節段性大網膜梗死的多層螺旋CT表現及臨床價值

榮冰水

節段性大網膜梗死（segmental infarction of the greater omental，SIGO）是一種少見的自限性疾病，可引起腹部疼痛，類似急腹癥的表現，臨床表現及體征缺乏明顯特異性，容易被誤診[1-2]。近年來由于多層螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）廣泛應用，特別是薄層掃描對病變定位、定性診斷有較高價值，并且能夠清晰顯示鄰近臟器及周圍脂肪間隙的變化，且簡單快速，對SIGO的診斷具有很高的準確率。本文回顧性分析15例SIGO的臨床及MSCT資料，旨在探討SIGO的MSCT表現及MSCT的診斷價值，以提高對該病的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2021年7月首都醫科大學石景山教學醫院經手術病理證實及臨床確診的15例SIGO的病歷資料，納入標準：所有納入病例的MSCT及臨床資料均由高級職稱影像醫師進行分析，MSCT采用腹膜窗或肺窗觀察病變。排除標準：闌尾炎、憩室炎、脂垂炎、脂膜炎、結核性腹膜炎等疾病。其中，男12例，女3例；肥胖9例；年齡23～59歲，平均（36.73±10.60）歲；1例左側中腹部疼痛，11例右中下腹痛，其中5例在飽餐后出現，轉移右下腹痛7例；1例腹部外傷，2例脾臟切除術后；病程 2 h～3 d；白細胞計數正常或升高。

1.2 方法

采用 Discovery CT GSI（美國GE公司）行腹部掃描，平均管電壓120 kV，自動管電流調制，螺距1.375∶1，層厚和間隔均為 5 mm，掃描視野 50 cm，顯示視野25 cm，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合上緣。部分病例為單純MSCT平掃，部分病例為MSCT平掃+雙期增強掃描，掃描完成后圖像均上PACS4.6工作站進行圖像多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）重建等后處理。

1.3 觀察指標

所有MSCT閱片均由兩名高級職稱影像醫師進行分析、診斷，達成一致意見。觀察內容包括病變部位、形態大小、邊界、病變部位CT值、周圍正常脂肪間隙CT值及鄰近臟器情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

15例SIGO患者中，原發性12例（右側11例，左側1例），繼發性3例（右側1例，左側2例），12例右中下腹前腹壁下方與結腸之間局部大網膜脂肪密度增高，呈“餅狀”（圖1）；部分與腹壁粘連，1例左中腹前腹壁下方可見類圓形渾濁密度增高影，增強掃描其內可見增粗扭曲血管影（圖2）；2例均因脾臟切除術后術區可見類圓形脂肪與非脂肪密度增高影。15例邊緣均清晰，CT值（-34.7±19.76）HU，最大徑線 2.5～5.4 cm，平均（4.48±0.90）cm。1例MSCT顯示闌尾稍粗，邊緣稍模糊，余均顯示闌尾正常。其中，7例表現為轉移性右下腹疼痛，誤診為闌尾炎；3例誤診為膽囊炎。

圖1 SIGO患者腹部MSCT軸位圖像

圖2 SIGO患者腹部MSCT軸位及冠狀位圖像

15例SIGO的MSCT圖像中，大網膜病變組織CT值為（-34.7±19.76）HU，與腹腔正常脂肪組織CT值（-99.23±10.36）HU比較，差異有統計學意義（t=15.84，P＜0.05）。

3 討論

3.1 大網膜解剖及病理生理

大網膜是人體內最大的腹膜皺襞，呈“圍裙”狀覆蓋于橫結腸、空回腸前方，由四層腹膜組成，疏薄，常呈篩狀，其內可儲存大量脂肪，其脂肪內含有大量巨噬細胞，可以防止腹腔感染擴散，有重要的防御功能，在外科手術中，大網膜可作為修補填充材料。大網膜游離部可以居中分布，也可以偏右側分布，右側大網膜較左側長度長，活動性大，部分見舌狀突出、副網膜及分叉大網膜等解剖變異。另外，網膜內脂肪分布不均勻，厚薄差異大，網膜內靜脈迂曲，受消化管生理蠕動的影響，大網膜易受牽拉和推移，至游離部不斷變換位置，易誘發右側大網膜梗死[3-4]。

在MSCT上大網膜為一脂肪密度結構，大網膜脂肪密度均勻，CT值為-124～-80 HU，與自身皮下脂肪組織密度相似，無明顯差異。值得注意的是普通窗寬、窗位的MSCT上大網膜一般不易清晰顯示，需通過調節窗寬、窗位即腹膜窗，利于脂肪組織顯示，觀察所示部位的滲出及炎性等改變。

3.2 SIGO的臨床表現

SIGO是腹部脂肪壞死的一個特殊類型，可分為原發性和繼發性兩種，病因不明，可能與肥胖致大網膜脂肪分布不均、飽餐后的胃腸蠕動、劇烈運動、突然改變體位、咳嗽等腹壓突然升高、腹部外傷、手術后粘連或炎癥損害等誘因有關。發病人群廣泛，包括兒童和老年人。男性多見（本研究男性占80%）[3，5]。肥胖（本研究占60%）為易感因素[6-7]。臨床表現類似闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或婦科急癥等急腹癥的腹痛，因此常常被誤診[4，8]。可伴有惡心、嘔吐，但發熱、腹瀉或便秘少見，可有局部腹膜刺激征，白細胞計數正常，少數伴有白細胞計數輕度升高，多為自限性疾病，從癥狀產生到完全緩解一般只需要兩周時間[1，9-10]，SIGO并不需要特殊治療，常用的治療手段是短期服用非甾體抗炎藥，治療前須排除急性闌尾炎、憩室炎或其他可能需要手術治療的急腹癥。

3.3 SIGO的典型MSCT表現

SIGO的MSCT表現具有特征性，多位于前腹壁和橫或升結腸之間，對應大網膜的位置，見軟組織索條影浸潤局部網膜，呈橢圓形、餅狀脂肪團或較大的包裹性軟組織腫塊影（一般直徑＞5 cm），多數與腹壁粘連，其內可見散在高密度條狀影[2，9，11]。早期或較輕的網膜節段性梗死可表現為結腸前方脂肪層的渾濁，密度增高。與腸脂垂炎相似，鄰近臟器多無異常改變，偶見相鄰結腸壁反應性稍增厚，缺乏高密度環和“中心點征”可以排除腸脂垂炎的診斷[4]。

3.4 鑒別診斷

臨床及影像學的鑒別診斷取決于梗死部位，最重要的是應與急性闌尾炎相鑒別，闌尾直徑＜6 mm且腔內見氣體或口服對比劑時，基本可以排除急性闌尾炎。當梗死位于左腹時，主要與急性憩室炎鑒別，急性憩室炎常見于老年腸憩室炎患者，當炎癥累及某一節段結腸壁，并出現積氣或積膿時，提示結腸周圍脂肪中有膿腫形成。鑒別診斷還包括腸系膜脂膜炎，常見于遠離結腸壁的小腸系膜根部[12-13]。結核性腹膜炎MSCT表現可相同于大網膜梗死，但一般不表現為急性病程，腹膜轉移癌的“網膜餅征”可類似大網膜梗死，少見于兒童，但惡性腫瘤病史和腹膜多發結節有助于鑒別診斷。有時需要與含脂肪成分的腫瘤相鑒別，如脂肪肉瘤、脂肪瘤、外生性腎血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤，但需要說明的是腸系膜畸胎瘤極為罕見，發生于兒童（85%的患者＜1歲），腹部脂肪肉瘤最常見的起源部位是后腹膜，通常逐漸增大。

3.5 影像學比較

對于伴有腹痛的SIGO患者，臨床上常用的影像檢查方法為MSCT和超聲，超聲檢查因受腸氣的影響會使結果產生一定的偏差。MRI檢查可以利用脂肪飽和技術抑制脂肪，從而更清楚地顯示病變，對于病變組織成分、周圍組織受累與否優于MSCT，但MRI檢查時間較長，操作相對復雜，目前MSCT仍是診斷SIGO最優先快捷的影像檢查方法。

總之，SIGO患者無論成人還是兒童，臨床表現均與急腹癥表現相似，因此利用影像學明確診斷十分重要，掌握SIGO的MSCT表現特征，降低漏診、誤診率，為臨床后續治療提供指導是非常必要的。