三維超聲對宮腔粘連的診斷價值及基于冠狀面成像評分系統的初探

黃 睿 黃曉武* 呂曉丹 李斯靜 趙玉婷 夏恩蘭 李天照

(1.首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡診治中心，北京 100038； 2.仁安醫院生殖醫學中心，香港 999077)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是各種原因引起子宮內膜基底層損傷，導致部分或整個宮腔被纖維或瘢痕組織替代，引起宮腔形態及結構的改變。患者可表現為月經量減少、周期性下腹痛、反復流產及繼發不孕等一系列癥狀，嚴重影響育齡期女性的生育功能[1]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準；此外，現有診斷宮腔粘連的無創影像學方法包括：經陰道二維超聲(two-dimensional transvaginal ultrasound，TVS-2D)、經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，TVS-3D)及磁共振檢查(magnetic resonance imaging，MRI)。應用TVS-3D進行宮腔冠狀面成像，可以更全面的評估宮腔形態，已被越來越多的臨床醫生所青睞。

宮腔粘連的嚴重程度與生殖預后密切相關，目前應用于臨床的宮腔粘連嚴重程度的評分/分級系統缺乏客觀指標，需要進一步完善。本研究以宮腔鏡檢查結果為金標準，基于三維超聲冠狀面成像圖像，評估三維超聲與宮腔鏡對于宮腔粘連部位描述的一致性，并初步建立三維超聲評估宮腔粘連嚴重程度的評分系統，旨在為臨床提供對宮腔粘連的嚴重程度進行相對客觀評價的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年9月至2020年1月因“月經量減少或閉經”就診于首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡診治中心(包括經陰道三維超聲檢查及宮腔鏡檢查)的112例患者作為研究對象。納入標準：年齡18～40歲；經量減少或閉經；月經規律者，三維超聲檢查的時間在月經第16～24天進行；月經不規律者，三維超聲檢查在月經后40 d以上；閉經者沒有時間限制。排除標準：合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮肌層病變，子宮畸形，下丘腦性、垂體性、卵巢性閉經者。本研究通過首都醫科大學附屬復興醫院倫理委員會批準(倫理批號：2019FXHEC-KY006)。本研究為歷史性研究，免除患者簽署知情同意書。

1.2 超聲診斷

采用GE Voluson-E10型超聲診斷儀，三維腔內容積探頭(型號：RIC 5-9-H)， 探頭頻率為5.0～7.5 MHz，扇形掃查角度180°。獲取三維超聲宮腔冠狀面圖像操作流程如下：

(1)患者排空膀胱后，取截石體位，按常規先行經陰道二維超聲掃查，觀察宮頸、宮體、雙側卵巢及附件區情況，進行常規測量，重點觀察子宮內膜形態。

(2)在子宮正中矢狀切面下啟動三維成像程序，調整取樣框包含整個宮體、宮頸及外側1 cm左右的區域后，開始三維容積數據采集，采集過程中囑患者屏住呼吸，采集完成后及時進行存儲。

(3)打開三維容積數據，選擇A平面，選擇自由解剖成像模式(omniview),使用polyline，自宮底漿膜面沿宮腔線描記至宮頸外口，調整 X、Y、Z 軸，選擇最佳冠狀切面(即雙側宮角、宮腔、宮頸管在同一切面)，進行圖像分析、記錄及存儲，所有圖像分析均由一名經驗豐富的醫師完成。

1.3 宮腔粘連的超聲影像學診斷方法

二維超聲下最常見的表現為由于宮腔前后壁形成粘連帶而導致掃查過程中內膜連續性中斷[2]，還可表現為內膜薄, 鈣化、宮腔積液或局限性液暗區[3]。

三維超聲冠狀面圖像下主要表現為宮腔邊緣的不規整、宮腔內膜缺損聲影(由于前后壁粘連帶形成而出現冠狀面局部或部分內膜回聲的缺失，取而代之的是低回聲聲影或與肌層等回聲的聲影，形態不規則)[3]，由于瘢痕攣縮形成的縮窄內聚，當宮腔內存在鈣化、宮腔積液或局限性液暗區時，冠狀面成像可對其部位進行描述。

(1)判斷宮腔粘連的部位：調取超聲圖像資料，進行分析、記錄。TVS-3D冠狀面成像狀態下，將宮腔頂端至宮頸內口水平橫切進行三等分，兩宮角開口連線縱切進行三等分(如圖1)，將宮腔分為7個區域：

圖1 宮腔劃分圖Fig.1 Graphic illustration of intrauterine division

右側宮角部(right cornual，R-C)、左側宮角部(left cornual，L-C)、宮腔中央上部(central upper，C-U)、宮腔中央中部(central middle，C-M)、宮腔中央下段(central lower，C-L)、右側壁(right side wall，R-S)及左側壁(left side wall，L-S)評價TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性(圖2)。

圖2 TVS-3D與宮腔鏡檢查對宮腔粘連部位的判定Fig.2 Determination of adhesive location by TVS-3D and hysteroscopy

(2)判斷宮腔粘連嚴重程度：初步制定TVS-3D宮腔粘連評分表，對上述宮腔7個區域(圖1)進行評分，評分規則如下(圖3)：宮腔上、中、下段及雙側宮角按內膜缺損的范圍進行評分，無缺損0分、點狀內膜缺損 1分、片狀及帶狀內膜缺損 2 分、大片內膜缺損 3分；宮腔兩側壁按邊緣不規則的程度及是否導致明顯形態變化(縮窄內聚)進行評分，邊緣正常，結合帶清晰0分、邊緣欠規整 1分、邊緣不規整2分、側壁內聚+邊緣不規整3分。計算患者TVS-3D下宮腔粘連評分的數值，記錄評分數值，以宮腔鏡下歐洲婦科內鏡協會(European Society of Gynecological Endoscopy, ESGE)判定的宮腔粘連嚴重程度(詳見1.4)為標準，經統計學分析得出TVS-3D判斷宮腔粘連嚴重程度的最佳界值。

圖3 對宮腔冠狀面圖像進行粘連嚴重程度評分判定Fig.3 Grading the severity of adhesion on coronal images

1.4 宮腔鏡診斷

1)宮腔鏡設備：宮腔鏡成像系統、光源及膨宮泵，4.5 mm外鞘診斷性宮腔鏡(Olympus公司，日本)。

2)宮腔粘連分級：調取宮腔鏡診斷圖文工作站病歷資料，登記宮腔粘連的部位及嚴重程度。宮腔粘連分級標準按ESGE的分級標準[4]來判斷：Ⅰ級(宮腔內有多處纖細膜樣粘連，雙側宮角及輸卵管開口正常)、Ⅱ級(子宮前后壁間有致密的纖維粘連，雙側宮角及輸卵管開口正常)、Ⅲ級(纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角封閉)、Ⅳ級(纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角封閉)、Ⅴa級(粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄)、Ⅴb級(粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失)。

3)判斷宮腔粘連的部位：對右側宮角部、左側宮角部、宮腔中央上部、宮腔中央中部、宮腔中央下段、左側壁及右側壁是否存在粘連進行描述。

4)判斷宮腔粘連嚴重程度：ESGE 評Ⅰ級為輕度粘連；Ⅱ、Ⅲ級為中度粘連； Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb級為重度粘連[5]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 TVS-3D診斷宮腔粘連的效果評價

112例患者中，宮腔鏡下診斷宮腔粘連陽性92例，陰性20例，TVS-3D判斷宮腔粘連陽性83例，陰性29例，以宮腔鏡檢查的結果為金標準，TVS-3D診斷的靈敏度為82.6%、特異度為65.0%，Kappa=0.405。詳見表1。

表1 TVS-3D診斷宮腔粘連的效果Tab.1 Accuracy of TVS-3D in diagnosing intrauterine adhesions compared to hysteroscopy

宮腔鏡檢查判定為陽性病例中TVS-3D陰性者16例，均為側壁輕度粘連，TVS-3D診斷陽性而宮腔鏡檢查為陰性者7例，TVS-3D均提示宮角部細小粘連帶。

2.2 TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性評價

112例患者中，TVS-3D與宮腔鏡檢查均診斷為宮腔粘連的患者共76例，由兩位醫師分別對三維超聲報告及宮腔鏡檢查報告進行宮腔粘連部位的記錄，對兩組結果進行一致性評價，得出Kappa值。三維超聲對兩側壁及宮腔中央部判斷的一致性良好，Kappa值分別為0.771～0.894,0.500～0.610；而對兩宮角部判斷的一致性較差，Kappa值為0.323～0.445(表2)。

表2 TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性評價Tab.2 Agreement of TVS-3D and hysteroscopy in mapping extent of IUA

2.3 TVS-3D宮腔冠狀面的評分系統對宮腔粘連嚴重程度判斷

TVS-3D與宮腔鏡檢查均診斷為宮腔粘連的76例患者中，按照ESGE宮腔粘連分級標準，宮腔鏡下判定為輕度粘連0例，中度粘連39例，重度粘連37例。

按照前述TVS-3D冠狀面粘連評分量表進行賦分，計算患者三維超聲評分數值，中度粘連患者三維超聲評分(7.03±1.81)分，重度粘連患者三維超聲評分(12.05±2.99)分，兩組均值比較差異有統計學意義(t=8.907,P=0.000)。

以宮腔鏡下ESGE評級標準為金標準，以中重度粘連三維超聲評分為診斷指標，繪制ROC曲線，見圖4。結果顯示，三維超聲診斷重度宮腔粘連的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.929(95%CI：0.865～0.993)。根據約登指數最大值，得出診斷重度宮腔粘連最佳cut-off值為9.5分，即當評分大于9.5分時，提示為重度宮腔粘連。此時診斷的靈敏度為81.1%，特異度為94.9%(圖4)。

圖4 三維評分量表診斷重度宮腔粘連的ROC曲線Fig.4 ROC curve analysis of TVS-3D scores diagnosis of severe IUA

3 討論

宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，宮腔鏡檢查可以明確粘連的部位、評估粘連的嚴重程度，但是該檢查為侵入性檢查，粘連嚴重者可能需要在麻醉下進行，且當宮腔下段閉鎖導致鏡體進入宮腔困難或無法進入宮腔時，發生子宮穿孔等并發癥的風險增大。診斷宮腔粘連的無創影像學方法有TVS-2D、TVS-3D、MRI。TVS-2D對宮腔粘連診斷的準確性較低，國內文獻[6-7]報道靈敏度為52%～62.5%，國外文獻[2,8-9]報道其診斷的靈敏度為 52%～80%；MRI檢查用于診斷宮腔粘連的經濟及時間成本較高，臨床選擇極少；隨著技術的進步，TVS-3D冠狀面成像的優勢被大家逐漸認可并接受，TVS-3D對宮腔粘連的診斷的臨床應用價值也受到關注[10]，據報道[11]三維超聲診斷宮腔粘連的靈敏度達87%，特異度45%。將三維超聲與宮腔鹽水造影相結合，三維超聲宮腔鹽水聲學造影(sonohysterography-3D，SHG-3D)的特異度和靈敏度均大于90%[10]，但這項檢查也需要使用導管進行宮腔操作。本研究中，以宮腔鏡檢查為金標準，TVS-3D診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度分別為82.6%、65.0%，診斷準確率與文獻報道相當。也有文獻[12]報道更高的準確率，如Cohen等[12]以宮腔鏡檢查結果為金標準，比較三維超聲和HSG對宮腔粘連診斷的準確性，結果顯示，三維超聲對宮腔粘連診斷的靈敏度為100%，陽性預測值為100%。本研究結果提示，TVS-3D具有一定的診斷宮腔粘連的效能，但效果一般。宮腔鏡檢查判定為陽性而TVS-3D陰性者16例，均為側壁輕度粘連，TVS-3D診斷為宮腔粘連而宮腔鏡檢查為陰性者7例，均為宮角部細小粘連帶，提示三維超聲對輕度的宮腔粘連的診斷會有一定的漏診機會。雖然三維超聲不能完全代替宮腔鏡檢查，但三維超聲可作為診斷宮腔粘連的有效篩查手段。而對于宮頸內口粘連或宮腔封閉型的粘連，宮腔鏡檢查無法對粘連后方的內膜情況進行準確評估，對于此類型患者，三維超聲冠狀面成像具有獨特的優勢，可對宮腔內膜情況進行有效的補充評估，為臨床治療提供指導。

三維超聲冠狀面成像可顯示雙側宮角、宮腔及宮頸管的情況，可對粘連部位進行全面的判斷，本研究將正常宮腔劃分為7個區域：分別對三維超聲及宮腔鏡檢查的結果進行粘連部位的記錄，比較兩者判定結果的一致性，結果顯示，三維超聲對兩側壁粘連的判定一致性高，宮腔中央部粘連判定的一致性中等，兩宮角部判定的一致性較差，總的來說三維超聲對兩側壁及宮腔中央部粘連的診斷結果與宮腔鏡檢查結果具有高度一致性。Brujoo等[13]對362例宮腔鏡診斷宮腔粘連的前瞻性研究表明，由于三維超聲對宮腔粘連部位進行較為準確的描繪，有助于手術醫生在術中對粘連的部位進行精準分離，以恢復宮腔正常形態，獲得了更好的手術成功率，并減少了手術風險。

宮腔粘連的嚴重程度與生殖預后密切相關，粘連嚴重程度的評分/分級方法多基于宮腔鏡檢查的結果，較常用的評分/分級系統[14]包括，美國生育協會宮腔粘連評分系統 (American Fertility Society， AFS, 1988)、歐洲婦科內鏡協會分級系統(ESGE, 1995)、March分類系統 (March, 1978)、Nasr等開發的評分系統(Nasr, 2000)以及2015年中國專家制定了我國宮腔粘連的分類標準(2015)。這些評分/分級系統中對宮腔粘連嚴重程度的判斷包括一些主觀判斷，有些納入的參數比較多，比如宮腔粘連的類型、月經模式、生育史等等，增加了臨床評分的復雜性，由于現有評分/分級系統缺乏客觀的評價指標，對生殖預后的預測價值有限[11]。

TVS-3D超聲是否可以為臨床提供相對客觀的評估宮腔粘連嚴重程度的依據呢?Amin等[15]提出一項客觀的評價粘連嚴重程度的三維超聲指標，內膜缺損面積(obliterated area)/宮腔面積(total cavity area)，即O/C比，由于月經周期的不同時間子宮內膜厚度會發生變化，宮腔面積亦有所不同，因此對檢查時機有嚴格要求，并且此方法僅針對子宮內膜明顯缺損的宮腔粘連患者，對于邊緣型宮腔粘連者并不能全面評估，因此限制其在臨床的推廣使用。有學者[16]提出，以宮腔子宮內膜面積來評估宮腔粘連的嚴重程度，根據宮腔鏡下IUA 的 AFS 評分標準，計算不同程度 IUA 的TVS-3D 子宮內膜面積界值點， 輕度 IUA(4.02，4.23)cm2，中度 IUA(3.23，4.02)cm2，重度 IUA≤3.23 cm2，子宮內膜面積的測量是否能夠成為判斷宮腔粘連嚴重程度的指標，尚需前瞻性研究來進一步驗證。三維超聲冠狀面成像通過宮腔與肌層形成整體對比，不僅可對宮腔粘連的部位進行描述，還可對粘連的嚴重程度進行區分，本研究根據粘連的部位及程度，初步制定三維超聲診斷宮腔粘連的評分表，以ESGE宮腔粘連分級系統為參照，最終得出診斷重度粘連的最佳界值為9.5分(AUC 0.929，約登指數0.76)，當評分大于9.5分時，提示為重度宮腔粘連，且結果具有較高的真實性。這一評分方法使用簡便，可指導臨床醫生進行宮腔鏡手術前的評估，幫助醫生為患者制定個體化的治療方案(例如選擇超聲引導下手術或聯合腹腔鏡監護下手術，以及術后輔助治療的選擇等)，以減少手術并發癥的發生，提高手術成功率。但由于本研究是回顧性資料，納入的病例資料沒有輕度粘連病例(按ESGE評級)，因此未能得出輕度與中度粘連的三維評分界值，本課題組已在此研究的基礎上進行一項前瞻性的、大樣本量(600例)的研究，希望能夠進一步完善TVS-3D對宮腔粘連評估的評分系統，為臨床提供相對客觀的指標。

綜上所述，TVS-3D對宮腔粘連的診斷具有一定的準確性，尤其對兩側壁及宮腔中央部粘連的診斷結果與宮腔鏡檢查結果判斷具有高度一致性。基于三維超聲宮腔冠狀面成像的評分系統判斷宮腔重度粘連的真實性較高，具有臨床應用價值。隨著評分系統的不斷完善，TVS-3D檢查的普及應用，希望能夠為臨床提供判斷宮腔粘連嚴重程度的相對客觀、簡單實用的新方法。