浙江省傳統醫學師承教育發展現狀、存在問題及對策建議

李娟娟 何佳奇 吳嘉嘉

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 杭州 310006 2.浙江中醫藥大學 3.浙江省中醫藥管理局

世界衛生組織將“傳統醫學”定義為基于不同國家本土理論、信仰、經驗，不論是否可解釋的知識、技能和實踐的總稱，可被用于維持健康，預防、診斷、改善和治療身體疾病[1-2]。 中國傳統醫學一般系指中醫學，是中華文明最重要的成就之一[3]，此外還包括各少數民族（如蒙族、藏族、維吾爾族、苗族等）的醫學[4]。 傳統醫學歷經千年傳承仍熠熠生輝，與其獨特的人才培養模式密不可分，其培養模式大致可分為師帶徒、家傳、學堂、學校及大學[5]。 新中國成立后，黨和政府大力發展中醫院校教育，同時也堅持發展傳統醫學師承教育，1999年7月根據《中華人民共和國執業醫師法》制定并印發了《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》（衛生部令第6號）；2006年11月印發了《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》（衛生部令第52號）；2007年10月印發了《國家中醫藥管理局關于印發〈傳統醫學出師考核和確有專長考核實施方案（試行）〉和〈傳統醫學出師考核和確有專長考核大綱（試行）〉的通知》（國中醫藥發[2007]47號）。

根據國家政策，結合我省實際，浙江省于2008年制定并印發了《浙江省以師承方式學習傳統醫學管理細則》和《浙江省傳統醫學確有專長人員考核實施細則》，文件規定了申請條件和考核方式等，并于2011年正式開展出師考核工作， 報名人數2011年僅有14人，到2021年激增至635人。 與此同時， 師承教育的短板也日益凸顯，如人員學歷層次低、水平參差不齊、中醫基礎知識薄弱等。 針對這一情況，浙江省在全國范圍內率先開展了將院校教育融入傳統醫學師承教育的探索，對現行師承教育培養體系存在的問題進行科學應對，成效突出，但也存在一些問題，需進行科學分析，為今后衛生行政部門調整政策提供參考依據。

1 師承教育發展現狀

2017至2019年浙江省報名參加出師考核共622人，其中2017年考核通過119人（通過率61.66%），2018年通過115人（通過率62.84%），2019年通過69人（通過率28.05%）。 報名參加執業助理醫師考試共303人， 其中2017年通過考試79人（通過率66.39%），2018年通過72人（通過率62.61%），2019年通過45人（通過率65.22%）。

1.1 師承人員地區分布 2017至2019年浙江省傳統醫學師承人員主要分布在杭州、 溫州及金華地區，三個地區報名出師考核人員占比77.65%， 通過出師考核占比73.93%，通過執業助理醫師考試占比73.60%。見圖1～3。 這一情況極可能與浙江中醫藥大學、溫州醫科大學以及金華職業技術學院在當地營造的中醫學術氛圍相關。 值得注意的是，舟山和麗水地區近三年師承考核報名僅4人， 且出師考核和執業助理醫師考試均無人通過， 提示兩地的師承工作有待加強，特別需做好麗水地區畬醫畬藥的師承工作，以促進民族醫藥的傳承與發展。

圖2 2017至2019年浙江省通過出師考核師承人員的地區分布

圖3 2017至2019年浙江省通過執業助理醫師考試師承人員的地區分布

1.2 師承人員年齡分布 2017至2019年浙江省傳統醫學出師考核報名人員的年齡分布跨度較大，21～70歲均有分布，主要分布于21～50歲，占比93.91%，其中，年齡31～40歲的師承人員出師考核通過率42.24%（共128人）和執業助理醫師考試通過率43.65%（共86人）最高。

1.3 師承人員專業分布 2017至2019年浙江省傳統醫學出師考核報名人員專業主要分布在中醫內科424人（68.18%）、針推92人（14.79%）、骨傷65人（10.45%）以及婦兒27人（4.34%）；通過出師考核人員的專業主要 分 布 在 中 醫 內 科206 人（67.99%）、 針 推43 人（14.19%）、骨傷26人（8.58%）以及婦兒21人（6.93%）；通過執業助理醫師考試人員的專業主要分布在中醫內科136人（69.04%）、針推25人（12.69%）、婦兒16人（8.12%）以及骨傷14人（7.11%）。 由此可見，師承教育需重點關注中醫內科、針推、婦兒以及骨傷4個專業。

1.4 指導老師職稱分布 2017至2019年浙江省傳統醫學師承教育指導老師大部分具有高級職稱， 其中2017年130人（67.36%），2018年134人（73.22%）以及2019年163人（66.26%）。 少數指導老師由從事中醫臨床工作15年以上的中醫師擔任，但其學員出師考核通過人數較少，如2018年和2019僅23人（20.00%）和18人 （26.09%）； 執業助理醫師考試通人數也較少，如2018年和2019年僅15人（30.61%）和9人（10.84%）。 結果表明，具高級職稱的指導老師經驗較豐富，是師承質量的重要保障。

2 師承教育存在的問題及院校教育融入后的培養成效

2.1 師承教育存在問題 自古以來， 師承教育就是中醫教育之根砥[6]，如黃帝師承岐伯，扁鵲師承長桑君，張仲景師承張伯祖等，正所謂“古之學者必有師”[7-8]。 師承教育注重經典，秉承傳統，“凡醫者，略通古今”[9]；師承教育最大特點是注重個性化培養，理論學習與臨床實踐同步進行，并可根據實際情況不斷調整培養方案；師承教育將學生的專業知識學習和職業道德培養結合起來，實現診療方法和職業道德的雙傳承[10]。師承教育促進了學生理論、實踐、道德的全方位培養，但也存在如下一些問題。

2.1.1 教育制度方面 根據《全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作管理規定 （試行）》（國人部發[2008]32號）要求，開展全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作都會制定相應的實施方案，明確規定教學方式、教學任務、預期成效和異常情況處理措施，但傳統醫學師承教育尚未出臺統一的管理辦法。 此外，不同于老中醫藥專家學術經驗繼承人需滿足嚴格的遴選條件，傳統醫學師承人員只需滿足高中以上文化或同等學力，對于年齡更無明確限定。

2.1.2 教育政策方面 院校教育得到政府政策和財政支持，受到法律保護，而師承教育是帶教老師與學生的自發行為，對跟師過程中臨床實踐遇到的一些爭議問題尚無明確的政策解釋，如指導老師在帶教期間發生執業機構變更，導致實際帶教醫療機構與公證合同上的不一致，此類情況是否需要重新簽訂協議等。

2.1.3 教育課程方面 師承教育主觀隨意性較強，缺乏統一、規范及標準的課程設置，培養出來的學生良莠不齊，且易受門戶學派的影響，體現在學術思想比較保守，難以博采眾家之長，容易形成“一師之技、一家之言”[9]。 此外，師承人員在師承過程中接觸西醫西藥的機會相對較小， 如果只培養了看不懂化驗單、接不了急癥的“純粹中醫”，很難滿足臨床實際需要。

2.1.4 教育規模方面 師承教育由于政策及教學方式的限制，每位指導老師3年內只能帶2名學員，且部分醫療機構不允許在職中醫師擔任指導老師，導致師承無門。 此外，指導老師無經費支持，無法調動其積極性，很難形成持續性發展。

2.1.5 跟師監管方面 由于師承人員的地區分布較零散，中醫藥管理部門很難對其跟師過程進行監管；且由于師承人員不屬于醫療機構正式職工，部分醫療機構雖制定了相關管理制度，實則也疏于管理；更需關注的是，由于大部分指導老師執業機構為中醫診所或門診部， 該類醫療機構一般無專職科教管理人員，以上情況導致跟師監管幾乎處于真空狀態。

2.1.6 跟師考核方面 目前，師承教育考核的唯一標準是出師考核，而三年師承期間的日常考評、學習心得、跟師筆記、臨床實踐記錄等均未能進行有效管理，僅在報名出師考核時由醫療機構出具相關證明即可，多次抽查發現存在網絡上的內容復制黏貼的情況，可見實際情況堪憂。

2.2 院校教育融入師承教育的培養成效 1956年國務院批準設立北京、上海、廣州、成都4所中醫學院，發展至今，全國共有高等中醫藥院校42所，院校教育已成為中醫藥教育的主體。 近幾年，院校教育蓬勃發展，更是出現了中西醫結合多元化發展趨勢和專、本、碩、博多層次發展格局[11-12]。 新時代新形勢下，師承教育也面臨著新的變革，將標準化、規范化、規模化的院校教育融入師承教育一直被多方倡導[9-11]。浙江省歷來勇于探索師承教育的創新性發展，1932年祖籍浙江的近代中醫領袖人物施今墨便開辦了華北國醫學院，將兩種教育無縫銜接，培養了大批優秀的門人弟子[13]。 近年來，浙江省開展的院校教育融入師承教育工作也是走在全國前列，成效顯著，并探索出了一些發展策略。

現階段，鄉村醫生日益減少，老齡化問題突出，基層中醫人才隊伍急需補充。 2018年湖州安吉地區率先與浙江中醫藥大學簽訂中醫師承定向培養協議，采取“村招村用、統一教學”的管理模式，理論課程參照全日制高校醫學類專業課設置，實踐培訓參照住院醫師規范化培訓要求。 隨后，杭州、金華、舟山地區紛紛開展了此類培養模式。 由表1可見， 院校教育的融入有效提升了師承教育執業助理醫師考試的通過率（平均提升17.90%），緩解了基層中醫師不足的現狀。

表1 2017至2019年浙江省師承教育考核通過率

3 對策建議

院校教育在教學內容上與師承教育表現出較好的順應性，但仍需調整發展策略，以應對當前發展情況[14]。國家中醫藥主管部門聯合國家教育部門出臺規范的傳統醫學教育制度和相關政策，著力推進體制機制改革創新，鼓勵院校教育融入師承教育，加大政策和經費支持力度，激發院校和指導老師的積極性，如適當增加學員執業助理考試通過率高的指導老師的帶教名額，并給予一定的經費支持。 省中醫藥管理部門采取有效措施抓管理、保質量，構建師承教學質量保障和教育質量監督體系，如建立師承指導老師專家庫，前移指導老師資質審核環節，避免師承的功利性，保障跟師人員權益；利用手機刷臉考勤軟件實現跟師定位打卡，杜絕虛假跟師；建立跟師監管系統，定期上傳學習心得、跟師筆記、臨床實踐記錄等，確保跟師效率；合理開展政府委托培養項目，對委培后人員就業進行跟蹤分析。

此外，院校需立足自身實際，結合師承教育的特點，從培養需求出發，嘗試教學創新，在明確教學目標的基礎上不斷調整課程內容，優化培養方案，如開展院校老師和師承老師的“1+1雙師傳承”；統一教材和湯頭歌訣等內容，避免師承教育過度差異化；采取學分制管理，將院校教育納入考核體系，制定嚴格、細致的考核標準，有針對性地做好考核工作，學分積滿才能報名參加出師考核，并逐步實現院校教育對師承教育的全覆蓋。

4 結語

傳統醫學是人類與疾病漫長的斗爭過程中積累的寶貴經驗，為守護人類健康作出了巨大貢獻。 有別于現代醫學的主流體系，傳統醫學既具有鮮明的民族特色，又各自相互獨立，亟須重視其有效傳承，只有傳承其正統的思維，才能實現真正的創新發展。 傳統的師承和系統的理論學習結合起來是傳統醫學人才最好的培養方式，院校教育融入師承教育有效提升了師承人員的專業技術水平和執業助理醫師考試通過率。應順應新的時代要求，貫徹新的發展理念，加快構建新的發展格局，逐步建立全面、系統、科學的培養體系，以提高師承教育的實效，促進傳統醫學的發展。