蜂蟄傷合并多器官功能障礙綜合征患者應用不同血液濾過方式聯合血液灌流治療的效果觀察

張賓，代洪娜，胡瑩瑩

（1.河南科技大學第一附屬醫院 急診科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫院 血管外科，河南 洛陽 471000）

蜂蟄傷多為馬蜂蜂針蟄傷后，其毒液進入人體后引起的中毒性危重疾病。在我國實施退耕還林后，隨著樹木等的生長，野蜂也大量繁殖，發生蜂蟄傷的風險也明顯增加。蜂蟄傷后患者表現出的中毒癥狀各有不同，輕微者可表現為水腫、瘙癢等過敏反應及局部炎癥性表現，嚴重者可發生循環系統、呼吸、神經系統等多系統損傷甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），危及生命［1］。血液灌流為一種利用灌流器吸附功能將血液中內源性或外源性代謝物和毒物去除的方法，可有效調節患者酸堿和電解質平衡，清除血液中的廢物，但對毒素無法完全有效清除，故尋求可有效清除蜂蟄傷合并MODS 患者體內蜂毒得方式十分必要［2］。連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）為一種可維持患者血流動力學穩定的持續性腎臟替代療法，可有效去除炎癥因子、內毒素等物質［3］，故本文試將血液灌流與CVVH 聯合應用于蜂蟄傷合并MODS 的治療，觀察其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年7 月期間河南科技大學第一附屬醫院蜂蟄傷合并多器官功能障礙綜合征（MODS）患者97 例，采用隨機數字表法將其分為兩組。觀察組49 例，女15 例，男34例，年齡35～62 歲，平均（48.51±5.45）歲；蟄傷至治療間隔2～9 h，平均（5.30±2.22）h；對照組48 例，女16 例，男32 例，年齡34～63 歲，平均（48.33±5.68）歲；蟄傷至治療間隔1～10 h，平均（5.61±2.39）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①均符合多器官功能障礙綜合征相關診斷標準［4］，且均明確有蜂蟄傷既往史；②均伴≥2 器官功能衰竭，蟄傷1 d 內入院求診；③簽署知情同意書，醫學倫理委員會批準。排除標準：①免疫系統重度疾病者；②腎、心等重要器官于蟄傷前已有明確障礙病變者；③神經系統、認知及凝血有嚴重障礙者。

1.2 方法

將蟄傷部位的蜂刺用細針拔除，并對患處使用白醋沖洗后，進行營養支持及糖皮質激素治療，必要時予紅細胞及血漿補充等常規處理基礎上，觀察組行血液灌流聯合CVVH，患者先行2 h血液灌流（HA330 一次性使用血液灌流器，健帆生物科技集團股份有限公司）治療，后予CVVH：在雙腔導管留置于中心靜脈處建立起血管通路，高通量血液灌流器進行體外血液循環驅動治療，控制患者血流量為160 mL/min，置換液設置流速2 500 mL/h，3 h/次，同時以低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20052319）進行抗凝，連續進行3 次。對照組予血液灌流聯合間歇性血液透析，患者低分子肝素進行抗凝基礎上，每周予3 到5 次血液透析（W-T2008-B 型血液透析機，成都威力生生物科技有限公司），同時將血液灌流器串聯于透析機前，連續灌流3 次，3 h/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療相關指標時間 對兩組患者住院時間、ICU 治療時間、機械通氣時間，并對比兩組間差異。

1.3.2 心肌酶譜 治療3 次末和治療前，分別以比色法對乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶（CK）測定，免疫抑制法對肌酸激酶同工酶（CK-MB）測定。

1.3.3 炎癥因子 治療3 次和治療前，對患者C反應蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）等以酶聯免疫吸附法測定。

1.3.4 腎功能指標 治療3 次末及治療前，分別對患者血清胱抑素C（Cys-C）、血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）等腎功能指標性免疫透射比濁法測定。

1.3.5 并發癥 記錄、比較兩組并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療相關指標比較

觀察組患者住院時間、ICU 治療時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療相關指標比較（,d）

表1 兩組治療相關指標比較（,d）

2.2 兩組炎癥因子水平比較

觀察組3 次治療后TNF-α、IL-10、CRP 及IL-6均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子比較（）

表2 兩組炎癥因子比較（）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組心肌酶譜指標變化比較

觀察組治療3 次末LDH、CK-MB 和CK 水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心肌酶譜比較（）

表3 兩組心肌酶譜比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組腎功能指標比較

觀察組治療3 次末Cys-C、BUN 及Scr 水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腎功能比較（）

表4 兩組腎功能比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥比較

觀察組發生4 例腸道及皮膚出血，低血壓和感染各1 例，對照組發生腸道及皮膚出血、低血壓和感染各1 例，兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

蜂毒中已知成分包含：兒茶酚胺、組胺等非肽、非酶類成分，透明質酸酶、蛋白酶、磷脂酶A 等酶類成分以及蜂毒明肽、蜂毒肽等多肽類成分。透明質酸酶可對機體連接處的軟骨素和透明質酸進行降解，破壞組織屏障，使蜂毒在局部滲透、擴散，表現出組織的局部疼痛、腫脹體征；蜂毒肽有血管活性及溶血等細胞毒效果，可導致紅細胞迅速崩解及急性溶血，其還可以和磷脂酶A2協同使急性溶血加重，而組胺與磷脂酶A2協同下患者還可表現出過敏反應；蜂毒肽除可引起肺、腎和心臟等臟器損傷外，還可透過血腦屏障損傷神經系統，引起MODS 導致患者死亡，臨床蜂蟄傷合并MODS 治療以保護患者肝、腎及心等重要器官，促進相關功能恢復等為重點，進行綜合搶救，其中患者早期治療多主張行糖皮質激素及血液凈化治療［5］。

血液凈化通過灌流器中的相關特異性吸附結構，高效、特異性結合蛋白質親和性高、脂溶性的毒物和藥物，從而達到血液中毒素、廢物清除效果。蜂毒中的大、中分子量成分可通過血液灌流大量去除，但對小分子成分效果欠佳。CVVH使用廣泛，可在較少影響患者血液穩定狀態的基礎上糾正酸與堿、電解質與水之間的紊亂狀態，清除其體內的炎癥因子和多余的水分等，促進內環境、內皮功能及新功能的恢復［6］。本研究觀察組患者住院時間、ICU 治療時間、機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05），可能是因為，間歇性血液透析通過溶質彌散過程與血漿和蛋白質不結合的成分以及水溶性成分結合，達到除去相應藥物、毒物清除效果，而蜂毒中的蜂毒肽、磷脂酶A 等酶類、肽類成分多脂溶性高于水溶性，故CVVH可較血液透析更全面、徹底的清除其體內蜂毒成分，故有利于患者的治療和預后，促進其康復。

研究表明［7］：蜂毒成分中的組胺、透明質酸可導致患者心臟和肝臟的過敏性反應，引起腎臟與心的衰竭，其中的毒性成分也可對患者腎皮質產生直接損傷作用，誘發急性腎衰。BUN 為腎小球排出的一種含氮成分，患者腎功能損傷時BUN也會相應升高，Scr 與腎小球率濾過功能關系緊密，Cys-C 廣泛存在在人體血液及組織中，經由腎小球過濾后排出體外，其水平與腎小球濾過功能直接相關［8］。本研究觀察組治療3 次末Cys-C、BUN、Scr 較對照組低，TNF-α、IL-10、CRP 及IL-6均較對照組低（P＜0.05），提示血液灌流聯合CVVH 可有效改善蜂蟄傷合并MODS 患者炎癥水平和腎功能，可能是因為CVVH 可濾過、清除患者血液中的白介素等炎癥介質，還可一定程度修復內皮細胞，減輕患者應激、氧化反應，從而改善患者抗氧化能力及炎癥狀態，減輕炎癥和氧化、應激反應對腎臟及其它器官的損害，從而減少患者腎損害保護其腎功能。另有研究表明［9］，蜂毒可對機體突觸和心肌線粒體中的Na-K-ATP 酶產生抑制效果，導致心肌缺氧壞死、缺血，誘發心悸梗死和冠脈痙攣等發生，從而表現出心肌酶譜的異常。本研究觀察組治療3 次末LDH、CK-MB 和CK 水平均較對照組低（P＜0.05），此與CVVH 過程中，患者血流動力學受到的影響較小，還可降低血液組胺等過敏介質和炎癥因子，從而減少心臟的損傷，保護心臟功能有關［10］。

本研究還顯示，兩組不良反應無顯著差異（P＞0.05），提示血液灌流聯合CVVH 不增加患者并發癥發生，原因可能為間歇性血液透析與CVVH 同為血液濾過，差異僅表現在其濾過成分特性不同，故患者并發癥未因血液濾過方式不同而增加。

綜上所述，血液灌流與CVVH 聯合可改善蜂蟄傷MODS 患者炎癥水平，保護其腎臟和心臟，安全有效，但本研究重點關注其對蜂蟄傷MODS患者腎與心的影響，未對肝、神經系統等的影響進行觀察，后續將針對性的進行相關系統、臟器保護作用的補充研究。