超聲參數ONSD對顱腦損傷患者顱內壓增高的診斷價值

喬志飛，劉春艷，李樹鐵，王磊，翟麗萍，李媛莉，李福龍，賈麗群，高乃坤

河北北方學院附屬第一醫院 重癥醫學科，河北 張家口 075000

引言

顱腦損傷時顱內血塊及腦挫裂傷伴有的腦水腫是引起顱內壓（Intracranial Pressure，ICP）增高的最常見病因，此外還與腦梗死、急性腦腫脹、靜脈竇血栓形成、顱骨廣泛凹陷性骨折、蛛網膜下腔出血伴腦血管痙攣等原因相關[1]。超聲測量視神經鞘直徑（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）可間接反映ICP水平，且此測量方法具有簡便、無創的特點，還可床旁進行檢測。張丹等[2]的研究顯示，對老年顱腦損傷患者行超聲測量ONSD可以提供腦水腫和顱高壓的有用信息，進而為老年顱腦損傷患者的臨床評價提供重要依據，此測量方法還可減小對腦的影響。臨床上監測ICP的“金標準”為腦室內壓力監測，但其具有局限性、風險性，對早期ICP升高患者的診斷價值不高，且臨床表現有個體差異，表現不典型，僅具有一定提示意義，誤判率較高[3]。本研究主要探討超聲參數ONSD對顱腦損傷患者ICP增高的診斷價值，以期為臨床相關疾病診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2020年4月我院收治的109例顱腦損傷患者作為研究對象，按照其ONSD值將其分為ICP正常組42例、ICP可疑升高組36例、ICP升高組31例。ICP正常組男19例、女23例，年齡62～81歲，平均年齡（67.93±12.42）歲；ICP可疑升高組男17例、女19例，年齡64～79歲，平均年齡（67.93±10.52）歲；ICP升高組男15 例、女16 例，年齡63～84歲，平均年齡（69.83±13.46）歲。上述研究對象基礎資料對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，所有研究對象及家屬均知情同意本次研究，且本研究經我院倫理委員會批準（W20170026號）。

納入標準：① 入院診斷為顱腦損傷；② 年齡≥60歲。

排除標準：① CT或MRI掃描有顱內病變者；② 既往有顱腦手術史者；③ 有嚴重眼外傷、視神經炎、視神經腫瘤等眼科病變以及佩戴義眼者；④ 眼球轉動導致的超聲測量偽影較大者。

1.2 方法

1.2.1 ICP監測

對所有患者進行全麻，經側腦室前角放置ICP監測探頭。腦室內測壓是監測ICP的金標準，術后應用數字式ICP監測儀器（美國強生）和MICROSRTMICP傳導器持續監測腦室內測壓，對患者行ONSD、眼球橫徑（Eyeball Transverse Diameter，ETD）測量的同時，記錄其ICP值、格拉斯哥昏迷（以下簡稱GCS）評分、同期血壓以及顱內溫度，根據患者病情變化給予脫水、機械通氣以及鎮靜治療等。

1.2.2 影像學檢查

選用Sonosite彩色超聲，探頭采用7.5 MHz，機械指數＜0.2。將患者帶至床邊并取仰臥位、閉合眼瞼、固定眼球，于閉合上瞼顳區厚涂耦合劑，減少對眼球施加的壓力，行矢狀面、橫斷面掃查，于玻璃體超聲下獲得圖像，且圖像需顯示視乳頭、視神經的走行并清晰顯示視神經周圍高回聲區，獲得適當圖像后，將超聲束聚至球后區域，調整輸出強度和超聲增益直至獲得最佳的低回聲視神經復合體與球后脂肪之間的對比度，將視神經鞘邊界暴露于視野范圍內，在視乳頭后方3 mm處進行測量，分別測量雙眼ONSD且每個斷面測量2次，雙眼共獲得8個ONSD數值，取其平均值，以ONSD≥5.3 mm為閾值判斷患者ICP是否升高。

1.2.3 ETD檢測方法

水平面從上到下掃描ETD（視網膜到視網膜）以獲得眼球最大橫徑，兩只眼球均測量2次取其平均值，收集相關資料進行統計、觀察。超聲檢測后30 min將患者轉運至CT室并對其進行CT掃描和閱片，對患者進行ICP增高評分?；颊逫CP升高的表現為GCS評分≤12、生命體征改變；患者ICP可疑升高的表現為CT顯示血腫、出血等病理改變；患者ICP明顯升高的表現為ICP可疑升高，同時合并中線線結構移位≥3 mm及腦溝、腦池、腦室改變等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者ONSD值比較

如表1所示，ICP升高組、ICP可疑升高組ONSD值均高于ICP正常組，具有統計學差異（P＜0.05）；ICP升高組ONSD值高于ICP可疑升高組，具有統計學差異（P＜0.05）。三組患者ETD值對比，無統計學差異（P＞0.05）。正常組和ICP升高組的ONSD圖如圖1所示。

表1 三組患者ONSD值比較（±s，mm）

表1 三組患者ONSD值比較（±s，mm）

注：與ICP正常組相比，aP＜0.05；與ICP可疑升高組相比，bP＜0.05。

組別 例數/例 ONSD ETD ICP正常組 42 4.54±0.47 22.91±6.54 ICP可疑升高組 36 5.29±0.64a 22.93±5.67 ICP升高組 31 6.85±1.03ab 22.92±6.56 F值 - 19.290 0.009 P值 - 0.001 0.663

圖1 正常組（a）和ICP升高組（b）的ONSD圖

2.2 三組患者ONSD法判斷ICP升高的診斷價值比較

如表2所示，ONSD法診斷ICP升高的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值在3組間的差異均具有統計學意義（P＜0.05），說明其診斷價值較高。

表2 三組患者ONSD法判斷ICP升高的診斷價值比較[n (%)]

2.3 三組患者預后情況比較

如表3所示，ICP升高組、ICP可疑升高組預后情況均優于ICP正常組，具有統計學差異（P＜0.05）；ICP升高組預后情況優于ICP可疑升高組，具有統計學差異（P＜0.05）。

表3 三組患者預后情況比較

2.4 ONSD預測ICP的ROC曲線

如圖2所示，ONSD預測ICP的ROC曲線下面積為0.846（0.729～0.964），靈敏度為86.59%，特異度為82.34%，準確度為91.25%。

圖2 ONSD預測ICP的ROC曲線

3 討論

顱內損傷是常見的急危重癥之一，ICP增高則為常見的病理綜合征，即顱腦損傷、腦腫瘤、腦積水所共有的特征，腦血流量、腦灌注壓會因顱內高壓的變化產生不可逆腦缺血缺氧及腦疝等不良影響，是患者出現不良預后的常見原因，風險高達50%左右[4-5]。ICP監測分為有創性、無創性，但有創性ICP監測存在感染、出血、阻塞等并發癥，且價格昂貴，患者經濟負擔重，且此項技術在國內醫院普及不夠；而無創性經顱超聲ICP監測具有靈敏、準確、易行的特點，若能及時診斷患者ICP增高，可幫助患者得到及時治療并改善其預后情況[6-8]。超聲測量ONSD可間接反映IPC水平，具有操作簡單、無創傷的特點，可在床旁進行檢測，能客觀、準確地對ICP進行檢測并為臨床診治提供重要依據，在院前急救中也被廣泛運用[9-10]。樂元潔等[11]的研究發現，床旁超聲ONSD檢測具有無創性且易被老年患者接受，還可減少繼發出血、感染等并發癥的發生，以及減少操作者主觀因素影響等的特點，與CT重建技術相比，操作更為簡單，與本文研究結果一致。苗雨露[12]的研究顯示超聲測量ONSD檢測ICP升高在臨床中的應用較為廣泛，可有效反映腦血流的動態變化情況，間接觀察腦血流自身調節機制，可及時診斷老年顱腦損傷患者ICP增高，降低死亡率。此外，超聲測量ONSD的測量準確性會因操作者不同以及檢測時間長短不同而產生差異，且不同的超聲檢測儀也會影響ONSD值[13-14]。若患者存在視神經炎、視神經腫瘤、嚴重眼外傷等眼部疾病更會對ONSD的檢測造成極大的干擾，降低ONSD值的準確性，限制了此方法的臨床應用[15]。陳常興等[16]的研究顯示對ICP升高患者采用超聲測量ONSD的方法具有快速、安全、準確等優點，與本研究結果一致。

視神經本質是中樞神經系統的組成部分之一，也是大腦的延伸；視神經鞘由視神經外面的軟、硬膜以及蛛網膜三層腦膜組成，視神經周圍的蛛網膜下腔與大腦、脊髓蛛網膜下腔相連[17]。ICP升高會將此信號傳遞至視神經鞘內的腦脊液，視神經鞘因此膨脹，導致ONSD增寬，由此可見，ONSD與ICP存在間接關聯，且兩者具有明顯相關性[18]。視神經作為視神經鞘的一部分，其周圍壓力增高會導致視乳頭水腫，但此癥狀具有潛伏期，需幾小時才能出現，若對患者進行眼底鏡檢查觀察到視乳頭水腫、瞳孔變化時，患者病情已處于晚期，此時已錯過最佳治療時機；若對患者進行經眶超聲測量ONSD可更早顯示ICP增高，且可在患者癥狀出現前對其進行早期預測，效果較好[19]。黎君彥等[20]的研究顯示超聲測量ONSD的準確度高、穩定性好，可及時降低ICP、減少腦組織的損傷，可提高患者預后情況，與本研究結果一致。本研究中，ICP升高組ONSD值顯著高于ICP可疑升高組、ICP正常組，顯示ONSD值與ICP呈正相關關系，ONSD可實時反映ICP的變化。

目前對于ONSD的正常值及提示ICP增高的閾值尚無統一結論，健康成人ONSD值為3.65～5.32 mm，較多學者以ONSD≥5 mm為依據判斷ICP升高的閾值。陳濤等[21]的研究中，ONSD值的變化范圍為0.37～0.58 cm時，提示其與ICP的變化呈線性相關。本研究中，ONSD在ICP升高患者中的數值變化較大，有很好的預測價值，敏感度為96.77%，特異度為90.32%，說明其對ICP可疑升高、ICP正?；颊叩蔫b別也具有較好的效果。

4 結論

本研究對36例ICP可疑升高者進行了臨床及CT檢查，但其對ICP是否存在升高情況的診斷效果并不理想，而通過對患者ONSD值的測量可直接發現部分患者確實存在ICP增高現象，在ICP升高患者的臨床診斷中具有重大的價值。綜上，通過超聲測量ONSD來預測顱內損傷患者ICP增高具有簡便、快捷、準確等特點，敏感度和特異度較高，在臨床診斷中具有較高的價值。