預防性腸造口病人出院準備度現狀及影響因素分析

預防性腸造口(Prophylactic enterostomy)又稱保護性腸造口,利用手術方式將腸管提至腹壁表層,作為排泄物臨時出口的一種手術方式

。據調查,我國預防性腸造口病人至少3～6個月才能回納,當病人機體狀況較差時,回納時間將延長甚至不能回納

,病人在出院至造口回納的這期間,專業的醫療服務突然中斷,可能出現造口出血、造口旁疝、造口周圍皮膚刺激性皮炎等一系列并發癥

。因此,對于擬出院的病人,醫務人員不能簡單地評估其生理的穩定和功能的恢復,而要綜合評估病人的整體水平。出院準備度是病人生理、心理及社會等方面的綜合評估,不僅包括了病人的個人狀態,還包括了適應能力和出院后可獲得的支持

。研究顯示,出院準備度好的病人住院滿意度、治療參與度高,遵醫行為、自我效能感較好,且其對出院后并發癥發生率、再入院率、病死率等有較好的預測作用

。本研究為客觀了解預防性腸造口病人出院準備度現狀,分析其影響因素,選取了115例病人進行調查,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,在獲得倫理委員會的審批同意后,選取2017年12月—2019年4月在湖州市中心醫院行預防性腸造口術的115例病人進行調查。納入標準:①符合結直腸癌診斷標準

并首次行預防性腸造口手術;②年齡≥18歲;③愿意參加本研究。排除標準:①手術不成功或術后出現嚴重并發癥;②合并有其他威脅生命的疾病;③有精神異常史者;④文盲。

3.將0.5片氟哌酸（含量0.125 g）與3～5 ml蜂膠酊混合后給仔豬灌服，一般連服2～3劑即可。蜂膠酊可用蜂膠溶解在95%的酒精中制成，濃度以20%為宜。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般資料問卷:包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、居住地、居住狀態、醫療付費方式、家庭人均月收入、與醫護人員交流程度、疼痛評分、造口類型、住院天數,其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)。②出院準備度量表:采用Lin等

編制的出院準備度量表,該量表是經大樣本探索性因子分析和大樣本驗證性因子分析之后形成的13個條目的量表,由病人自評,包括個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3個維度。其中1個為不計分條目,1個反向計分條目,11個正向計分條目。量表采用0～10數字評分法,總分為120分,得分越高，出院準備度越好。該量表Cronbach′s α系數為0.89。③早期自我護理能力量表:采用張俊娥等

編制的早期造口自我護理量表,該量表包括10個條目,共50分,采用Likert 5級評分法,分值代表了病人造口自我護理的熟練程度,從低到高(1～5)分別為非常不熟練、不熟練、一般、熟練和非常熟練。該量表Cronbach′s α系數為0.83。

3.2.1 與醫務人員的溝通

2017年12月—2019年4月,研究者對行預防性造口術的病人簽署知情同意書后,出院前4 h發放問卷,詳細說明填表的要求,對研究對象提出的疑問采取非引導性用語解答。共發放問卷115份,剔除3份有缺失項問卷,有效問卷112份,有效回收率為97.39%。

1.2.3 統計學方法

Staveski等

研究中表示,病人與醫務人員的溝通可降低對疾病的不適應感。本研究顯示,與醫護人員的交流程度是預防性腸造口病人出院準備度的強預測因子,兩者呈正相關。因此,在病人身體狀況允許的情況下,護理人員應加強與病人的溝通,了解病人的護理需求,與病人一起制定出院計劃,并在造口專科護理、用藥、復診、日常治療與活動、飲食、皮膚監測與管理方面,開展有效的出院指導服務,以提升病人的出院準備度。

2 結果

2.1 問卷調查

本研究共發放115份問卷,回收115份,其中有效問卷112份，有效回收率為97.39%。

2.3.3 病人出院準備度的多因素分析

2.2 預防性腸造口病人出院準備度現狀

本研究112例病人中僅7例沒有做好出院準備，93.7%的病人做好了出院的準備。病人的出院準備度總分為(80.78±13.86)分,條目得分為(6.73±1.15)分。各維度標準化得分從高到低依次為預期性支持[(7.18±1.73)分]、個人狀態[(6.80±1.19)分]、適應性能力[(6.33±1.34)分]。除第1條目為是非題不計分外,其他條目得分見表1。

2.3 病人出院準備度的影響因素分析

2.3.2 病人出院準備度與早期自我護理能力的相關性分析

3.2.2 居住狀態

以病人出院準備度總分為因變量,以一般資料為自變量,進行單因素方差分析,結果顯示,不同年齡、文化程度、居住地、居住狀態、與醫護人員的交流程度、疼痛評分、造口類型及住院天數的病人出院準備度得分差異有統計學意義(

<0.05)。詳見表2。

青藏高原作為氣候變化敏感區，民和地處青藏高原東北部邊緣，熱量資源相應增加，農作物生長季延長，同時由于降水變化的季節性和地域性的差異，干旱、冰雹、洪水等氣象災害呈現出增多，霜凍、低溫冷害等呈現減少的趨勢，喜涼作物種植上線的海拔高度增加，主要糧食作物適宜種植的區域面積擴大，農業生產的結構和布局在逐步發生變化。

2.3.1 病人出院準備度的單因素分析

采用Pearson相關性分析法分析病人出院準備度與早期自我護理能力的相關性。結果顯示,預防性造口出院準備度與早期自我護理能力呈正相關(

=0.84,

<0.001)。

而現實中的很多人卻跟他周圍的同學一般，對自己喜歡什么全然不知，從來不去積極改變。當看到別人與自己不同的行為時，又感到不可理喻。

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本研究自變量容差為0.6～0.9，方差膨脹因子(VIF) 為1～2,自變量不具有多重共線的問題。將病人出院準備度的總分作為因變量,將單因素分析結果中有統計學差異的變量作為自變量,早期自我護理能力以原值輸入,進行多元逐步回歸分析,結果顯示，與醫護人員交流程度、居住狀態、疼痛評分、早期自我護理能力和住院天數是病人出院準備度的重要影響因素。詳見表3。

3 討論

3.1 腸造口病人出院準備度現狀分析

本研究顯示,112例病人中僅7例沒有做好出院準備,93.7%的病人做好了出院的準備。病人出院準備度總均分為(80.78±13.86)分,在國內處于中等水平,但低于國外Bobay等

的研究結果。這可能與兩國的文化背景、醫療環境不同有關。同時,在出院準備度各維度與各條目的得分中,條目6“您知道多少關于出院回家后需要自我照顧的注意事項”與條目9“在家中您能夠進行醫療照護的程度” 得分最低,說明病人對疾病知識的掌握程度還不夠充分,所具備的知識不能應對出院后的護理需求,因此在臨床工作中,醫護人員仍需完善對病人的健康宣教,豐富教學渠道,以保證病人出院后的安全。同時,這也可能與病人的整體文化程度偏低,獲取與理解知識的能力有關。而在預期性支持維度上,病人的得分最高,這一定程度上體現了我國傳統的家庭照護模式,但在預期性支持中,條目13“出院回家后,在醫療照顧需求方面您可以獲得多少幫助”得分較低,說明結直腸癌預防性造口病人出院后,可能存在較多不能被滿足的醫療需求,這可能與本次調查對象大部分來自農村,而我國造口專科護理發展不均衡,許多基層醫院未開設造口專科門診有關。

3.2 腸造口病人出院準備度影響因素分析

1.2.2 資料收集方法

余額寶就其產品來說，是一只貨幣市場基金，貨幣市場基金是所有證券投資基金中風險最低、收益最穩定的投資品種，具有高流動性和安性好等特點。其主要投資對象為現金、銀行定期存單、銀行大額存單、債券、債券回購、中央銀行票據等。雖然貨幣基金的風險很小，但是并非沒有風險。與銀行賬戶存款不同，貨幣基金沒有任何存款保險為其提供擔保，一旦投資出錯、市場利率發生急劇變動或者基金出現巨額贖回，貨幣基金都可能會跌破面值。這雖然是小概率事件，但并非絕對不可能。

（1）在員工對“薪酬制度”的滿意度評價中，本文依據文獻，設計出如下二級評價指標：企業薪酬規定（U211）、員工薪酬增長機制（U212）、及個人薪酬水平策略（U213）。

由于C1、C2和C3相互獨立，故Wi j= 0(i≠j)。Wi j組成的超矩陣經專業軟件Super Decision計算，得到加權超矩陣(見表7)。表中每一行表示二級風險因素相對于一級風險因素的權重，則對于目標層的權重為：

本研究顯示,獨居狀態的病人出院準備度低,這可能與我國傳統家庭照顧模式有關。病人出院后,主要照顧者一般為有血緣關系的親屬,而獨居的病人,出院后較少獲得疾病上的照護和心理上的撫慰

,影響其在預期性支持維度上的評分。因此在臨床工作中,需對獨居病人實施必要的過渡期護理和延續性護理,并指導他們充分利用現代醫療資源信息平臺和社區資源,使其得到較好的社會支持。

3.2.3 疼痛

多元回歸分析顯示,疼痛評分與病人的出院準備度呈負相關,即病人疼痛程度越高,出院準備度越差。在本研究調查中,有11.6%的病人存在中度的疼痛,主要來源于糞水性皮炎導致的周圍皮膚破潰。這可能與大部分病人為回腸造口,其糞便中大量刺激性的消化酶暴露于皮膚上有關。因此,降低糞水性皮炎的發生率是提高病人出院準備度的重要措施。李銀玲等

學者指出,根據病人身體形態、生活習慣開展術前造口定位,使用適當的造口護理產品,可有效減少糞水性皮炎的發生。同時,在病人術前、術中、術后開展超前鎮痛、病人自控鎮痛、聯合鎮痛等

方式,可有效減輕病人的疼痛程度,提高出院準備度。

想要將一張風光照處理得漂亮，除了需要處理對比度、飽和度與色彩平衡之外，往往還需要壓暗天空，或者添加適當的暗角以便吸引觀眾的目光。

3.2.4 早期自我護理能力

本研究中,病人的出院準備度與早期自我護理能力呈正相關(

=0.84,

<0.001),當病人自我護理能力較好時,能積極應對疾病,主動尋找有效的家庭支持與社會支持

。但本次早期自我護理能力的調查中,病人在測量造口大小并剪裁新造口袋方面得分僅為(2.38±0.95)分,遠低于國內其他研究的水平

。因此,在病人身體狀態允許的情況下,造口專科小組以及責任護士應豐富健康宣教渠道,多提供訓練機會,指導病人剪裁造口袋而不是替代病人剪裁或者讓家屬剪裁,以提高病人的自我護理能力。

3.2.5 住院天數

病人的住院天數對出院準備度有一定的影響,住院時間越長,出院準備度越高,這與Balvardi等

的研究結果相反,這可能與疾病類型差異有關。在我院行預防性腸造口手術的病人,責任護士均會對其進行一對一指導,因此,病人的住院時間越長,對疾病知識特別是預防性造口的護理知識掌握程度越好,出院準備度越高。

4 小結與展望

本研究結果提示,病人的出院準備度處于中等水平。醫護人員在病人出院計劃中,可針對與醫護人員溝通少、獨居、疼痛程度較高、自我護理能力較差且住院天數較短的病人,開展個性化護理措施,以提高病人的出院準備度。同時,作者以后將進一步拓展腸造口方向的研究,根據病人出院準備度的影響因素建立風險預測模型,以進一步指導臨床工作。

[1] VAXMAN F,IONESCU C,VOLKMAR P,

.The unopened colostomy:a procedure to protect colonic anastomosis[J].International Journal of Colorectal Disease,1993,8(1):48-50.

[2] 李樂平,靖昌慶.“普通外科著名專家學術沙龍(29)”紀要[J].中國實用外科雜志,2019(1):96-99.

[3] CHEN Y,JIANG J Y,WU Y H,

.Does hospital-based transitional care reduce the postoperative complication in patients with enterostomy? A meta-analysis[J].Journal of Cancer Research and Therapeutics,201612(Supplement):76-78.

[4] BRAUMANN C,MüLLER V,KNIES M,

.Complications after ostomy surgery:emergencies and obese patients are at risk--data from the Berlin ostomy study(BOSS)[J].World Journal of Surgery,2019,43(3):751-757.

[5] AMBE P C,KURZ N R,NITSCHKE C,

.Intestinal ostomy[J].Deutsches Arzteblatt International,2018,115(11):182-187.

[6] FENWICK A M.An interdisciplinary tool for assessing patients′ readiness for discharge in the rehabilitation setting[J].Journal of Advanced Nursing,1979,4(1):9-21.

[7] MABIRE C,COFFEY A,WEISS M.Readiness for Hospital Discharge Scale for older people:psychometric testing and short form development with a three country sample[J].Journal of Advanced Nursing,2015,71(11):2686-2696.

[8] SCHMOCKER R K,HOLDEN S E,VANG X,

.Association of patient-reported readiness for discharge and hospital consumer assessment of health care providers and systems patient satisfaction scores:a retrospective analysis[J].Journal of the American College of Surgeons,2015,221(6):1073-1082.e1-3.

[10] 顧晉.《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》中外科醫生應關注的內容解讀[J].中國實用外科雜志,2018,38(10):1156-1158.

[11] LIN Y H,KAO C C,HUANG A,

.Psychometric testing of the Chinese version of the Readiness for Hospital Discharge Scale[J].The Journal of Nursing,2014,61(4):56-65.

[12] 張俊娥,呂琳,黃漫容,等.綜合延續護理對出院早期直腸癌結腸造口患者的效果研究[J].中國護理管理,2017,17(4):453-457.

[13] BOBAY K L,WEISS M E，OSWALD D,

.Validation of the Registered Nurse Assessment of Readiness for Hospital Discharge Scale[J].Nursing Research,2018,67(4):305-313.

[14] STAVESKI S L,PARVEEN V P,MADATHIL S B,

.Nurse and parent perceptions associated with the parent education discharge instruction programme in southern India[J].Cardiology in the Young,2016,26(6):1168-1175.

[15] MEO N，LIAO J M，REDDY A.Hospitalized after medical readiness for discharge:a multidisciplinary quality improvement initiative to identify discharge barriers in general medicine patients[J].American Journal of Medical Quality,2020,35(1):23-28.

[16] 李銀玲,杜曉妍,萬敏敏,等.回腸造口圍術期護理進展[J].中西醫結合護理(中英文),2020,6(1):190-194.

[17] 周茹珍,徐洪蓮,陳曉麗,等.腸造口術前定位管理模式的探討[J].中國實用護理雜志,2018,34(10):786-789.

[18] THIELE R H,RAGHUNATHAN K,BRUDNEY C S,

.Correction to:American Society for Enhanced Recovery(ASER) and Perioperative Quality Initiative(POQI) joint consensus statement on perioperative fluid management within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery[J].Perioperative Medicine(London,England),2018,7:5.

[20] BALVARDI S,PECORELLI N,CASTELINO T,

.Measuring in-hospital recovery after colorectal surgery within a well-established enhanced recovery pathway:a comparison between hospital length of stay and time to readiness for discharge[J].Diseases of the Colon and Rectum,2018,61(7):854-860.