膀胱纖維上皮性息肉1例

于 娟，劉婷婷，劉 婕，劉 霞，魏 瑜，高立勇

患者男性，52歲。體檢發現膀胱占位2周，近日出現血尿，伴尿道刺痛、尿頻尿急。CT檢查示膀胱三角區后壁局部增厚，呈結節樣凸起，病灶直徑約2.0 cm。膀胱鏡檢查見膀胱頸部6點處有一光滑的實性腫塊，直徑約2.0 cm(圖1)，因視野欠清晰，未取活檢。查體未見其他器官病變。臨床懷疑為尿路上皮腫瘤，遂行經尿道膀胱腫瘤電切術。

圖1 膀胱鏡下見膀胱頸部6點處有一新生物，直徑約2.0 cm

病理檢查眼觀：灰紅色組織1塊，大小1.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰白、灰紅色，質地稍韌。鏡檢：腫瘤表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴張和分支，類似腺性膀胱炎(圖2、3)，間質纖維性，無明顯炎癥和水腫。免疫表型：基底細胞增生，CK5/6、CK34βE12(圖4)、p63(圖5)均彌漫強陽性，間質細胞desmin彌漫陽性，上皮細胞PSA陰性。

圖2 腫塊表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴張和分支，間質呈纖維性，無明顯炎癥和水腫 圖3 von Brunn巢呈囊性擴張，內襯上皮呈柱狀，類似腺性膀胱炎 圖4 von Brunn巢中CK34βE12彌漫強陽性，羅氏Ventana全自動染色 圖5 von Brunn巢中p63彌漫強陽性，羅氏Ventana全自動染色

病理診斷：(膀胱三角區后壁)纖維上皮性息肉(fibroepithelial polyp, FEP)。

討論尿路FEP是與尿路上皮癌無關的良性非腫瘤性病變，可能代表錯構瘤樣病變。FEP雖罕見，但其是最常見的良性中胚層腫瘤[1]。FEP主要發生于新生兒及兒童，也可發生于成人；好發于輸尿管(約85%)、腎盂(約15%)，極少數發生于膀胱或尿道[2]。目前國內外文獻報道FEP多見于輸尿管，多數文獻是從臨床角度進行的報道[3-5]，其病理特征并未給予詳細描述。膀胱FEP國內僅報道1例，國外僅有3篇文獻報道，其中2篇對該病變進行了病理描述。

FEP的病因尚不清楚，多數學者認為其是先天性生長的病變，或是由于慢性尿路上皮刺激物(如感染、炎癥、結石或梗阻)引起的病變[6]，炎癥或感染是成年人發病的主要誘因[7]。大體上通常表現為光滑、可移動的實性腫塊，其囊性轉化已有報道[8-9]。臨床主要癥狀為尿路梗阻、排尿困難、尿潴留、血尿、感染、腰痛和遺尿，有些病例無癥狀，為偶然發現[10]。組織學上，FEP主要有三種結構模式[11]，最常見的模式(Ⅰ型)類似于腺囊性膀胱炎，但低倍鏡下所見的三葉草樣結構是FEP特有特征，腺囊性膀胱炎中無此結構。由纖維性間質構成核心，被覆正常尿路上皮，尿路上皮可伴有反應性改變，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴張和分支，少數巢顯示杯狀細胞化生，腺體周圍基質細胞較多，對desmin和SMA有強烈反應，對MyoD1和Myogenin無反應，超微結構研究表明，間質細胞是平滑肌細胞、肌成纖維細胞和普通成纖維細胞的混合物，未發現炎癥[12]。當von Brunn巢伴局部吻合巢形成時，類似內翻性尿路上皮乳頭狀瘤。第二種模式(Ⅱ型)表現為有尿路上皮內襯的乳頭狀結構，有許多小而圓的纖維血管核心，含有致密的纖維組織。第三種模式(Ⅲ型)為息肉樣病變，腺囊性膀胱炎的普遍性水腫和炎癥并伴有二次高指狀突起，這些突起通常是單一的，偶爾有分支，缺乏息肉。有時間質細胞變性伴有非典型性，這種表現易讓人聯想到橫紋肌肉瘤的診斷，特別是發生于兒童的病變，但這是一種退行性改變，染色質模糊，不應引起混淆。該病變缺乏明顯的水腫和炎癥。

膀胱FEP膀胱鏡及鏡下表現無明顯特異性，尤其是小活檢標本，需與多種病變相鑒別。(1)息肉樣/乳頭狀膀胱炎：該病是由膀胱損傷引起的一種反應性增生性病變。這些病變最常與導管插入術、存在支架、結石損傷等有關。膀胱大面積受累，周圍黏膜發炎，由反應性尿路上皮覆蓋的息肉樣突起組成，特征性表現為顯著的固有層水腫及炎癥，即使在息肉樣膀胱炎的晚期(乳頭狀膀胱炎)，水腫減輕并被纖維組織取代，仍有淋巴細胞炎癥成分，其被覆上皮增生變厚，但無細胞異型性。膀胱鏡檢查時，息肉樣膀胱炎表現為膀胱內嚴重水腫的大皰性息肉，是一種反應性增生性印象，而膀胱鏡下FEP是一種孤立的外生性復雜息肉樣病變，膀胱鏡檢查易將息肉樣膀胱炎和尿路上皮腫瘤區分。膀胱鏡檢查結果及膀胱損傷病史提供了重要的診斷線索。雖然息肉樣膀胱炎和FEP均為良性病變，但將FEP誤診為息肉樣膀胱炎會導致泌尿科醫師難以匹配組織學診斷與膀胱鏡檢查所見；(2)腺囊性膀胱炎：其是膀胱對長期慢性炎癥及刺激的一種反應性病變，組織學表現為布氏巢或表面尿路上皮的良性腺體分化，離散分布，通常不形成肉眼可見腫塊。良性腺體或布氏巢可呈囊性擴張，也可發生腸上皮化生。間質可伴或不伴炎細胞浸潤。(3)內翻性乳頭狀瘤：其是一種具有明顯內翻性生長方式的良性尿路上皮腫瘤。組織學表現為尿路上皮內翻性生長，形成上皮島或相互吻合的上皮巢，被纖維結締組織分隔，巢周邊呈柵欄狀，細胞無異型或有輕微的異型性，核分裂象罕見。雖然在Ⅰ型纖維上皮性息肉中可見吻合巢區域，但其呈息肉樣棒狀生長，類似三葉草結構，而且上皮巢多呈離散狀，纖維基質密度也較內翻性乳頭狀瘤明顯。雖然纖維上皮性息肉和內翻性乳頭狀瘤均為良性病變，但兩者臨床處理方式不同，區分兩者具有必要性，內翻性乳頭狀瘤的診斷可能會使患者接受終生尿路隨訪。(4)前列腺型息肉：最常見于前列腺尿道部，也可發生于膀胱。它們通常具有光滑的表面和間質腺體結構，腺體為良性前列腺腺體，由兩層細胞組成，表達前列腺特異性抗原PSA。(5)橫紋肌肉瘤：其可發生于膀胱的任何地方，通常累及三角區，表現為息肉樣腫塊，表面呈亮灰色，組織學上，尿路上皮下間質呈明顯的肉瘤樣，腫瘤細胞比較原始，核質比高，染色質深染，腫瘤細胞desmin、MyoD1陽性，可資鑒別。

成人膀胱FEP罕見，診斷時可誤診為其他反應性或腫瘤性病變，結合臨床特征、膀胱鏡下表現有助于確診，內窺鏡治療是一線治療方法[13]，病變通常不會復發。