獲得性免疫缺陷綜合征合并神經梅毒的MRI影像表現

任美吉，李 莉，趙 晶，李宏軍

首都醫科大學附屬北京佑安醫院放射科（北京 100069）

神經梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）侵犯中樞神經系統導致的疾病。NS可在梅毒初染后的幾周至數年內的任何階段發病，表現為無癥狀感染或神經系統功能障礙，臨床癥狀缺乏特異性，易造成已治愈的假象[1-2]。研究表明人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染和TP感染可能存在相互促進和協同的關系，HIV感染不僅改變NS的臨床表現，還可能加速其發展[3]，導致獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）合并NS患者容易延誤診斷和治療。本文對首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的32例AIDS合并NS患者的臨床、病理及影像學資料進行回顧性分析，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月至2020年12月首都醫科大學附屬北京佑安醫院經臨床確診的AIDS合并NS患者。本研究經首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準（編號：京佑科倫字〔2020〕071號）并獲患者知情同意。

納入標準：①符合《中國艾滋病診療指南（2021年版）》HIV診斷標準[4]；②符合美國疾病預防控制中心修正的NS實驗室診斷標準[5]，包括1項梅毒血清學試驗陽性和腦脊液性病研究實驗室試驗（venereal disease research laboratory test，VDRL）陽性；若腦脊液VDRL試驗陰性，但有不明原因的腦脊液蛋白升高（＞0.45 g/L）和（或）白細胞升高（＞5 /mm3），以及原因未明的NS臨床癥狀和體征。

排除標準：合并其他中樞神經系統感染，如合并隱球菌性腦膜腦炎、顱內結核等。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均進行MRI檢查，采用Siemens Magnetom Trio Tim MRI 3.0T掃描儀，32通道頭部線圈。主要序列包括：橫斷面T1WI、T2WI及DWI（b=1 000），橫斷面 T2FLAIR序列。掃描參數為：TR 1 900 ms，TE 2.52 ms，TI 900 ms，反轉角8°，視野 250 mm×250 mm，矩陣256×256，層厚1 mm。其中30例行增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，行橫斷面、冠狀面和矢狀面T1WI增強掃描。

所有患者的MRI影像資料均由兩位經驗豐富的高年資醫師進行分析討論并得出一致結果，包括發病部位和形態、各序列信號表現和增強掃描強化表現等。MRI影像學分析標準如下：①腦梗死，明確梗死部位、數目及病變范圍，范圍分為局限性病變和彌漫性病變；②腦炎，明確病變發生的部位、數目和范圍；③腦萎縮，結合患者年齡，確定有無腦萎縮改變，并明確萎縮部位；④腦血管分析，明確是否存在狹窄血管，以及狹窄血管數目和嚴重程度。根據TP侵犯部位及臨床表現不同，將NS分為無癥狀型、腦膜型、腦膜血管型、腦實質型和樹膠腫型五個類型。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行錄入與分析，計量資料以均數與標準差表示，計數治療以例數與百分比表示，對納入患者的主要臨床癥狀、病灶分布位置、MRI結果等進行描述性分析。

2 結果

2.1 一般情況

根據納排標準，最終納入32例AIDS合并NS患者，均為男性，年齡范圍為23～82歲，平均年齡34.8歲，均為性傳播感染。32例患者中，6例梅毒感染在先、5例HIV感染在先，其余病例感染的順序無法確定。32例患者的臨床表現見表1。對所有患者行梅毒螺旋體特異性抗體檢測（TPHA）和快速血漿反應素試驗（RPR），結果均為陽性。腦脊液檢測結果顯示，TPHA陽性32例，VDRL和RPR陽性各31例；32例患者腦脊液白細胞數升高，以淋巴細胞為主，范圍為（8～236）×106/L；蛋白含量增高（0.56～1.85 g/L）；糖和氯均正常。所有患者經抗梅毒治療后均有好轉。

表1 32例AIDS合并NS患者的臨床表現Table 1. Clinical characteristics of the 32 AIDS patients with neurosyphilis

2.2 MRI檢查結果

32例患者共發現29處病灶，分布情況為顳葉7例（24.14%）、基底節6例（20.69%）、額葉6例（20.69%）、頂葉3例（10.34%）、枕葉3例（10.34%）、半卵圓中心2例（6.90%）、腦萎縮2例（6.90%）。臨床分型包括無癥狀型9例（28.12%）、腦膜型2例（6.25%）、腦膜血管型5例（15.62%）、腦實質型15例（46.88%）和樹膠腫型1例（3.13%）。

腦膜型主要表現為腦膜增厚，增強掃描呈腦回樣或局限性線樣強化。腦膜血管型和腦實質型均可見腦梗死，表現為腦內單發或多發的局灶性或彌漫性腦梗死灶，T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍高或高信號，DWI呈高信號（圖1）。5例腦膜血管型病例均未見明確的腦血管受累表現。腦實質型還可見腦炎和腦萎縮改變，腦炎表現為大片狀腦組織腫脹，呈稍短、等或長T1、長或稍長T2信號，DWI呈等或高信號，增強掃描病灶輕度強化或明顯強化；腦萎縮主要表現為腦溝、腦裂增寬、加深，腦室對稱性或不對稱性擴張（圖2）。樹膠腫型病灶位于右側顳葉，呈結節狀長T1、長T2信號，FLAIR呈高信號，增強掃描病灶不均勻強化（圖3）。

圖1 腦膜血管型AIDS合并NS患者MRI影像表現Figure 1. MRI findings in meningovascular type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

圖2 腦實質型AIDS合并NS患者MRI影像表現Figure 2. MRI findings in parenchymal type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

圖3 樹膠腫型AIDS合并NS患者MRI影像表現Figure 3. MRI findings in gumma type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

3 討論

研究表明，HIV感染和TP感染存在一定相互促進和協同的關系[6]。TP因HIV感染者的腦膜病變和免疫功能受抑制更易穿過血-腦脊液屏障。有研究發現在合并HIV感染的梅毒患者中NS的發生率為23.5%，顯著高于未合并HIV感染的梅毒患者[7-8]。NS合并HIV感染的臨床表現包括頭痛頭暈、共濟失調、痙攣性截癱、反應遲鈍、聽力喪失等，也可無任何明顯癥狀，與未合并HIV感染的NS表現基本相似。

NS影像表現包括腦萎縮、白質病變、肉芽腫、梗死及動脈炎等，病變呈多樣性，但缺乏特異性。NS病理分型往往并非獨立存在，同一患者有時可同時出現多種類型。本研究32例患者中9例無癥狀，血清學檢測均呈陽性，但無任何神經系統癥狀與體征，MRI檢查未見明顯異常。2例腦膜型，其病理改變主要為腦膜炎，且上頸段脊髓和顱神經常被累及。寇程等研究發現顱神經受累以單組受累多見[9]，但也有研究報道多組顱神經同時受累的NS病例，提示NS也可引起多組顱神經受累[10-11]。腦膜型MRI影像表現為顳葉、腦膜增厚并強化。5例為腦膜血管型，該型的病理改變主要為TP造成血管損傷，最終導致腦缺血、腦梗死、腦膜炎。劉仁偉等報道，T2-FLAIR能夠清晰顯示腦膜血管型患者蛛網膜下腔內、軟腦膜表面有含蛋白質的高信號小結節影，因此認為T2-FLAIR能有效提高MRI影像對腦膜血管型患者腦膜炎癥的敏感性[12]。梅毒血管炎好發部位多在大腦中動脈、前動脈、小腦后下動脈以及脊髓前動脈供血區[13]。本研究中腦膜血管型MRI影像表現為基底節片狀稍長T1、長T2信號，注射Gd-DTPA后未見強化, 伴有腦萎縮。15例為腦實質型，該型病理改變包括腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎等[14]。MRI影像顯示病灶可位于顳葉、額葉、島葉和胼胝體壓部等，呈長T1、長T2信號。有研究表明腦實質型引起的額顳葉萎縮預示著預后不良，認為MRI影像對判斷NS的預后有一定價值[15]。1例為樹膠腫型，因該型可出現在病毒感染后的任何時候，被認為是NS的特異性改變，其病理改變主要為在閉塞性動脈周圍炎的基礎上形成的肉芽腫病變，伴有明顯的微血管改變，如內膜增厚和血管周圍炎癥，與其他類型肉芽腫性病變有較明顯的區別[16-17]。MRI影像表現為長T1長T2信號，增強掃描病灶呈結節狀或環形強化。

HIV合并梅毒感染的患者需與HIV腦炎、結核性腦膜炎、單純皰疹病毒性腦炎等疾病進行鑒別。HIV腦炎是AIDS最常見的神經系統并發癥，臨床表現與NS相似，影像表現亦無特異性[18]，因此臨床及影像表現多難以鑒別。結核性腦膜炎多于疾病早期發生在顱底，腦膜強化主要聚集于鞍上池。腦膜型NS腦室擴張，增強掃描可見腦膜線狀強化。單純皰疹病毒性腦炎起病急，常由一側受累進展為雙側受累，發病起始部位多位于顳葉內側并逐漸向額葉和邊緣系統擴展。皮質和皮質下可出現廣泛的水腫和出血點，增強掃描呈線樣或腦回樣強化。NS的發病過程較單純皰疹病毒性腦炎慢，常表現為顳葉輕度萎縮伴顳角，腦實質型NS在T2WI上顳葉內側出現異常高信號，是其特征性表現之一[19-21]。結合實驗室檢查和影像表現有助于二者鑒別。

綜上，AIDS合并NS的臨床及影像表現復雜多樣，MRI檢查不僅有助于本病的早期發現和診斷，還有助于臨床分型，但仍需同時結合臨床特征、實驗室檢查等綜合分析，且需注意與相關疾病進行鑒別以達到早期診斷的目的。