)則式園林的發(fā)展階段。文藝復興運動將歐洲園林藝術帶入了新的一個發(fā)展階段，法國的古典主義更是使歐洲的規(guī)則式園林藝術達到不可逾越的高峰，由勒諾特爾設計的凡爾賽宮便是在此時產生。凡爾賽宮雖是皇家園林，但法國不像中國有著專制主義中央集權的傳統。法國是15世紀末到16世紀初才形成中央集權國家。17世紀中葉，法國的君主專制制度達到頂峰，路易十四登上王位，君主權利高度集中，凡爾賽宮就是在法國君主專制達到頂峰時的產物。與中國不同的是，凡爾賽宮除了是一座皇家園林外，還承擔了皇室宮殿的功能。

4月16日上午對病人的責任醫(yī)師、當班責任護士、值班醫(yī)師進行訪談。并查看病人住院病歷,包括病程記錄、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單等資料,以及護士排班、人工氣道意外事件應急處置流程、醫(yī)囑處理流程、醫(yī)生呼叫流程、人工氣道機械通氣拔管流程等,實地察看了搶救物品配置,以全面收集事件經過,利用事件序列表還原事實真相(表1、表2)。

小組成員使用頭腦風暴法,運用魚骨圖從人、機、法、環(huán)4個方面分析,找出病人氣管插管拔管后出現心搏呼吸驟停的可能原因。原因分析見圖1。

采取五問法對氣道護士等當事人進行提問,通過頭腦風暴法還原事件發(fā)生經過,通過決策樹對事件進行分析判定,發(fā)現該事件的發(fā)生并非有意為之,實則存在臨床護理工作流程存在相應缺陷,確定事件是由于系統原因造成,故可進行RCA分析。

標準化活動的條款或文件不僅針對當前存在的問題，而且針對潛在的問題，這也是信息時代下標準化的一個重大變化和顯著特點。例如，工業(yè)和信息化部與國家標準委2015年聯合制定發(fā)布《國家智能制造標準體系建設指南》，就是明確了未來“十三五”期間建設國家智能制造標準體系的建設思路、要求、內容和方法。

由于病人存在持續(xù)性炎癥、免疫抑制、分解代謝綜合征和腸梗阻,導致機體營養(yǎng)能量和蛋白質等的嚴重攝入不足,只能依賴腸外營養(yǎng)支持治療。病人營養(yǎng)不足時機體只能分解蛋白質來提供能量,導致呼吸肌消耗,無法完成呼吸負荷,導致拔管失敗

。監(jiān)測病人營養(yǎng)代謝及靜息能量消耗,根據病人的體重計算出每天需要的熱卡,護理上根據每天腸外營養(yǎng)的量和病人的實際情況,計算出腸外營養(yǎng)補充的速度,以保證每天營養(yǎng)的攝入量。通過病人人體成分分析,由醫(yī)護協商下達運動處方醫(yī)囑指導病人每天進行功能鍛煉,包括握拳運動、屈臂運動、引體向上、橋式運動、屈膝運動、足泵運動、蹬踏運動、床上坐起、深呼吸、縮唇呼吸、咳嗽運動等,同時協助病人擠捏腓腸肌、肺部震顫,使病人肌肉骨骼鍛煉,有利于改善病人肌力、提高呼吸肌的能力,以確保病人能拔管后自主呼吸。

2.6.1 制定困難人工氣道病人個體化拔管流程

2.6.4 規(guī)范培訓相關人員,考核合格后上崗

新流程制定后,由病區(qū)護士長及科室小教員負責培訓全體氣道護士,培訓后進行考核,考核合格后上崗,確保人人掌握。不合格者給予1次補考機會,再不合格者取消氣道護士資格。對已合格者每周2次進行知識掌握程度督查,由護士長隨機抽查氣道護士流程相關理論知識,通過質控護士督查行為改善程度及困難氣道病人新流程執(zhí)行情況,對存在不正確的地方現場糾正,同時將新流程納入護士在職培訓內容中。

3 討論

確保病人安全是醫(yī)院管理、護理管理的核心內容,是質量改進的基礎,也是一切醫(yī)療活動的根本出發(fā)點和目標

。運用RCA分析事件目的是為了找出潛在問題及其根本原因,分析整個系統或者流程缺陷,而非追究人為的過錯與責任,當問題出現后及時找出原因,盡量減少或彌補錯誤造成的不良后果,同時盡快啟動相應流程,選擇合適的方法與工具,找出存在系統內部造成錯誤的根本原因,進而改善系統及流程,建立安全的醫(yī)療環(huán)境,以防止同類事件再次發(fā)生

。本案例的近端原因是病人拔除氣管插管后不能進行有效的肺通氣肺換氣,引起機體缺氧,導致心搏呼吸驟停。經過分析可見:病人上呼吸道梗阻、迷走神經興奮

、呼吸肌無力和緊張情緒,氣管插管拔管后上呼吸道阻塞常見原因為舌后墜、舌腫脹、喉痙攣、喉水腫以及咽喉部分泌物清除不徹底等

,氣管內徑較小、反復氣管插管、氣管插管留置時間延長導致喉頭及聲帶水腫

,拔管后口咽部分泌物、吸痰、缺氧、持續(xù)劇烈的咳嗽會導致低氧血癥、喉及支氣管痙攣,造成呼吸道梗塞

,病人營養(yǎng)不足時機體蛋白質提供能量,導致呼吸肌消耗等因素

,根本原因是針對困難人工氣道病人拔管流程上的問題。流程上延長困難人工氣道病人自主呼吸實驗時間,增加高流量吸氧步驟,以提高病人脫機后的耐受性,同時拔管前使用糖皮質激素進行霧化吸入20 min,防止喉頭水腫,使用可聲門下吸引的氣管導管,排除聲門下分泌物,增加營養(yǎng)代謝評估和人體成分分析,掌握病人靜息能量消耗、呼吸商及骨骼肌等指標。改進后的流程,彌補了因困難人工氣道病人氣管插管拔管過程中的不足,使流程得到更加優(yōu)化,確保病人安全治療過程安全,從而達到病人、醫(yī)院互利雙贏目的

。

隨著社會的不斷發(fā)展，為適應新時代社會的發(fā)展，要求學生全面提高素質能力，對學生增加了學業(yè)的壓力，每個學校都以成績制定門檻，只有取得好成績，學生才能走進理想的大學，在嚴肅的教育下，無形地增加了學生的學習壓力。與此同時，還有很多家長及教師，對自己的孩子以及學生有著更高的期盼，從而對青少年苛刻要求，使學生在心理上產生了極大的負擔，使其不能靈活面對問題，長此以往，抑制了青少年發(fā)揮自身的個性特點，產生了影響學生成長的心理問題，例如抑郁、過度緊張等。

4 小結

本研究運用RCA找出多次氣管插管拔管致心搏呼吸驟停的根本原因,并針對根本原因制訂相應改善計劃以防止類似事件發(fā)生。通過科學的質量管理方法和分析工具,有利于工作流程優(yōu)化、完善風險管理機制

,減少護理不良事件,提高護理服務質量。

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