敘事療法干預抑郁癥的研究進展

抑郁癥(major depressive disorder,MDD)是一種具有高致殘性的精神疾病,主要以情緒低落、興趣降低、意志活動減退為臨床表現,常伴有不同程度的認知功能損害。根據世界衛生組織報告,全世界估計有3.22億人口患有抑郁癥,占總人口的4.4%

。如今隨著我國經濟的快速發展,社會競爭日益激烈以及生活中各種壓力的增大,抑郁癥發病趨勢逐年增加。中國抑郁癥的患病率高達6.9%

,患病人數占世界總病例的21.3%

。抑郁癥造成病人嚴重的痛苦和殘疾,同時伴隨著巨大的社會經濟代價,包括抑郁癥病人治療費用的增加,社會就業率的降低等

。此外,嚴重而持久的精神疾病可能會減少壽命,有近15%的抑郁癥病人發生自殺行為

。在醫學技術日益發展的今天,臨床上可用于治療抑郁癥的藥物不斷涌現,但由于抑郁癥的病因復雜,單一使用藥物對于抑郁癥的長期治療效果欠佳。隨著人文醫學不斷受到大家的關注,敘事療法開始應用于抑郁癥病人的治療過程中。敘事療法通過引導病人講述故事、外化問題、結構和重寫故事的方法,提升病人的自我身份認同,幫助病人尋找自身的意義感和價值感,對于抑郁癥的治療具有重要意義。敘事治療作為一種新興起的心理治療實踐,比傳統心理治療方法耗時短,快速、高效的敘事治療較適應人們快節奏的生活

。敘事療法目前已被廣泛應用于多個領域，如：地震災區民眾的心理疏導

，犯罪青少年的心理矯正

，降低護士的職業倦怠感

等,都被證實有較好的效果。為更科學、合理和系統地在抑郁癥治療中推廣開展敘事療法,本研究從相關概念、應用方法、效果評價等方面對敘事療法進行綜述。

1 敘事療法的概念及治療思想

1.1 概念

敘事療法是后現代主義思潮的產物。它的基本特征是“多元化”和“去中心”、尊重個體差異性、發揮創造性。由Michael White和 David Epston于1980年創立,在20世紀中末期開始在心理學領域快速的發展。敘事療法主要指咨詢者通過傾聽他人的故事,運用適當的方法,幫助當事人找出遺漏片段,使問題外化,從而引導來訪者重構積極故事,以喚起當事人發生改變的內在力量的過程。敘事療法以咨詢者為中心,將問題與人分開,同時強調人的主觀能動性

。

1.2 治療思想

敘事療法對抑郁癥治療過程中的治療師與病人之間的關系,以及對于治療抑郁癥等方面的認識,主要基于后現代主義哲學觀的理念、思路和方法

。在對抑郁癥的理解上,敘事療法外化的哲學觀認為,“抑郁癥”以及個體和抑郁癥的關系是問題本身,因此，通過去病理化,提升病人的主動性和應對疾病的掌控感。此外,敘事療法以“問題從哪里來”的解構思維去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭,讓病人認識到困擾自己的問題及來龍去脈,不再受困于“病人”這個角色。

敘事療法治療抑郁癥的過程中,主要是通過提升一個人的自我身份認同,來重塑一個人的意義感和價值感。焦點在于幫助來訪者重構生命的故事,獲得積極的自我認同和對人生意義的體驗

。在治療關系上,敘事治療師在治療中不再以專家和權威自居,來訪者不是問題的承載者,治療師與來訪者的關系是平等的,二者通過協商合作,共同解構舊的故事、建構新的故事

。

1.3 敘事療法的應用方法

1.3.1 敘述故事

White(1995)認為故事或自我假說決定我們如何塑造生命經驗。來訪者并非通過生命故事存活,而是故事塑造、組成并擁抱著其個人生活。因此,咨詢師要與來訪者建立起良好的治療關系,讓來訪者在溫暖的環境中說出自己的故事。故事即雙方一直在追尋的某種聯系,咨詢師要幫助來訪者將自己的經歷鏈接起來,找到理解和解釋的方式,創造出屬于來訪者獨一無二的方式的故事。

那還是林白軒在宮里行走的時候，李隆基看了雨鸞的畫像，一定要林白軒攜雨鸞到宮里赴宴。那時候皇帝已經沉湎于酒色，想聽雨鸞彈琴是假，多半是想看她傾城傾國的容色。得虧其時東方宇軒客居長安，與林白軒夫婦交往頻密，連夜計議，覺得最妥當的，還是運用孫思邈老神仙的易容方。

心理學研究證實，自控力還真是天生的，它來自大腦前額葉皮質，由人大腦中的生物能量決定。不過，它也是一種“肌肉模型”，就像我們鍛煉肌肉力一樣，用進廢退。有人天生強一些，但后天不訓練也會退化，相應地，就算天生弱，后期只要訓練跟上，一樣能變強。

當來訪者敘述完自己的故事后,咨詢師通常會選取一個合適的時機讓來訪者為故事里困擾自己的問題起一個名稱。在外化對話中,咨詢師需要引導來訪者意識到問題就是問題本身,人不是問題,將問題與人本身分開,要使來訪者有一種信念,是問題纏上了我,而不是我有問題。

上式成立的條件是ny(ω)>nz(ω)>nx(ω)，或是ny(ω)

外化的方法包括：將問題進行“命名”,采用擬人化的方法,使來訪者能夠自我掌控問題;闡述影響,詢問來訪者所命名的問題帶來的影響和改變,請來訪者具體地進行表達和描述;評價影響,分析評價問題給來訪者帶來的影響和改變,評價改變帶來的積極和消極的影響;分析影響,讓來訪者分析問題帶來好的影響的原因是什么,不好的影響的原因是什么。咨詢師幫助來訪者將問題外化,增強來訪者的控制感,給予來訪者重新看待問題、重新描述自我、他人、關系的機會。

1.3.2 問題外化

當來訪者取得進步后,有必要采取一些措施鞏固來訪者的進步,治療師可為其舉行告別儀式,或尋求局外見證人

。告別儀式是讓來訪者與自己的過去告別,或者與困擾自己的某個問題告別,在咨詢過程中,可以運用多種儀式,如讓來訪者跟自己的過去寫一封告別信。尋找局外見證人是指尋找來訪者生命中的重要他人,見證人可以對來訪者給予客觀評價,見證來訪者的成長,使咨詢擴展到咨詢室以外的真實生活。另外,咨詢過程中如果有錄音、錄像,可以使來訪者回到家中仍可反復重溫自己的咨詢過程,并且重新思考咨詢過程未來得及充分思考的問題,如咨詢師的提問等,有利于新故事的鞏固。

一個人的行為是受到他背后所植入的文化和價值觀影響,探索一個人情緒和行為背后的社會文化脈絡的過程就叫作解構,也就是去探索情緒和行為的社會文化意義,探索那些價值觀是如何植入的過程

。解構的意義在于與來訪者一起探索當時問題的建構模式,讓來訪者說出關于問題的感受、想法的來歷,以及它們對自己的影響力、造成的結果是什么,同時幫助來訪者覺察曾被忽略卻非常有意義的事件或經歷。

在哺乳動物細胞中已經鑒定出3種溶酶體介導的細胞內降解過程，巨自噬、分子伴侶介導的自噬以及小自噬，三者分別通過不同的途徑將胞質與溶酶體融合。巨自噬(即通常所稱自噬，下文統稱為自噬)是作用范圍最廣以及研究的較多的一條通路。自噬首先是包裹部分胞質形成雙層膜結構，在成核后吞噬受損的細胞器與大分子物質形成自噬體，自噬體與溶酶體結合最終形成自噬溶酶體。溶酶體酶降解自噬體的內容物用于合成新的蛋白質、細胞器及能量。分子伴侶介導的自噬是自噬的一種選擇性形式，僅在哺乳動物細胞中被闡述過。小自噬是細胞質內容物通過直接與溶酶體結合而被降解，此種途徑尚未被細致闡明。

在以上3個步驟結束后,咨詢師與來訪者共同探索了問題是如何逐步建立起來,它對自己的影響;除了不利的影響之外,同時還是存在一些閃光事件,這些閃光事件就是重寫故事的重要來源。閃光事件也可稱之為支線故事、特殊意義事件,在發現這些事件,咨詢師與來訪者一起來豐富,讓它們更加生動、立體。它們串聯和整合后,能夠讓來訪者重新建構一個積極的自我,并將這些力量和積極的自我認同感順遷到當下的生活里

。

1.3.5 告別儀式與尋找見證人

1.3.4 重寫故事

橫店影視職業學院足球選項課課程設置總體情況是課程的目標體系設置不太明確，教學內容和方法沒能及時更新。從對高職院校足球選項課課程目標體系的認識來看，橫店影視職業學院足球選項課教學對高職院校學生的培養與全國高等學校體育課程指導綱要的精神差距比較大，這與高職院校重技能，輕興趣和能力以及體育活動。忽略足球帶給學生們的成長和健康，忽視學生的鍛煉習慣和興趣的培養有比較大的關系。這種情況不利于學生培養終身體育意識。

解構分成2部分：解構性問話和解構性傾聽

。解構性問話類似于抽絲剝繭式對話,集中于當下,咨詢師與來訪者一起進行探索,追溯過去的故事,引導來訪者尋找特殊意義的事件,憧憬未來,構建較為認同的自我。解構性傾聽為咨詢師保持一種好奇心,持接納包容的態度傾聽來訪者所訴述的故事,關注來訪者的感受以及語言,真誠對待來訪者。

產量及產量指標：測定選定棉株的蕾數、鈴數、開花數和果枝數；測定6. 67 m2 的株數、單株鈴數、單鈴重，計算出產量。

1.3.3 解構故事

2 敘事療法的臨床應用

2.1 緩解抑郁癥狀

抑郁癥病人存在不同程度的社會功能損害,常表現為人際交往能力下降,而人際關系的惡化又會引起病人抑郁情緒的加重,因此，抑郁病人人際交往能力的康復對于抑郁癥病人的治療具有重要意義。Vromans等

探究了敘事療法對于重度抑郁病人人際交往能力的康復作用,結果表明在8次敘事治療后,61%的病人進入了社會交往功能人群,超過50%的病人實現了人際交往能力的改善。

在國內,敘事療法主要是通過敘事護理的方式來實施。趙悠

將敘事護理應用于80例首次住院的病人中,對病人開展4～6次敘事護理干預,結果顯示敘事護理能夠有效改善負性情緒。在針對老年抑郁病人的研究中,對比常規心理護理聯用與不聯用敘事護理干預的臨床效果,發現常規心理護理聯用敘事護理3周后,病人漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分[(8.51±2.35)分]顯著低于對照組[(12.35±3.45)分,

<0.05)],表明在老年抑郁癥病人的康復中,敘事護理能夠起到一定的輔助治療的作用

。王雀良等

使用HAMD在干預前后評價敘事治療與鹽酸舍曲林聯用的臨床療效,經過16周(共10次)敘事心理治療后,研究組HAMD得分為(6.22±1.83)分,顯著低于單純藥物治療組[(10.53±4.82)分,

<0.05],且起效更快速(

=7.035,

<0.05)。龍緒星等

將敘事護理應用于80例在院治療的抑郁癥病人中,發現干預后敘事護理組病人焦慮自評量表(SAS)得分為(40.56±5.22)分,顯著低于常規護理組[(45.35±5.40)分,

<0.05]。表明敘事護理能夠改善抑郁癥病人的抑郁癥狀,幫助病人緩解焦慮情緒。

2.2 生活質量

生活質量也是敘事療法治療抑郁癥的重要評價指標,盡管不同的研究報道之間選用的生活質量測量工具不一樣,但是當前研究證實,敘事療法對于抑郁癥病人的生活質量、生活滿意度都有較為顯著的改善作用。龍緒星等

的研究結果表明,經過干預后敘事護理組病人的生活質量在軀體功能、生活能力、社會適應、心理狀態4個維度均優于常規護理組。王雀良等

采用生活滿意度指數A量表(Life Satisfaction Index A,LSIA)評定病人生活滿意度情況,結果指示研究組病人生活滿意度改善更好,可能與敘事心理治療以其獨特的視角看待抑郁癥有關。

2.3 其他

澳大利亞學者組織通過一致性培訓的心理治療師對47例重度抑郁發作的病人進行了8次,每次50 min的敘事心理治療,在干預前后使用貝克抑郁量表對進行了評估,在干預結束后近75%的病人表示自身的抑郁癥狀有了顯著的緩解

。此外,葡萄牙學者在常規藥物治療的基礎上,比較敘事療法與認知行為療法的臨床效果,經過為期30個月共20次治療后,兩組貝克抑郁量表得分相當,差異無統計學意義(

>0.05),提示在不適用認知行為療法的病人中,敘事療法是心理治療方式的重要補充

。

Seo等

在對抑郁癥病人的護理過程中運用情感敘事療法,進行了為期4周,每周2次,每次90 min的干預,結果表明,情感敘事療法能夠增加抑郁癥病人的希望情感,減少病人的抑郁情緒,敘事療法在對病人情緒的改變上有顯著優勢,能夠幫助抑郁癥病人重新喚起積極的情緒。

劉紹娟

將敘事療法用于干預抑郁癥病人的服藥依從性,干預后研究組總依從性為92.68%,對照組總依從性為75.61%,提示敘事療法可用于增加抑郁癥病人的服藥依從性中。

3 局限性與展望

3.1 缺乏對應效果評價工具

從目前的文獻結果來看,敘事療法應用于抑郁癥病人中可以幫助病人改善抑郁癥狀,緩解焦慮情緒，提升生活質量,在改善人際交往能力及服藥依從性方面,也有不錯的效果。Lopes等

將敘事療法與傳統的認知行為療法進行隨機對照試驗,結果表明兩種療法在干預效果相當。這提示,對于認知行為療法效果欠佳的病人或許可以采用敘事療法輔助治療病人。同時與傳統的認知行為療法不同,敘事療法更加關注病人對于問題看待角度的轉變,幫助病人從內心發生積極的改變,這可能幫助抑郁癥病人從更加積極的角度看待生活,對于抑郁癥的康復具有長期意義。但目前對于敘事療法在抑郁癥病人中的實證研究仍然較少,這需要進一步對于敘事療法應用的臨床研究,提供更多高質量的循證依據。且從文獻資料看,敘事療法的干預應用效果并無特定的評價指標或評價工具,其應用效果的優劣多由治療師根據咨詢者的臨床癥狀、量表測評、咨詢者個人反饋、對照比較分析等確定

。在敘事療法未來發展中在療效評價上也亟須開發出完整的評價指標體系,以便于敘事療法的廣泛推廣應用。

3.2 亟須本土化的操作手冊

國內敘事療法在抑郁癥病人中的研究主要通過敘事護理,雖然敘事療法已經有了較為一致操作流程,但較少提及干預者資質的問題。在干預時間上,暫未對干預時間做出統一說明,這可能影響研究結論推廣的嚴謹性。在國外敘事療法主要由心理咨詢師應用于病人中,這在國內可能受到經濟等條件的限制不利于推廣使用,因此，在未來應用中需要開發適宜于中國本土化的操作手冊,以利于敘事療法更為規范有效地推行。

3.3 關注敘事療法的長期效果

在針對敘事療法的長期療效評價上,國外學者Lopes等

在干預結束后對參與研究的病人進行了為期21～31個月的隨訪,結果顯示在長期療效上敘事療法雖然能夠幫助病人改善抑郁癥狀,但效果較認知行為療法差,且在3個月后對于人際關系不再有改善作用。且對于抑郁癥病人而言新敘事的產生并不代表舊敘事的消失,目前也難以確定敘事療法方法是否觸及了問題的根源,在新舊敘事同時存在的情況下,這種新的動力或者文化支持能支撐多久,舊敘事是否會重新替代新敘事而導致原先心理問題復發,依然是未知數

。而目前國內外研究對于敘事療法的長期效果仍然缺乏實證依據,還有較大的研究空間。

農業植保工作是一項相對系統的工作，呈現范圍廣、內容多等特點。例如，在病蟲害防治過程中，無人機借助航拍的方式，將病蟲害相關信息反饋至農業部門，據此制訂科學、可行的植保方案。此外，各地區還可按照植保方案，融合本地區具體情況執行有效的植保防護作業，輔之督查防治作業，定期做好各區域走訪調查，便于把控農業植保現狀、進展、效果。

4 小結

敘事療法的發展是近年來心理治療領域的重大進展,敘事療法通過敘述故事、問題外化、解構故事、重寫故事、告別儀式與尋找見證人5個步驟,提升病人的自我身份認同,幫助病人尋找自身的意義感和價值感。目前的研究表明敘事療法可緩解抑郁癥病人的抑郁癥狀,緩解病人焦慮情緒,提高病人的生活質量,對改善病人的人際交往,幫助病人多接觸到積極的情緒,增加病人服藥依從性具有重要意義。但目前敘事療法在國內的應用還需要開發出本土化的操作手冊,同時在療效評價方面仍缺乏統一的療效評價工具,其長期效果也暫時不明確,需要更多更高質量的研究提供循證依據。

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