舌前部外胚間葉軟骨黏液樣瘤1例并文獻復習

謝 宏，潘 云，李正金，趙立仙，王 敏，李躍康

外胚間葉軟骨黏液樣瘤(ectomesenchymal chondromyxoid tumour, ECT)是發生于舌前部間充質軟組織的良性腫瘤，最早于1995年由Smith等[1]首次報道。WHO(2017)頭頸部腫瘤分類將ECT作為診斷性術語，歸入組織來源不明的腫瘤[2]。ECT國內尚未見文獻報道，本文現報道1例ECT，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，14歲，左側舌背上腫塊逐漸增大1年余。專科檢查：左側舌前背見一大小1 cm×1 cm的腫塊，腫塊呈寬基底小丘樣突起。質硬韌、邊界清、移動度一般，觸診無壓痛。面顱部螺旋CT示：舌背偏左稍低密度結節。實驗室檢查無明顯異常。臨床考慮良性病變，遂行局部切除術后送病理檢查。

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體包括GFAP、CD56、S-100、SMA、CK7、CK20、CKpan、CD68、p63、Ki-67，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀暗紅色結節1枚，大小1.6 cm×1.5 cm×1.3 cm，切面灰白、灰紅色，實性、質韌。

2.2 鏡檢腫瘤界限清楚，無纖維性包膜，呈單個分葉狀結節(圖1)。肌纖維和神經束內陷于腫瘤內(圖2)。在黏液或軟骨樣背景下，腫瘤由短梭形至卵圓形細胞組成，細胞溫和，細胞核大小一致，無明顯異型性，偶見胞核增大、不典型(圖3)。未見核分裂象及組織壞死。

圖1 腫瘤邊界清楚，無纖維性包膜，表現為單個結節伴輕度分葉 圖2 腫瘤周邊包裹肌纖維、神經束 圖3 腫瘤主要由短梭形至卵圓形細胞組成，在黏液樣背景中偶見具有增大的非典型細胞核的腫瘤細胞 圖4 舌前部外胚間葉軟骨黏液樣瘤中蛋白表達：A.GFAP陽性；B.CD56陽性；C.S-100陽性；D.SMA部分陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型GFAP(圖4A)和CD56(圖4B)彌漫中～強陽性，S-100(圖4C)和SMA(圖4D)部分陽性，CK7、CK20、CKpan、CD68、p63均陰性。Ki-67增殖指數<1%。

2.4 病理診斷舌前部外胚間葉軟骨黏液樣瘤

2.5 隨訪患者術后隨訪6個月，未見腫瘤復發。

3 討論

1995年Smith等[1]首次報道19例ECT，其腫瘤不符合現有任何舌部黏液樣腫瘤的臨床病理標準，盡管ECT表現出與其他病變重疊的特征，但其好發于舌前部，有特征性的病理組織學和免疫表型，使其成為一種獨特的腫瘤，Smith等將其命名為“舌前部ECT”。

3.1 臨床特征ECT較為罕見，迄今為止，國外文獻僅報道97例。ECT最常見的發病部位是舌背前部，其次為舌后部、硬腭、扁桃體床[3-4]。表現為緩慢生長、界限清楚的結節。年齡在2～78歲之間，腫瘤直徑0.4～5 cm，無明顯性別差異[3,5]。大多表現為無痛性腫塊(88.6%)，其次可出現疼痛(4.5%)、吞咽困難(2.3%)等[3]。

3.2 病理特征眼觀：腫瘤通常在黏膜下，淺灰色、棕褐色到黃色，小的橡膠結節[1]。切面為邊界清楚的腫塊，呈凝膠狀，偶有出血灶[1]。鏡檢：腫瘤位于舌淺肌層，無包膜，界限清楚。有時肌纖維和神經束內陷于腫瘤內[1]。病變細胞呈小葉狀增生，在黏液樣至軟骨樣背景中見梭形、橢圓形和多邊形細胞增生，呈索狀、線狀和片狀排列，細胞核均勻細小，胞質呈弱嗜堿性[1]。有些腫瘤區域有局灶性的細胞異型性[1]。其特征包括核的多形性、核大小不等、核深染、雙核或多核細胞以及核內假包涵體[1, 6-7]，易誤診為惡性腫瘤。然而，有絲分裂象較少見，幾乎無壞死，也無其他惡性特征，如侵襲性生長，或侵犯神經和(或)血管淋巴管，支持該實體腫瘤的良性本質[8]。因此，有學者推測這些可疑的非典型性區域可能與繼發性炎癥刺激或腫瘤老化有關[9]。所有病例均有不同程度的黏液樣區域，有時伴軟骨樣區域[8,10]。本例具備上述大部分病理學特征，無軟骨樣病灶區。

3.3 免疫表型大多數ECT中GFAP(85.7%)、S-100(80.4%)和CD57(77.4%)陽性[11]。此外，CK(AE1/AE3)(55.3%)、SMA(51.1%)、desmin(30%)可陽性[11]。然而針對單一亞類細胞角蛋白抗體幾乎均為陰性[11]。大部分病例p63陰性[11]。本例GFAP彌漫強陽性，S-100和SMA部分陽性，CKpan和p63陰性，與文獻報道保持一致。值得一提的是，本例CD56陽性。CD56被認為是一種敏感的神經元標志物，與CD57相比，在ECT中的表達很少被評估[12]。文獻報道[12-13]的病例中有3例ECT中CD56呈中等陽性。由于CD56在肌上皮瘤中的表達尚不明確，Tajima等[13]認為CD56可能替代CD57成為ECT的輔助診斷標志物。

3.4 鑒別診斷ECT需與多種黏液性或軟骨性疾病鑒別。(1)軟組織肌上皮瘤(soft tissue myoepithelioma, STM)：腫瘤細胞呈片狀、島狀或條索狀排列，無黏液軟骨樣和軟骨樣區。這些細胞可呈梭形、漿細胞樣、上皮樣和胞質透明樣。與STM相比，ECT通常表現出較強的GFAP染色和較弱的細胞角蛋白染色，并且常缺乏肌上皮分化特定標志物(如p63)的表達，而STM中p63通常陽性。本例p63、細胞角蛋白均陰性，排除STM的可能[13]。(2)口腔局灶性黏蛋白沉積癥：可發生于舌頭，鏡下界限清楚的黏液性組織區見紡錘形或星形成纖維細胞，網狀纖維稀少或無。但無ECT的小葉結構及免疫表型[1]。(3)軟組織黏液瘤：具有黏液樣基質，其中松散分布著卵圓形、梭形、星芒狀細胞，無軟骨樣區域。免疫組化僅vimentin、desmin陽性[8]。(4)軟組織骨化性纖維黏液瘤：約80%腫瘤邊緣環繞有化生性板層骨殼，黏液樣基質中有圓形至卵圓形細胞，細胞形態單一，有少量嗜酸性胞質。瘤細胞通常S-100、vimentin、desmin陽性。(5)骨外黏液樣軟骨肉瘤：鏡下呈多結節狀，結節內含有大量淺藍色黏液軟骨樣基質，無透明軟骨形成。瘤細胞呈條索狀、網格狀排列。約50%的瘤細胞S-100陽性，少數細胞神經內分泌標志物如Syn和CgA等陽性。(6)軟骨樣脊索瘤：鏡下含有經典型脊索瘤及類似低級別透明型軟骨肉瘤區域，軟骨樣區域由腔隙樣空間中獨立分布的腫瘤細胞組成，腫瘤細胞被類似透明軟骨的透明基質包繞，每個腫瘤中軟骨樣成分各異。多數瘤細胞Brachyury、S-100及上皮標記CKpan、EMA陽性[14]。(7)神經鞘黏液瘤：腫瘤呈小葉狀分布，小葉內間質呈黏液樣。瘤細胞胞質淡嗜伊紅色，常見細長的胞質突起，胞質內有時可見空泡，瘤細胞無異型性，核分裂象罕見。瘤細胞S-100、GFAP、SOX10均陽性。(8)Neurothekeoma：鏡下腫瘤呈小葉狀生長模式，瘤細胞可呈束狀或漩渦狀排列。腫瘤邊界不清，可浸潤脂肪組織，或可見內陷的骨骼肌。間質內伴程度不等的黏液樣變性。瘤細胞NKI/C3、MITF、CD10及CD68陽性，S-100、SOX10及GFAP陰性[15]。

3.5 組織學起源大多數學者認為ECT細胞可能來源于未分化的外胚間充質細胞，這些細胞從第一鰓弓的神經嵴遷移而來[1,6,9-10]。Yoshioka等[16]通過證明細胞培養中同源盒蛋白轉錄因子(Nanog)、GFAP和微管相關蛋白2(MAP2)的表達，以及RT-PCR檢測OCT3/4、SOX2、Nanog、MAP2和CD105 mRNAs陽性，證實ECT來自從第一鰓弓神經嵴遷移而來的外胚間充質細胞[16]。

3.6 治療及預后大部分病例均行手術切除術，1例行經口咽入機器人手術治療，復發率低[3]。