陽光采購策略改善我院醫用耗材的管理成效

賈龍，徐超

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 物資器械中心，北京 100020

引言

據多篇調查結果顯示，多家醫院耗材支出每年都在呈增長趨勢，耗材費用占總支出的20%以上，不僅影響醫院的運行和發展而且也因醫療費用高造成患者負擔大[1-3]。為解決以上問題，自2015年，國家各級單位相繼出臺了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[4]、《關于開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購工作的通知》[5]、《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》[6]和《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》[7]等一系列政策，推進控制醫用耗材費用、現價陽光采購、全程監督和精細化管理的進程，而醫用耗材精細化管理的基本要求為具有完善的數字化辦公平臺[8-9]。至2021年，國家醫保局等8部委發布《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》[10]，其中提到凈化流通環境保障群眾病有所醫，更佐證了醫用耗材進行陽光采購的必然趨勢。為響應政策的號召并應對醫院耗材管理的巨大壓力，本院擬自查院內耗材管理存在的問題，順應陽光采購的趨勢要求，借助開放式企業伺服器（Open Enterprise Server，OES）管理平臺優化耗材使用管理流程中的采購、計劃、申領、出入庫、溯源等環節，達到減少庫存占用資金、降低耗材費用支出、提高管理效率和增加醫院的經濟效益的效果。

1 醫用耗材管理中的問題

1.1 傳統耗材采購效率低

采購中的問題：① 傳統的耗材采購多由采購員與供應商單線聯系對接，每項采購都要反復溝通，信息不對等、效率低下；② 成交供應商固定而單一，開拓新供應商較難、市場資源匱乏；③ 議價能力弱、采購成本高；④ 采購流程透明度低、易受質疑；⑤ 隨著監管力度增大，傳統采購審批模式越來越復雜，辦事效率低下。

1.2 耗材使用管理流程架構不完善

醫用耗材通常采用供應目錄方式管理，醫療保障單位需建立《醫用耗材供應目錄》進行持續性保障，基本架構千差萬別，各不相同。準入部分：審批流程復雜，管理層級多，影響臨床新技術應用；目錄維護管理部分：物資管理平臺高低不同，有的能夠聯網進行線上采購，有的處于手工計劃采購；高值耗材使用溯源：高值耗材使用須能夠進行溯源，掃碼計費流程確保使用溯源；出入庫管理模式：一種方式是使用前需求部門提交紙質版耗材請領審批表，并將請領需求單電子版發送至采購管理部門郵箱，另一種方式是線上計劃申請，針對庫存實時請領物資；計劃采購部分：耗材管理人員手動盤點庫存，根據存量進行預計劃制作，并生成采購報批計劃；采購周期、配送周期具有不確定性，驗收、出入庫和日常盤庫的各個流程均需花費大量的時間，另外，各部門相對獨立不能隨時獲取流程信息，無法在線上對醫院信息系統與耗材采購、供應商和耗材管理進行有效鏈接。

1.3 耗材費用支出居高不下，經濟效益較低

同等質量的耗材多選進口產品使用，導致進口醫用耗材費用占比大；各科室高值耗材成本控制較差、庫存有一定量的積壓、資金利用效率不高；需擬定合理的安全庫存、控制耗材費用支出、增加每年進行的手術量，提高資金利用效率、控制耗材費用支出，以便提升醫院經濟效益。

1.4 各類耗材統一粗放管理

院內所有耗材的采購領用，采用統一的管理模式，其中對常備類、代銷類、醫囑類和骨科類耗材采用統一的管理方法存在部分的不適用性，尤其是常備類和代銷類其在采購和存儲方面具有較大的差別，一刀切的管理模式耗時耗力、效率低下、人員滿意度低。

2 精細化管理院內醫用耗材

2.1 制定陽光采購策略、高效使用醫用耗材管理平臺

耗材采購遵循以下標準，促進陽光采購進程：① 完善采購管理制度，明確對各部門的權責劃分與考核機制；② 成立采購監督管理小組，按季度進行耗材合理使用監管，統計出入庫數據、收費計價數據進行比對，調取臨床患者病歷，分析耗材使用情況，加大監管力度，提高合理安全使用意識；③ 采購信息全公開：發布采購公告、明確采購預算、公示成交信息；④ 遵循質量第一，總成本最低原則；⑤ 推進信息平臺建設，在《醫用耗材供應目錄》中的耗材均實行網上采購，臨時采購使用信息平臺公開報價；⑥ 動態管理醫用耗材的遴選、準入，不斷優化供應目錄，同等質量的優先選擇國產耗材。

利用信息化手段，強化精細化管理水平；借助先進物流管理工具，如OES系統（圖1）摸索耗材新的管理模式；通過試運行測試，對耗材的議價、采購、申領和出入庫全流程在此系統運行，避免惡意虛報、瞞報等采購暗箱現象。另外，將議價結果實時在系統公示，完善院內網上采購月簡報、季通報、年度終末通報，每季度公開耗材的價格、用量等信息。全面構建醫用耗材的申請-采購-領用-出庫-計費關聯體系，通過流向追溯與使用量控制，建立流轉高效、費用透明、醫護滿意度高的醫用耗材運管系統。

圖1 院內醫用耗材管理平臺

2.2 構建完整的耗材供應鏈

耗材供應鏈主要包括院內的醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、OES物流系統、集中競價采購供應商平臺和出入庫數據管理四部分。各臨床終端使用人員可根據實際需求提交耗材計劃申請單、庫存物資領用申請單，經職能管理部門在OES系統中審核耗材清單、生成備貨清單，供應商根據清單備貨并配送，醫院庫房根據耗材條碼進行驗收、登記；使用科室按計劃需求進行登記、領用，根據掃碼計價信息在HIS完成計費（圖2）。

圖2 醫用耗材供應鏈一體化管理

2.3 對不同類型的耗材實行精細化管理

以普通耗材和高值耗材使用管理流程為例，分別制定對應的管理策略，兩類耗材實際的存儲位置均可能為一級庫房、專業庫房或者科室庫，而且都包括申領、采購、入庫、出庫、盤庫和費用核算的管理流程（圖3）。

圖3 普通耗材和高值耗材精細化管理流程

（1）普通耗材：先備后用。根據科室需要生成采購清單，由采購員制定采購計劃再進行采購，供應商配送后院內驗收交由一級庫管入庫備存或科室領用，出庫耗材生成結算單，最后由財務核算科室成本。

（2）高值耗材：先用后付，掃碼計價，溯源管理。科室生成采購清單，采購員匯總后提交代銷采購單，供應商配送，院內驗收生成代管入庫（一級庫管代管入庫），既可以直接將庫存出庫給科室（直接出庫），也可以因科室請領而把一級庫的庫存轉移至科室庫（代管移庫）或將耗材由科室庫反向移庫至一級庫。若是代管移庫則需要科室庫管理員進行定期盤點、代管出庫，出庫的耗材生成結算單，物資器械中心負責審核消耗，最后由財務處核算科室成本。

3 管理效果

3.1 招采透明度加大

針對采購中存在的問題，分析陽光采購策略下院內采購流程、供應商管理、耗材公示、財務管理等方面的變化，發現采用OES系統集中掛網陽光采購能有效促進招采透明度、招采全流程可跟蹤查詢，對供應商管理力度大、信息管理鏈接范圍廣，配送周期明確縮短，耗材采購、使用監管、數據管理效率有很大提高，財務管理及時便捷（表1）。

表1 管理模式對比

3.2 精細化管理助力國產耗材發展，增加醫院經濟效益

采用原有耗材管理模式和現在陽光采購策略下精細化管理模式運行平穩期內一年的國產、進口耗材采購統計數據，分析兩種管理模式下常備耗材和代銷耗材所占國產、進口比例變化情況。結果顯示，陽光采購策略下精細化管理模式會顯著增加國產耗材的采購量，增加國產耗材的資金占用量，同步顯著減少進口耗材的采購量（P＜0.001）（表2～3），常備類和代銷類耗材變化情況基本一致，此改變在一定程度上有助于支持國產醫用耗材的發展。

表2 國產和進口耗材采購量分析[件，n (%)]

以高值醫用耗材費用支出排名前十的科室為例，對比分析兩種管理模式平穩運行時的年度耗材支出費用。分析顯示，陽光采購下精細化管理模式明顯降低了各科室的耗材支出費用（圖4a）。另外，根據2017—2020年每年的月度手術量、使用耗材數和耗材費均值變化趨勢，在耗材使用量基本相對穩定的情況下，耗材費逐年降低、手術量逐年升高（圖4b），提示本院采用的陽光采購策略下精細化耗材管理模式有效增加了手術量帶來現金流，而嚴控耗材的不合理使用引起的降低材料費更有利于提升醫院經濟效益。

表3 國產和進口耗材采購資金變化

圖4 耗材支出費用和使用量情況分析

3.3 提高管理績效、降低人員成本

分析兩種采購管理模式下耗材采購、驗收、盤庫、發放、補充損耗響應和耗材出入庫追溯等方面的管理用時，發現精細化模式能顯著降低各項流程操作的使用時間，并且減少采購流程所需的人員，降低了人員成本（P＜0.001）。另外，調查63位醫護的滿意度發現，現有的精細化管理模式醫護滿意度高達98.41%，顯著高于原有的采購管理模式（P＜0.001）（表 4）。

表4 兩種模式下各項流程管理效率對比

4 討論和總結

醫用耗材作為醫院支出增長最快的部分，不進行有效管控將成為阻礙醫院整體效益的關鍵矛盾[11-12]，實施掛網線上陽光采購是政府主導的采購模式[13]，建立信息化醫院管理平臺、推進院內精細化管理是促進醫療服務能力提升的重要手段[14-15]。陽光采購與信息化管理平臺相結合將是主流醫院耗材精細化管理趨勢。聯用OES物流系統、院內HIS和供應商平臺，搭建陽光高效的耗材使用管理信息平臺，通過精細化的醫用耗材流程管理提高招采透明度、增加醫院經濟效益、提升管理效率。

隨著醫院規模的擴大，采購金額將同步增長，客觀上要求建立經濟高效的采購供應鏈體系，降本增效并營造一個公開、公平、公正的采購業務環境，支撐其快速發展[16]。高值耗材陽光掛網采購的13類中，約有85%的產品價格低于原價[17]，公開招采可有效增加采購透明度，資金利用率上升、經濟效益提高[18]。在前人探索中，公立醫療機構實行陽光采購可明顯降低高值醫用耗材虛高價格[19]，推行掛網陽光采購不斷顯現出降低采購價格的競爭優勢、減少醫院資金占用[20]，以上研究多僅基于陽光采購網進行的掛網采購，從國產、進口耗材采購方向分析，發現陽光采購能有效增加采購國產耗材的占比、減少整體資金占用。下一步，逐漸建立和完善與醫院相適應的陽光采購準則，利用先進的信息技術管理平臺對醫用耗材使用管理全流程環節進行精細化運行管理，是醫用耗材精細化管理的基本特征[1]，除增加耗材管理的經濟效益外，精細化管理還體現在提高效率[20]。本文展示了為兩種類型耗材制定的管理方案，主要對一級庫管理進行了闡述，流程優化明顯地減少了人員占用、提高了工作效率和醫護滿意度。前人多采用二級庫進行高值耗材的管理，這可在一定程度上提高安全性、防止漏費[21-22]。另外，將二級庫與院內收費系統聯動還能有效解決收費環節不可控問題，有助于實現二級庫出庫單獨收費[23-24]。本研究制定的策略在實際應用中還有待完善之處，二級庫管理還未進行特別細化的研究，這部分將是下一步精細化管理探索的方向。

綜上所述，遵循公開、公平、公正的醫用耗材采購發展趨勢，制定陽光采購策略，使用OES系統與供應商平臺聯動精細化管理醫用耗材的采購、申領和出入庫結算，能有效增加醫院經濟效益、提升管理效率，對其他醫院實行陽光采購策略可能具有參考價值。