楊駿教授針灸治療慢性耳鳴經(jīng)驗擷要

張雅婷 楊駿 袁愛紅 查必祥 張萬林

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 合肥 230038 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

耳鳴是在沒有外界聲音、電刺激條件下，耳內(nèi)或者顱內(nèi)出現(xiàn)嗡鳴樣不成形的異常聲感覺，為耳鼻喉科常見的三大難癥（耳聾、耳源性眩暈及耳鳴）之一。 持續(xù)惱人的枯燥鳴聲對患者的精神、行為、心理等方面造成不同程度的負(fù)面影響，由于慢性耳鳴主觀特征性強，其發(fā)病機制復(fù)雜且尚不明確，臨床上尚無治療該病的特效藥物，多采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物改善耳內(nèi)微循環(huán)[1]。

楊駿教授是第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)針灸臨床、科研、教學(xué)工作四十年，堅持中醫(yī)本色，針?biāo)幒嫌茫樉牟⒂茫t(yī)研并重，以研促醫(yī)，在完善針灸理論、針灸標(biāo)準(zhǔn)化研究，創(chuàng)新針灸方法以及特色灸法運用等方面取得一系列成果。 楊教授細(xì)心揣摩針法及穴位，以提高療效為核心，在治療頑固性面癱、血管性癡呆、痙攣性斜頸、小兒腦癱等[2-5]疑難雜病上具有頗為豐富的臨床經(jīng)驗。楊教授針灸治療慢性耳鳴時重視調(diào)神與通竅并舉，其臨床療效甚為顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗簡要闡述。

1 明病機，定治則

耳鳴屬于中醫(yī)“蟬鳴”“煩鳴”和“腦鳴”的范疇，其病位在耳亦在腦，病因內(nèi)外兼含。 內(nèi)之因為情傷，《濟生方·耳論治》云：“喜怒憂思，得以內(nèi)傷，遂致聾聵耳鳴。 ”[6]情志內(nèi)傷，傷及臟腑，損及氣血，氣機失調(diào)，氣滯而血瘀， 瘀阻經(jīng)絡(luò)， 致耳竅失聰。 外之因為風(fēng)侵，《諸病源候論·卷二十九》所云“風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”[7]，風(fēng)邪乘虛入耳，入絡(luò)化瘀，瘀血不去，新血不生，絡(luò)脈失養(yǎng)，久則腦竅失養(yǎng)。 楊教授審證求因，認(rèn)為慢性耳鳴與情緒關(guān)系密切，情志不調(diào)、耳脈瘀阻為發(fā)病的重要誘因，治療上以“通督調(diào)神、活血開竅”為主，調(diào)神與通竅并舉，療效顯著[8]。

2 通督脈，調(diào)心神

《素問·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神。 ”神乃是一切活動的主宰，凡針灸大家必先調(diào)其神，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。 ”[9]50督脈直上于腦，其支者絡(luò)腎貫心， 而心腦所藏之神為慢性耳鳴發(fā)病的重要因素[10]。 慢性耳鳴患者多伴有焦慮抑郁的情緒障礙，現(xiàn)越來越多研究者提出，耳鳴神經(jīng)生物學(xué)和臨床研究中應(yīng)該更多地考慮焦慮、抑郁等精神病理學(xué)因素[11-13]，注重慢性耳鳴給患者帶來的精神痛苦[14]。耳鳴患者同時合并焦慮、抑郁的比例高達(dá)32.73%[15]，通過使用抗焦慮抑郁類藥治療，慢性耳鳴患者的耳鳴癥狀和焦慮情緒均能夠得到緩解[16]。 因此，治神對慢性耳鳴患者尤為重要。

楊教授善從督脈選穴調(diào)其神志，常取百會、印堂、水溝等經(jīng)穴，并強調(diào)“施針重調(diào)神，調(diào)神重百會”。百會穴居于顛頂，其深處為腦之所在，且百會為督脈經(jīng)穴，督脈歸屬于腦， 因而百會與腦有著最為緊密的關(guān)系，針刺百會穴有調(diào)神醒腦之功。印堂穴，在兩眉之間，位于督脈（陽脈之海）循行線上，為上丹田藏神之處，具有調(diào)節(jié)陽氣、調(diào)神養(yǎng)神的功能。 楊教授認(rèn)為此穴為神之聚集之處，針刺此穴有“移神”之效，可寧心調(diào)神。Kwon等[17]也發(fā)現(xiàn)，針刺印堂穴可用于減輕參與者術(shù)前的焦慮。 水溝穴，在鼻柱下，位于鼻唇溝的中點處[18]，楊教授認(rèn)為此穴上通天氣（鼻），下通地氣（口），在治療上有寧神通絡(luò)之效。《難經(jīng)·十一難》提到“人吸者隨陰入，呼者因陽出”[9]17，故楊教授在針刺調(diào)神腧穴時常囑患者吸氣，出針時呼氣，使得清陽之氣隨吸而入，濁陰之氣隨呼而出，以增強調(diào)神之效，陰陽平衡則心寧神安。

3 行氣血，通耳竅

《濟生方·耳論治》曰：“心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵耳鳴……或為聤耳，或為焮腫。 ”[6]心乃為藏神之官，若被七情所擾則心氣難平，氣血運行失司上逆于耳竅，耳竅宗脈得之不濡反瘀，可致經(jīng)脈氣血瘀滯，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。楊教授認(rèn)為，耳周局部取穴和遠(yuǎn)端重刺結(jié)合可活血化瘀、通利耳竅、調(diào)和氣血，故宗脈得養(yǎng)。此與西藥治療慢性耳鳴，常采用擴張血管、改善微循環(huán)等藥物改善耳內(nèi)微循環(huán)[1]有異曲同工之妙。

楊教授治療慢性耳鳴局部選取聽宮、完骨、角孫，遠(yuǎn)端選用中渚、外關(guān)，以及特效穴啞門。 聽宮、完骨和角孫均為耳周諸穴， 針刺可激發(fā)耳周經(jīng)脈經(jīng)氣。 《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“夫發(fā)蒙者，耳無所聞，……刺此者，必于日中，刺其聽宮，中其眸子，聲聞于耳，此其輸也。 ”聽宮為手足少陽、手太陽交會穴，其經(jīng)絡(luò)循行均入耳中，刺之一穴，可調(diào)三經(jīng)之氣血，疏耳內(nèi)瘀滯，達(dá)到通絡(luò)疏經(jīng)、開竅聰耳的功效。楊教授將完骨稱作“擴音器”，該穴位于頭部，耳后乳突的后下方凹陷之中，而乳突又與中耳鼓室腔相通，針刺完骨可改善鼓室功能，提高聽力，減輕耳中鳴響。角孫、中渚、外關(guān)均為手少陽三焦經(jīng)的腧穴，三焦經(jīng)又稱為“耳脈”，刺之通利經(jīng)脈、行氣活血、活絡(luò)聰耳。 中渚、外關(guān)為治療慢性耳鳴重要的遠(yuǎn)端腧穴，正如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“狂，互引，頭痛耳鳴，目痛，中渚主之……耳焞焞渾渾，聾無所聞，外關(guān)主之。 ”[19]楊教授將啞門稱為“腦的門戶”，認(rèn)為其可通七竅， 啞門與百會同屬督脈， 兩穴配伍，可“醍醐灌頂”，共奏疏風(fēng)通絡(luò)、開竅醒神之效。

《靈樞·九針十二原》 指出：“刺之要， 氣至而有效。 ”“氣”在針灸治療中尤為重要，貫穿針灸治療的始終。 楊教授在行針中尤為注重針感，在治療慢性耳鳴時， 運用電針輔助增強針感， 以增聰耳通竅之力。針刺完骨、角孫兩穴，經(jīng)捻轉(zhuǎn)得氣后接通電針治療儀，使用疏密波，頻率2 Hz/50 Hz，以患者能夠耐受為度。疏密更替出現(xiàn)的電流， 能夠引起肌肉有節(jié)律的舒縮，增強淋巴循環(huán)、血液循環(huán)以及離子轉(zhuǎn)運，有效改善耳周微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生和神經(jīng)修復(fù)[20]。

4 針?biāo)幉⑿校钣帽?/h2>

楊教授從事針灸臨床四十載， 治療各種疑難雜癥注重多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用， 在治療慢性耳鳴患者時，針、灸、藥三者并進(jìn)，對提高臨床療效具有重要意義。

“冰片灸”治療慢性耳鳴，是楊教授調(diào)神通竅針灸療法的重要組成部分。 “冰片灸” 是楊教授對中藥藥理充分研究后提出的創(chuàng)新性外治療法。 具體方法如下：囑患者睡前取小段蔥段，蘸取適量冰片碎末置于外耳道，晨起取出蔥段，冰片揮發(fā)性極強，不會殘留耳中堵塞耳道。見圖1。 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“龍腦香，其香為百藥之冠……氣芳烈， 味大辛， 陽中之陽，升也，散也。 性善走竄開竅，無往不達(dá)……耳聾者，竅閉也。開竅則耳自聰。”[21]龍腦香又名冰片，芳香走竄，能散能升，可開竅聰耳。 現(xiàn)代研究指出，冰片能調(diào)節(jié)血腦屏障的通透性，且對中樞神經(jīng)具有抑制和興奮的雙向調(diào)節(jié)作用， 既可改善局部神經(jīng)元的氧供和微循環(huán)，還能安神調(diào)志，緩解焦慮情緒[22]。 《本草綱目》提到：“蔥，所治之癥……皆取其發(fā)散通氣之功。”[23]結(jié)合《傷寒論》中通脈四逆湯和白通湯中蔥的運用，均說明蔥具有通氣、通陽、助陽之力。 邵延萱等[24]研究發(fā)現(xiàn)，蔥白具有改善微循環(huán)， 增強神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)的功效。 “冰片灸”將二者巧妙結(jié)合，蔥通陽之功助冰片開竅之效，冰片走竄之性助蔥通氣之力。 楊教授每遇慢性耳鳴患者必囑其以冰片灸治療，冰片與蔥通陽開竅，聲息耳聰，頗獲良效。

圖1 冰片灸外用示意圖

《針灸大成》中反復(fù)強調(diào)“針?biāo)幉豢扇币弧钡睦碚摚性疲骸肮势渲虏∫玻扔胁煌渲沃嗖蝗菀宦桑仕幣c針灸不可缺一者也。 ”[25]楊教授遙承《針灸大成》古訓(xùn)，堅持針?biāo)幉⒂美砟睿卺樉牡幕A(chǔ)上常采用《東垣試效方》中的益氣聰明湯加減治療慢性耳鳴。益氣聰明湯有益氣升陽，聰耳明目之效，黃芪為方中君藥，補脾益氣，以升發(fā)清陽之氣；升麻、葛根、蔓荊子輕揚升發(fā)，引藥入耳中；白芍、黃柏、甘草斂陰和血清熱，諸藥配伍，中氣得補，清陽得升，耳竅受益，耳中蟬鳴得以消除。 臨證用藥時楊教授還常常配伍全蝎、地龍兩味蟲類藥物， 旨在增強通經(jīng)活絡(luò)、 祛瘀活血之力。益氣聰明湯合用蟲類藥物，使耳竅得養(yǎng)，瘀血得化，耳鳴則愈。

5 經(jīng)典醫(yī)案

患者，男，程序員，33歲，2020年11月14日初診。主訴： 右耳耳鳴1年余。 現(xiàn)病史：1年前因連續(xù)加班后右耳出現(xiàn)蟬鳴般聲響，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療，治療后癥狀稍有緩解。 其后每遇情志不舒、勞累后耳鳴加重。 1個月前因工作變動，耳鳴再次加重，服用中西藥物效果均不佳， 遂就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科。刻下癥：右耳持續(xù)耳鳴，嘶嘶作響，情緒激動時加重。 無惡心嘔吐，納可，夜寐不安，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)。 體格檢查：雙側(cè)耳道通暢，鼓膜渾濁，未見穿孔及充血。 西醫(yī)診斷：慢性耳鳴；中醫(yī)診斷：耳鳴（氣滯血瘀證）。 治則：理氣活血、通絡(luò)開竅。 取穴：百會、印堂、水溝、供血（雙）、聽宮（右）、完骨（右）、角孫（右）、啞門、中渚（雙）。 操作方法：患者取坐位，常規(guī)消毒后使用0.35 mm×40 mm毫針，斜刺百會、印堂、水溝0.5寸，直刺供血1.5寸，刺向?qū)?cè)唇處；囑患者張口后直刺聽宮1.5寸，溫針灸2壯；斜刺完骨0.5寸，刺向內(nèi)前下方，使局部產(chǎn)生酸脹感；斜刺角孫、中渚0.5寸，得氣后取完骨、角孫兩穴接入電針治療儀，使用疏密波，頻率2 Hz/50 Hz，以患者能夠耐受為度，留針30 min。 中藥：黃芪30 g，葛根30 g，地龍10 g，全蝎3 g，川芎9 g，炒蔓荊子9 g，麻黃6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，石菖蒲9 g，甘草3 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。 同時行冰片灸，囑患者每晚睡前取長度適合的蔥段，蘸取冰片碎末放置于右側(cè)耳道中，晨起時將蔥段取出。隔日針灸1次，10次為1個療程。 治療1個療程后， 患者訴耳中鳴響較前明顯緩解，治療2個療程后，患者訴耳鳴癥狀基本消失，夜寐安。 隨訪3個月，僅在情志不疏時出現(xiàn)耳鳴，稍作休息后癥狀消失。

按：患者以右耳耳鳴為主癥，本病屬中醫(yī)“耳鳴病”范疇，患者因勞體倦，氣血運行失司，耳竅失養(yǎng)，加之情志郁結(jié)，氣機阻絡(luò)，致血瘀耳竅，發(fā)為耳中蟬鳴，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)，四診合參，辨證屬“氣滯血瘀”。 楊教授認(rèn)為， 該患者耳鳴病理基礎(chǔ)為情志內(nèi)傷，氣機失調(diào)，耳竅失濡，故而耳中聲嘶。 治療上以耳周穴位為主，配以調(diào)神要穴，可理氣活血、通絡(luò)開竅、調(diào)暢情志；輔以中藥內(nèi)服、冰片灸外治，以增益氣升陽、通陽開竅之力。 諸法合用，共奏行氣活血、調(diào)神開竅之功。

6 結(jié)語

慢性耳鳴是一類聽覺系統(tǒng)常見疾病，耳內(nèi)長期鳴響可并發(fā)聽力和前庭功能障礙、情緒障礙和調(diào)節(jié)障礙等[26]，焦慮及相關(guān)障礙是慢性耳鳴最常見的精神障礙之一，其終生患病率高達(dá)31%[27]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上主要采取營養(yǎng)神經(jīng)等治療，對無明顯改善者，則采取耳鳴習(xí)服療法[1，26]。 研究已證實針灸治療慢性耳鳴的有效性[28]，因此簡便易廉的針灸療法較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案更具優(yōu)勢。

楊教授認(rèn)為，情志不暢、經(jīng)脈不通、氣血不暢導(dǎo)致耳竅失養(yǎng)發(fā)為耳鳴， 由此提出調(diào)神通竅針灸治療方法。 從督脈調(diào)暢神志，取耳周穴位通竅聰耳，以電針改善耳內(nèi)供血，助神經(jīng)元恢復(fù)，達(dá)到調(diào)暢心神、行氣活血、通絡(luò)開竅的目的。 冰片灸外治是楊教授治療慢性耳鳴的特色療法，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究證實，冰片可調(diào)節(jié)血腦屏障通透性， 還可雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)；蔥可增強氧供，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，二者配伍外用，能夠增強局部神經(jīng)元的氧供，改善微循環(huán)。 楊教授調(diào)神通竅針灸治療慢性耳鳴經(jīng)過多年臨床實踐，取得較好的療效，總結(jié)其臨床經(jīng)驗對于臨床治療慢性耳鳴，規(guī)范治療方案具有重要參考意義。