T790M突變非小細胞肺癌研究現狀

劉丹 羅春 鄧曉杰 戴蓓 羅倩

【摘要】作為臨床發病率最高的惡性腫瘤之一，肺癌不但會對患者的生理及心理健康造成極大的損害，還會導致患者面臨的死亡風險顯著升高，非小細胞肺癌（NSCLC）在東亞人群中較為多發。表皮生長因子受體（EGFR）基因為常見突變驅動基因，在EGFR-TKI耐藥后組織樣本T790M突變陽性率非常高，肺部CT影像學特征及臨床病理資料對臨床預測和判斷EGFR基因突變、T790M突變的非小細胞肺癌患者預后有重要價值。ddPCR技術在EGFR基因突變及T790M突變檢測中的應用價值較高，可以提高檢驗靈敏度和特異性，臨床價值較高。本文旨在分析EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者的肺部基礎病變，可為臨床明確是否需要進行基因檢測及靶向指導提供參考，同時還能夠為臨床提供臨床實驗室預測因素及影像基因組學等相關資料，有助于臨床判斷患者預后并能夠為臨床靶向用藥提供指導和參考。

【關鍵詞】非小細胞肺癌；EGFR檢測；T790M檢測；ddPCR檢測

Research status of T790M mutant non-small cell lung cancer

LIU Dan， LUO Chun， DENG Xiaojie， DAI Bei， LUO Qian

Changsha traditional Chinese medicine hospital （Changsha eighth hospital）， Changsha， Hunan 410100， China

【Abstract】As one of the most malignant tumors with clinical incidence rate，lung cancer not only can cause great damage to the physical and mental health of patients，but also cause the death risk of patients to increase significantly，and non-small cell lung cancer（NSCLC）is more common in East Asia.Epidermal growth factor receptor（EGFR）gene is a common mutation driver gene. After EGFRTKI resistance，the posit ive rate of T790M mutation in tissue samples is very high.Lung CT imaging characteristics and clinicopathological data are of great value f or clinical prediction and judgment of the prognosis of non-small cell lung cancer patients with EGFR gene mutation and T790M mutation. ddPCR technology has high application value in the detection of EGFR gene mutation and T790M mutation，which can improve the sensitiv ity and specificity of the test，and has high clinical value.The purpose of this paper is to analyze the basic lung lesions in patients with nonsmall cell lung cancer with EGFR gene mutation，It can not only provide reference for clinical determination of the need for gene detection and t argeted guidance，but also provide clinical laboratory predictors，image genomics and other relevant data，help to judge the prognosis of patients，a nd provide guidance and reference for clinical targeted drugs.

【Key Words】Non small cell lung cancer； EGFR detection； T790M detection； DdPCR detection

肺癌在全球范圍內均具有較高的發病率和死亡率，在東亞人群中發生率較高的驅動基因突變類型，表皮生長因子受體（EGFR）基因突變發生率約為30%～40%。作為臨床新興治療藥物，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）具有高效及安全等特點，為臨床治療EGFR突變陽性的進展期NSCLC患者的一線藥物，但是應用過程中不可避免地會出現激發性耐藥現象，當前研究認為EGFR-TKI耐藥后，組織標本的T790M仍具有較高的突變陽性率，約為60%，數據顯示耐藥通常于8～10個月出現。

研究報道表明，EGFR基因突變主要人群相關因素包括腺癌、非吸煙、女性及亞洲等。18～21號外顯子為突變多發部位，其中，常見敏感突變包括21號外顯子L858R點突變及19號外顯子缺失[1]。俞哲燕等人的研究表明：患者預后與腫瘤分化程度呈正相關，即患者腫瘤分化程度越高則預后越理想，表明通過EGFR突變檢測陽性率于臨床判定肺癌患者預后及根據肺癌細胞分化程度對患者預后進行判斷存在較高的一致性。突變率與TNM分期及淋巴結轉移等因素無明顯關聯。原發性肺腺癌EGFR突變率較高的相關因素包括病理上分化程度高、吸煙指數低于400或者非吸煙及女性等。Sugano等研究結果顯示，與無GGO病灶患者相比，含GGO男性患者EGFR突變率明顯更高[2]。

T790M突變與一代和二代EGFR-TKIs原發或繼發耐藥均有關，T790M基因突變來源還不明確，是獲得性還是選擇性存在爭論。Lucia等人的研究表明EGFR的L858R突變對小的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）如吉非替尼和厄洛替尼特別敏感。由于第二個突變T790M所產生的耐藥性，這種效力降低了，隨后產生了一個雙重突變L858R/T790M。又有學者認為第一代EGFR-TKIs獲得性耐藥的機制主要包括二次耐藥突變（20外顯子T790M突變）、旁路激活、（MET及HER2擴增）、組織學轉化等。其中T790M突變占50%～60%，T基因擴增、突變等占5%～22%。另有學者認為獲得性耐藥在EGFR-TKIs治療前T790M突變率較低（0%～2%），而耐藥后T790M突變率明顯增加（50%～60%）。來自國外的幾項大型研究均表明：在TKI血漿樣本中，女性、從不吸煙和腺癌與NSCLC患者較高的T790M突變率無顯著相關。在非TKI樣本中，T790M突變率為16%。T790M突變的頻率與年齡、性別和第一代EGFRTKI治療的類型無關，研究同時表明外顯子19缺失、L858R缺失和EGFR-TKI治療時間與T790M突變相關，初次活檢時的腦轉移與獲得性T790M突變有關。Moktsk等的研究表明EGFR突變患者的臨床特征可預測T790M突變概率。年齡<65歲、常見經典突變（DeLl9突變）、對一線EGFR-TKI治療反應良好與疾病進展時出現T790M（+）顯著相關。出現T790M（+）的腫瘤更具有侵襲性，與T790M（-）組相比，T790M（+）組腫瘤轉移灶數量更多，肝臟轉移發生率更高，而肺部轉移相對較少。該研究同時顯示：奧希替尼較化療組有絕對優勢，尤其在OS方面。阿法替尼用于一線治療能夠提高T790M突變純度，有利于后續三代EGFR-TKI的療效，是一線治療的優先選擇。與經典突變相比，21號外顯子L858R點突變與T790M（+）相關性更高。而夏大慶等人的研究結果表明1代TKI治療大于12個月可能是T790M突變陽性的預測標志。IMPRESS研究提示：一代EGFR-TKI耐藥后，化療聯合原來使用的EGFR-TKI，OS更差而且出現了更多的毒副作用，實際上總體上來說效果不如直接停用TKI換用化療方案。對于T790M突變陰性患者，TKI耐藥換用化療方案是最好的治療方法。

作為EGFR基因檢測金標準，DNA直接測序法為常用檢測手段，但是該檢測方法缺點較為明顯，主要表現為對組織樣本有較高的要求且檢測靈敏度較低。液體活檢應運而生，不但有助于臨床在安全且無創的條件下進行樣本檢測，同時還有利于精準檢測EGFR基因，特別是對EGFR基因狀態進行動態監測，還可為臨床應用靶向藥物以及判斷患者早期耐藥情況等提供重要指導。作為新興診斷技術，微滴數字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）主要表現為于傳統PCR擴增前對樣品實施微滴化處理，將樣本分成若干個微滴后實施PCR擴增并依照陽性微滴數量、比例及泊松分布原理等即可獲取靶向分子起始拷貝濃度及數量，具有較高的檢測靈敏度（高達0.001%），屬于核酸分子絕對定量技術，腫瘤組織缺失時能夠作為替代檢測方式。研究發現ddPCR檢測NSCLC患者血液EGFR及T790M靈敏度及特異度均較高，分別為71%、79%[3]。Evans Matthew等人的研究表明ddPCR技術可以幫助拒絕或沒有資格進行組織活檢的患者進行T790M檢測。

綜上所述，識別EGFR突變類型非常重要，EGFR突變，T790M（+）臨床、影像有其特點，爭取早期TKI治療，從而使臨床獲益，液態活檢被批準用于T790M檢測，有其優勢。目前有關EGFR、T790M及ddPCR的研究還比較局限，尚需進一步研究為非小細胞肺癌患者提供更多的藥物研究和治療的理論基礎。

參考文獻

[1] 李銳，葉勝兵，時姍姍，等.1470例非小細胞肺癌EGFR基因突變與臨床病理特征的關系[J].診斷病理學雜志， 2019（9）：607-608.

[2] 俞哲燕，周建婭，徐旋里，等.肺腺癌EGFR突變的臨床特征及影像學特點[J].臨床放射學雜志，2015，34（2）： 199-203.