不同入路方式下的全髖關節置換術對老年股骨頸骨折患者術后恢復的影響

劉倫 吳聰 賈全忠 賈志剛

老年人群由于骨質疏松，發生摔倒后極易造成股骨頸骨折，主要表現為髖部疼痛、腫脹，影響日常活動[1]。而老年人由于身體素質及基礎疾病等原因，骨折后愈合較慢，股骨頭壞死風險大[2]。全髖關節置換是目前治療股骨頸骨折的常用有效方式之一，具有功能恢復快、操作簡單、術后愈合好等優勢[3]。現已開展的微創髖關節置換術入路方式有前方、前外側、外側、后外側入路等，雖具有失血量小、手術及住院時間短等優勢，但在提高術后活動度、降低術后并發癥方面仍達不到預期效果[4]。經皮輔助關節囊入路全髖關節置換術（supercapsular percutaneously-assisted total hip，Super PATH）入路方式由Chow等[5]在2010年提出。該入路方式在不切斷外旋肌群、保留關節囊的情況下完成髖關節置換，有利于患者術后恢復，且具有髖關節脫位風險低的特點[6]。本研究通過對105例老年股骨頸骨折患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探究Super PATH及常規后外側入路的全髖關節置換對老年股骨頸骨折患者術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月-2020年9月在四川綿陽四〇四醫院進行全髖關節置換術的105例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。（1）納入標準：①年齡＞65歲；②經X線或CT確診為股骨頸骨折；③Garden骨折分型為Ⅲ或Ⅳ型；④骨折前可自由行走或在輔助下行走；⑤病例資料完整。（2）排除標準：①坐骨神經損傷或腰椎間盤突出；②手術部位皮膚損傷或感染；③合并嚴重肝、腎功能障礙；④代謝障礙性疾病；⑤合并嚴重糖尿病、冠心病等嚴重內科疾病；⑥隨訪時間＜6個月。按手術方法的不同分為Super PATH組（n=48）和常規后外側組（n=57）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進行抗凝治療，常規控制血壓、血糖、低蛋白血癥等；所有患者術前均進行影像學檢查與三維重建，設計髖關節旋轉中心、髖臼、偏心距等參數；術前行雙下肢深靜脈檢查，確保無血栓形成；術前常規禁食、禁飲；進行預防性抗感染治療。所有患者由同一組手術團隊完成。Super PATH組進行Super PATH微創入路治療，常規后外側組進行常規后外側入路治療。

1.2.1 Super PATH入路手術方法 采用美國Wright組合式全髖系統治療。患者全身麻醉，取側臥位，擋板置于身體前后，保持患者側臥位；常規消毒鋪巾，屈髖45°并內旋患肢10°，由大轉子尖端向近端作6～8 cm切口，逐層軟組織剝離；由臀小肌及梨狀肌間隙進入后上方關節囊，沿股骨縱向切開關節囊，暴露股骨頸；于大轉子梨狀窩中點開口，沿股骨軸線方向使用干骺端鉸刀近端擴髓、髓腔銼遠端擴髓，對股骨頸骨折區松質骨進行清除，沖洗髓腔至術前評估最終型號；截斷股骨頸，采用三角技術取出股骨頭；修整髖臼，撐開關節囊，沖洗髖臼后置入組合通道定位器確定經皮通道位置，從股骨后方進行經皮穿刺，置入手柄；使用髖臼銼打磨髖臼，置入金屬臼杯，確定髖臼假體安裝位置；植入聚乙烯內襯，以C臂機透視確定股骨柄型號，取出試模假體，置入合適股骨頸組配式假體并復位；沖洗后逐層關閉傷口。

1.2.2 常規后外側入路手術方法 采用美國捷邁髖關節假體系統治療。患者全身麻醉，取側臥位，擋板置于身體前后，保持患者側臥位；常規消毒鋪巾，屈髖45°，保持肢體平衡；由大轉子后方下，沿股骨干長軸作長15 cm左右的弧形切口，逐層軟組織剝離；調整下肢位置，內旋髖關節，顯露外旋肌群；電刀剝離外旋肌群轉子尖和轉子窩，顯露患處關節囊；“T”型切口切開關節囊，顯露股骨頭頸，髖關節脫位；股骨轉子間截骨，取出股骨頭；處理髖臼側相關骨質，打磨髖臼，試模；置入髖臼假體及股骨假體并復位；沖洗后逐層關閉傷口。

1.2.3 術后處理 所有患者術后24 h注射低分子肝素鈉（ALFA WASSERMANN S.p.A；國藥準字H20090248），術后 72 h口服利伐沙班片（Bayer Pharma AG；國藥準字J20180075），使用物理措施預防深靜脈血栓，患者麻醉清醒后在醫護人員的幫助下進行主動或被動直腿抬高及屈髖訓練，復查X線提示假體位置良好后在助行設備輔助下練習行走。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍手術期相關指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院天數。

1.3.2 功能評分 采用Harris髖關節功能評分量表（Harris function scale，HHS）評估術前、術后 3 個月、術后6個月的關節功能，優為90～100分，良為80～89分，一般為70～79分，差為＜70分[7]。采用起立 - 行走測試（timed up and go test，TUG）評估術后1周、術后1個月、術后6個月患者功能性步行能力，記錄患者自行或借助拐杖從扶手座椅上站立并行走3 m再回到座椅坐下的時間。

1.3.3 疼痛相關指標 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術前、術后1周、術后1個月患者髖關節疼痛程度，0～10分代表從無痛感～劇烈疼痛，得分越高則疼痛程度越重。于術前、術后1周、術后1個月采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血漿、血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清疼痛介質5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺 E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，操作統一由檢驗科專業人員按試劑盒說明書進行。

1.3.4 術后并發癥 術后隨訪6個月，記錄兩組切口感染、假體松動脫位、深靜脈血栓、呼吸、泌尿系統感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件統計分析數據，年齡、手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院天數、HHS評分、TUG時間、VAS評分、5-HT、PGE2水平等計量資料以（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗；兩組不同時間點VAS評分、5-HT、PGE2水平比較使用重復測量方差分析，進一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內兩兩比較采用LSD檢驗；性別、損傷側、Garden骨折分型合并癥、并發癥發生情況等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Super PATH組術后下地時間早于常規后外側組，住院時間短于常規后外側組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后下地時間（h） 住院時間（d）Super PATH組（n=48） 98.06±13.57 508.56±113.37 22.16±3.27 8.92±1.23常規后外側組（n=57） 96.77±13.65 496.56±121.45 25.45±2.82 11.27±2.15 t值 0.449 0.520 5.536 6.702 P值 0.655 0.604 0.000 0.000

2.2 兩組手術前后髖關節功能評分比較

兩組術前及術后6個月HHS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Super PATH組術后3個月HHS評分高于常規后外側組（P＜0.05）；Super PATH組術后1周、術后1個月、術后6個月TUG時間均短于常規后外側組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后髖關節功能評分比較（±s）

組別 HHS（分）TUG（s）術前 術后3個月 術后6個月 術后1周 術后1個月 術后6個月Super PATH 組（n=48） 63.72±1.78 75.27±2.78 83.67±3.87 123.57±36.91 30.67±8.25 21.47±3.19常規后外側組（n=57） 63.58±1.89 72.24±2.18 82.26±3.66 156.11±40.27 35.21±8.73 26.37±3.84 t值 0.388 6.257 1.916 4.284 2.722 7.030 P值 0.699 0.000 0.058 0.000 0.008 0.000

2.3 兩組手術前后VAS評分比較

兩組術前及術后1個月VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Super PATH組術后1周VAS評分低于常規后外側組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后1周 術后1個月Super PATH 組（n=48） 7.67±1.43 3.89±1.05 0.52±0.13常規后外側組（n=57） 7.78±1.52 4.67±1.26 0.67±0.16 t值 0.379 3.406 1.735 P值 0.705 0.001 0.086

2.4 兩組手術前后疼痛介質比較

兩組術前及術后1個月5-HT、PGE2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Super PATH組術后1周5-HT、PGE2水平低于常規后外側組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術前后疼痛介質比較[pg/ml，（±s）]

表5 兩組手術前后疼痛介質比較[pg/ml，（±s）]

組別 5-HT PGE2術前 術后1周 術后1個月 術前 術后1周 術后1個月Super PATH 組（n=48） 242.56±33.97 145.65±28.43 85.62±25.39 321.45±46.78 154.23±36.45 95.12±28.47常規后外側組（n=57） 241.27±34.11 172.93±30.17 86.28±28.15 322.03±46.64 177.38±40.19 98.27±28.63 t值 0.193 4.738 0.125 0.063 3.067 0.563 P值 0.847 0.000 0.901 0.950 0.003 0.575

2.5 兩組并發癥發生情況比較

Super PATH組并發癥發生率為4.17%，低于常規后外側組的19.30%（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底受到外力發生的常見骨損傷類型，高發于老年人[7]。老年人群鈣流失嚴重，骨密度下降，且髖關節周圍肌力下降，極易在失足跌倒后下肢扭轉，發生股骨頸骨折[8]。僅出現骨裂或嵌插骨折的股骨頸骨折可進行保守治療，但出現移位或為不穩定骨折時應進行髖關節置換手術，以緩解疼痛、提高關節功能[9-10]。隨著現代醫療技術的不斷發展，全髖關節置換術已成為老年患者股骨頸骨折的重要治療手段[11-13]。全髖關節置換是通過切除破損的骨與軟骨組織，重新安裝新的人工髖關節，可緩解骨折關節引起的疼痛，改善關節活動功能[14]。全髖關節置換術已有多種入路方式，后外側入路是目前常用入路方式，可充分暴露髖臼及股骨近端，具有手術時間短、出血少、操作簡單等優勢，但該方式需離斷外旋肌群及后方關節囊，對組織損傷大，影響術后康復[15]。Super PATH入路采用小切口由梨狀肌及臀小肌間隙進入，在盡量維持人體正常結構的前提下進行手術，完全保留髖關節周圍梨狀肌、閉孔內外肌等肌群[16]。有研究顯示，Super PATH入路微創全髖關節置換具有切口小、術后功能恢復快、住院時間短等優點[17]。本研究通過回顧性分析105例老年股骨頸骨折患者臨床資料，對比Super PATH入路與常規后外側全髖關節置換對老年股骨頸骨折患者術后恢復的效果。

本研究結果顯示，Super PATH組術后下地時間早于常規后外側組，住院時間短于常規后外側組（P＜0.05），說明 Super PATH 入路微創全髖關節置換術可縮短老年股骨頸骨折患者術后恢復時間，利于進行早期功能恢復訓練。本研究中，Super PATH組術后3個月HHS評分及TUG結果均優于常規后外側組（P＜0.05）。說明Super PATH入路微創全髖關節置換術在促進髖關節功能及關節活動方面具有較明顯的優勢。Super PATH入路手術切口長度小于常規后外側入路切口，且Super PATH入路由梨狀肌及臀小肌的間隙進入，未對髖關節外旋肌群進行離斷處理，盡最大限度地保護患者外旋肌群完整性，有利于患者術后早期下地活動，恢復肌肉力量，進而提高術后近期髖關節功能。有研究結果顯示，Super PATH入路微創全髖關節置換術手術時間明顯長于常規后外側入路[18]。本研究與該研究結果不一致，這可能與手術團隊操作熟練程度、所納入病例不同有關。

股骨頸骨折患者由于股骨損傷引起的炎癥反應，疼痛程度較嚴重。再加上手術操作對髖關節周圍組織的損傷，假體與髖臼摩擦進一步引起術后疼痛。5-HT可誘導神經根過敏反應，誘導疼痛；PGE2可延長組織對致痛因子的敏感性，增強痛感[19]。本研究結果顯示，兩組術前及術后1個月VAS評分及疼痛介質5-HT、PGE2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而Super PATH組術后 1周VAS評分及5-HT、PGE2水平均低于常規后外側組（P＜0.05），說明Super PATH入路微創全髖關節置換術引起的近期疼痛程度弱于常規后外側入路。Super PATH入路由梨狀肌及臀小肌的間隙進入，對髖關節周圍軟組織損傷較少，且該術式未對髖關節進行脫位處理，有效降低軟組織損傷程度，進而減輕局部炎癥反應，有助于術后愈合期組織代謝，降低體內疼痛介質水平，緩解疼痛[20]。本研究還發現，Super PATH組并發癥發生率低于常規后外側組，說明Super PATH入路微創全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折安全性較好。Super PATH入路不需要進行髖關節脫位，在一定程度上避免了對下肢大血管的損傷，加上術后早期下床活動有利于血液循環，從而降低術后深下肢靜脈血栓及其他臥床并發癥的發生風險。此外，Super PATH入路極大地保留了髖關節周圍肌群的完整性，術后對外上方關節囊進行修復，在一定程度上維持了髖關節后方的穩定性，術后假體脫位的風險降低。但本研究所納入的病例較少，且未進行長期隨訪，尚需進一步進行探究。

綜上所述，與常規后外側入路全髖關節置換術相比，Super PATH入路微創全髖關節置換術有利于老年股骨頸骨折患者早期功能恢復，緩解疼痛，術后并發癥發生風險較低。