高齡與中低齡老年輕型缺血性腦卒中臨床特點及預后分析

谷 強 余孝君 張 津

(1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100075；2.長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長沙 410005；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100055)

腦卒中,又稱腦血管意外，多發(fā)于老年人，根據(jù)病因可分為缺血性和出血性。隨著人口老齡化加劇，中國已成為腦卒中終生風險和疾病負擔最重的國家[1-2]。研究[3-4]表明，我國每年腦卒中患者發(fā)病致殘率高達86.50%，其中生活不能自理者有43.2%。腦供血動脈突然堵塞所致的急性缺血性卒中約占腦卒中病例的60%～70%，可引起頭暈、惡心、意識障礙、失語、聽力障礙、肢體運動功能障礙等，嚴重者可引發(fā)死亡，約75%幸存者中遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損和活動障礙。

在急性缺血性腦卒中患者中，46.4%僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損[5]，急性期癥狀輕微而被認為不至于致殘的急性缺血性腦卒中稱為急性輕型缺血性腦卒中(acute mild ischemic stroke,AMIS)[6]。輕型卒中屬于非致殘性缺血性腦血管事件，其復發(fā)率、致殘率均低于完全性、致殘性卒中，但短期隨訪仍有9.8%的卒中復發(fā)風險、14.5%的致殘率和3.6%的死亡風險[7-8]，其預后具有重要的臨床意義。近年來，隨著人口老齡化的加劇，高齡卒中患者逐年增加，而既往研究[9-10]中關于高齡老年和中低齡老年輕型卒中患者的臨床特點和預后方面的評估相對較少。因此，為進一步研究高齡和中低齡老年腦卒中患者臨床特點與預后的關系，本研究選擇北京市東城第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的老年腦卒中患者并對其臨床特點及預后情況進行觀察分析，以期更準確地了解高齡和中低齡老年輕型急性缺血性卒中的特點及預后影響因素，為臨床指導不同年齡段老年人群的卒中防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2016年1月-2019年6月在北京市東城第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的老年輕型急性缺血性卒中患者247例為觀察對象。本研究已獲得北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會同意，倫理學審批號：2020BJSDCQDYRMYYLL-020。

將247例老年輕型急性缺血性卒中患者按照年齡分為兩組，年齡≥80歲為高齡老年組，共113例，其中男性73例，女性40例；年齡60～79歲為中低齡老年組，共134例，其中男性89例，女性45例。

納入標準：①入選患者均滿足《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[10]中腦卒中相關診斷標準；②影像學依據(jù)(顱腦CT或MRI)證實并確診的急性缺血性卒中[8]；③發(fā)病48 h內(nèi)入院，隨訪時間為出院后3個月；④入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 評分≤3分，既往卒中有后遺癥以此次NIHSS評分為準；⑤年齡≥60歲；定義年齡≥80歲為高齡老年，年齡≥60歲且<80歲為輕型老年；⑥初發(fā)卒中或既往卒中史，但發(fā)病前Rankin評分量表(Modified Rankin Scale，MRS)≤1分；⑦老年人輕型缺血性卒中神經(jīng)功能加重標準：住院或出院時NIHSS評分較入院時≥2分[9]；⑧所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：①確診為出血性腦卒中或為缺血性中型、重型腦卒中者；②既往腦卒中遺留明顯神經(jīng)功能缺損，即NIHSS評分>3分；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤疾病患者；④臨床及影像學資料不完整患者，3個月內(nèi)失訪患者。

1.2 方法

記錄患者臨床資料，比較兩組患者：(1)一般資料：性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、卒中危險因素：入院時NIHSS評分、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、瓣膜性心臟病、既往卒中史、房顫史等；(2)實驗室檢查結果：住院后第2日清晨抽取患者空腹靜脈血，檢驗血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)；(3)牛津郡社區(qū)卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP)分型：完全前循環(huán)、部分前循環(huán)、后循環(huán)、腔隙性；(4)病因分型；(5)預后情況：90 d 改良MRS評分，預后不良率、死亡等。

NIHSS評分方法：由北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院兩名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行評分，取兩名醫(yī)師評分的平均數(shù)為患者的神經(jīng)功能缺損評分。

1.3 用藥情況

所有患者嚴格按照指南給藥:雙聯(lián)抗血小板治療 (阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg),對不耐受雙抗或既往有出血史給予阿司匹林或氯吡格雷單抗血小板, 給予調(diào)脂治療。糖尿病患者控制及監(jiān)測血糖, 病情穩(wěn)定后給予降壓治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

與中低齡老年組比較，高齡老年組患者入院時NIHSS評分、合并糖尿病、既往卒中史、房顫史、卒中后肺炎比例較高，兩組患者在性別、BMI、合并高血壓、高血脂、冠心病、瓣膜性心臟病、抗血小板、抗凝、神經(jīng)功能進展等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 實驗室檢查、OCSP分型、病因分型比較

常規(guī)血液實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者在血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖、血脂、尿酸等實驗室檢查結果方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較Tab.2 Comparison of laboratory test results between two groups

根據(jù)影像學資料，對兩組的病灶部位進行分析，兩組患者OCSP分型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組OCSP分型比較Tab.3 Comparison of OCSP classification between two group n(%)

兩組患者病因分型結果顯示，兩組患者大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型及原因不明等病因情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組病因分型比較Tab.4 Comparison of etiological types between two groups n(%)

2.3 3個月預后不良相關影響因素Logistic回歸分析

將兩組單因素分析中入院時NIHSS評分、糖尿病、既往卒中史、房顫史、卒中后肺炎納入多元Logistic回歸分析，結果見表5。

表5 兩組患者3個月預后不良相關影響因素Logistic回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of relevant influencing factors of 3-month poor prognosis in the two groups

在校正了年齡、性別、瓣膜性心臟病、血管情況等基線資料相關因素后，入院時NIHSS評分、糖尿病、既往卒中史、房顫史、卒中后肺炎是高齡老年組患者3個月預后不良的影響因素(P<0.05)，同時也是導致中低齡老年組3個月預后不良的因素(P<0.05)。

2.4 預后情況比較

兩組患者，高齡老年組的mRS評分、預后不良率和病死率均高于中低齡老年組(P<0.05),詳見表6。

表6 兩組患者預后情況比較Tab.6 Comparison of prognosis between two groups

3 討 論

AMIS具有發(fā)病率高、因癥狀輕易而被忽視，研究[10]表明其急性期進展率較高, 是致殘高危人群, 早期進展是輕型腦卒中1年不良結局的獨立預測因素, 如未積極治療并采取二級預防，嚴重時患者可能會出現(xiàn)殘疾或死亡，了解老年卒中患者的臨床特點及其預后情況，對于指導老年缺血性腦卒中的診治具有重要意義。年齡是缺血性腦血管病的危險因素之一，充分了解不同年齡層患者的臨床特點及預后情況，可通過提高警惕, 積極診治, 盡量避免病情發(fā)生進展，為老年缺血性卒中患者提供幫助。

老年缺血性腦卒中再發(fā)輕型腦卒中早期進展比例較高, 考慮與反復發(fā)作基礎病變較重有關。年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、既往房顫史、卒中病史、基線NIHSS評分、基線mRS評分等都曾報道是影響輕型卒中預后的相關因素[11-12]。Lip等[13]研究報道，高齡卒中患者中合并高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性病及心房顫動史、卒中史、腫瘤史等比例較高。陳玉輝等[14]的研究表明，70歲以上卒中患者充血性心力衰竭與患者短期神經(jīng)缺損功能恢復不良密切相關。李海霞等[15]研究提示既往出現(xiàn)心腦血管事件的高齡患者缺血性腦血管事件發(fā)生率更高，合并冠心病的高齡卒中患者，更易出現(xiàn)卒中后心血管事件等情況，高齡患者更易并發(fā)卒中后肺炎，進一步加重心臟負荷，不利于卒中后神經(jīng)功能恢復。與非高齡卒中患者相比，高齡卒中患者的病情更重，入院時NIHSS評分更高，更易出現(xiàn)肺部感染、心臟疾病、消化道出血等并發(fā)癥，發(fā)病1個月后臨床轉(zhuǎn)歸更差。研究[15]顯示，高齡患者卒中后肺炎的發(fā)生率是中低齡老年患者的2倍。同時，早期神經(jīng)功能進展是輕型卒中患者預后不良的危險因素。不同年齡段患者的神經(jīng)功能損傷情況及Barthel指數(shù)差異不大且預后相似。

通過對高齡與中低年齡老年卒中患者臨床資料進行比較后發(fā)現(xiàn),入院時NIHSS評分、合并糖尿病、既往卒中史、房顫史、卒中后肺炎是高齡與中低年齡老年輕型缺血性腦卒中患者3個月預后不良的影響因素，與患者預后密切相關。患者入院NIHSS評分高與老年輕型缺血性腦卒中早期神經(jīng)缺損加重有關。通過比較高齡與中低齡老年輕型缺血性腦卒中臨床特點，本研究結果表明隨著年齡的增長，患者合并糖尿病、既往卒中史及房顫史的比例更高，因年齡可加劇機體功能減退，所以高齡輕型缺血性卒中患者病情更重，更易合并肺炎。因此，高齡老年輕型卒中患者預后更差，不論是高齡老年卒中患者還是中低年齡老年卒中患者，臨床通過改善其心血管功能、控制血糖水平，預防感染等都能夠改善其預后。

目前定義輕型缺血性卒中的診斷標準尚不明確，本研究中選取入院時NIHSS≤3分作為輕型卒中的診斷標準，可能存在病例選擇偏倚。且病例數(shù)有限，未進行長期隨訪，結果可能存在偏差, 有待于大樣本多中心研究。

綜上所述，本研究結果顯示高齡輕型缺血性腦卒中患者相比中低齡患者更易合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎病，以及卒中相關肺炎，臨床預后更差，部分患者可能面臨致殘結局，積極地預防肺炎，保護心血管功能可改善其預后。本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，對患者的選擇可能存在偏倚有關，有關高齡與中低齡老年輕型缺血性腦卒中臨床特點及預后影響因素還需要進一步深入研究。