ERBD與PTBD在低位惡性梗阻性黃疸術前退黃中的應用比較

李書沛 黃璋侃 劉安祥 孟倩倩

低位惡性梗阻性黃疸是一種由于肝內或肝外膽管阻塞使膽汁無法正常排入腸道而引起的臨床癥狀，其病因常包括膽總管結石、膽道病原感染、腫瘤等。其中腫瘤性梗阻最為常見，在進行化療前需行術前退黃介入治療手段，常見手術類型為內鏡逆行膽道引流術（ERBD）及經皮肝穿刺膽道引流術（PTBD），二者均為姑息治療晚期惡性梗阻性黃疸的有效方法，可以有效改善膽胰管惡性梗阻，恢復膽胰液引流[1-3]。針對兩種手術治療惡性梗阻黃疸的臨床效果對比，參考文獻結果尚未達成共識，因此，本文就ERBD與PTBD在低位惡性梗阻性黃疸術前退黃治療中的應用比較展開研究，以期為臨床應用提供一定的理論依據，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月-2021年5月在安陽市腫瘤醫院行胰十二指腸切除術的60例低位惡性梗阻性黃疸患者。（1）納入標準：超聲診斷符合低位惡性梗阻性黃疸診斷標準，并經CT證實。（2）排除標準：①3個月內有手術史；②心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并凝血功能異常等嚴重血液疾病；④有精神病史；⑤合并結核等嚴重感染性疾病；⑥處于月經期、妊娠期及哺乳期婦女；⑦臨床資料不完整。根據其術前不同引流退黃方式分為ERBD組（n=32）與PTBD組（n=28）。ERBD組中，男18例，女14例；年齡45～65歲，平均（55.14±3.24）歲；病程3～7年，平均（5.53±1.36）年。PTBD組中，男19例，女9例；年齡43～66歲，平均（54.25±3.15）歲；病程2～8年，平均（5.54±1.32）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指腸切除術，術前均采取膽道引流進行退黃治療[4]。PTBD組應用PTBD治療，具體操作：透視下穿刺肝內膽管進行經皮經肝膽管造影（PTC），了解膽管梗阻狀況，并選擇穿刺膽管，引入導絲和套管，用導絲探查通過狹窄段，再次造影，確定狹窄長度，根據長度選擇支架并拔出導管，引入球囊導管對狹窄段進行擴張，擴張后引入支架輸送器到達適當位置釋放支架，保留導絲，引入外引流管，造影支架膨脹及膽汁流動情況，1周后再次造影，如支架引流通暢，拔除外引流管。ERBD組應用ERBD治療，具體操作：術前予以常規鎮靜藥肌肉注射，必要時可給予全身麻醉，采用內鏡進鏡至十二指腸，以導絲引導法進行選擇性膽管插管，如插管困難，可采取乳頭括約肌預切開術，X線指導下使導絲通過狹窄段膽管。乳頭插管成功后造影，測量評估狹窄段長度，引入導絲，退出導管，沿導絲置入適當長度膽管支架并釋放，釋放后透視，了解支架位置，必要時進行及時調整。

兩組均接受常規術后治療措施，包括抗感染、補充電解質等支持治療，并對患者進行飲食干預、情緒疏導等基礎治療手段。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床指標 分析不同手術治療效果：（1）比較兩組手術成功率，手術成功以膽汁引流成功，且膽道梗阻解除為標準；（2）比較兩組退黃時間與手術時間。

1.3.2 血清學指標 分別于術前、術后2周檢測患者的血清學指標，檢測指標為總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）。TBIL試劑盒來自江西艾博因生物科技有限公司，DBIL試劑盒來自上海臻科生物科技有限公司，ALT試劑盒來自北京伊塔生物科技有限公司，AST試劑盒來自上海廣銳生物科技有限公司。檢測方法均為酶聯免疫吸附法（ELISA），所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 術后并發癥 記錄患者術后并發癥的發生情況，包括術后感染、出血、胰腺炎、穿刺點疼痛等。并發癥總發生率的計算方法為各并發癥發生率之和。

1.4 統計學處理

本結果數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERBD組與PTBD組手術成功率比較

ERBD組的手術成功率為96.88%，PTBD組為89.29%，兩組手術成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 ERBD組與PTBD組手術成功率比較

2.2 ERBD組與PTBD組退黃時間與手術時間比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ERBD組的退黃時間明顯早于PTBD組（P＜0.05），見表 2。

表2 ERBD組與PTBD組退黃時間與手術時間比較（±s）

表2 ERBD組與PTBD組退黃時間與手術時間比較（±s）

組別 退黃時間（d） 手術時間（min）ERBD 組（n=32） 9.35±1.46 68.65±6.24 PTBD 組（n=28） 12.56±2.35 71.52±6.25 t值 6.440 1.776 P值 ＜0.001 0.081

2.3 ERBD組與PTBD組手術前后血清學指標比較

術前，ERBD組與PTBD組TBIL、DBIL、ALT及AST水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周，兩組血清學各指標均降低，且ERBD組低于PTBD組（P＜0.05），見表3。

表3 ERBD組與PTBD組手術前后血清學指標比較（±s）

表3 ERBD組與PTBD組手術前后血清學指標比較（±s）

組別 TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）術前 術后2周 術前 術后2周ERBD 組（n=32） 307.68±34.27 143.86±20.18* 186.15±15.52 85.73±6.75*PTBD 組（n=28） 306.63±34.25 183.24±20.43* 187.23±15.19 94.26±8.72*t值 0.118 7.497 0.271 4.264 P值 0.906 ＜0.001 0.786 ＜0.001

表3（續）

2.4 ERBD組與PTBD組術后并發癥比較

術后，ERBD組的并發癥總發生率為6.25%，明顯低于PTBD組的25.00%（P＜0.05），見表4。

表4 ERBD組與PTBD組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

惡性腫瘤所致的膽道梗阻性黃疸，最有效的治療方法是外科手術切除腫瘤加膽腸吻合術，但是由膽道及其周圍惡性腫瘤或肝門部轉移癌所致的惡性梗阻性黃疸，特別是膽管癌性黃疸，早期無特異性臨床表現，發現時大多數患者已喪失外科手術治療的最佳時機，即便行引流手術也會創傷較大且后期化療難以有效發揮作用[5-7]。如不能及時有效地解除腫塊或周圍淋巴結對膽總管的壓迫，膽管部分或全部受壓則導致高膽紅素血癥及多臟器功能衰竭。所以，必須給予及時有效的介入治療手段。本研究對本院60例行胰十二指腸切除術的低位惡性梗阻性黃疸患者的術前不同治療方案展開回顧性分析。

經ERBD途徑及PTBD途徑行金屬支架置入術，是目前臨床上對于確診需行手術切除病灶的膽道阻塞性黃疸患者術前退黃的主要治療方式，兩種治療方法均能有效地解除腫塊對膽管的壓迫。隨著醫學發展，診斷性ERBD逐漸過渡到治療性ERBD階段，ERBD因不改變患者的解剖結構，術后并發癥少，而被廣泛應用于臨床。與ERBD相比，PTBD是超聲引導下經皮膚對膽管進行穿刺，操作較為簡單，可以快速將因受壓而阻滯的膽汁通過引流管快速排出體外，降低膽道梗阻性黃疸的發生而被臨床上認可[8-9]。本研究結果顯示，ERBD組與PTBD組的手術成功率、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與既往文獻[10]研究結果一致，提示兩種手術類型在術前退黃治療上均有較好治療效果，但ERBD組的退黃時間早于PTBD組，術后各血清學指標及并發癥發生率明顯低于PTBD組（P＜0.05），提示ERBD手術相較于PTBD手術效果更好，可促進患者術后恢復及預后，安全性高，與既往文獻[11-12 ]研究結果一致。其原因可能為PTBD為經皮膚進行的有創操作，在穿刺過程中，受患者配合程度及手術操作者熟練程度的影響較大，造成術后出血、感染及膽瘺等并發癥的發生率激增，且在手術完成后，多數患者需要外置引流管，待竇道完全形成后才能拔出引流管，期間增加膽道感染及出血的發生率。

綜上所述，低位惡性梗阻性黃疸患者應用ERBD行術前退黃治療的臨床效果顯著，且并發癥少，手術時間及術后退黃時間均較短，可結合患者實際情況在臨床中選擇應用。