FMEA模式聯合行為督導干預在腦梗死患者中的應用

黃惠冰

神經功能缺失為腦梗死患者常見的臨床表現之一，神經功能恢復的黃金時期約為腦梗死后6個月內，康復治療是腦梗死患者促進功能恢復的主要手段，但康復治療周期較長，因此康復期間科學有效的護理干預對患者的康復具有重要意義[1]。目前臨床上常規的護理干預多用于病程較短的患者。腦梗死患者的病情相對復雜，長期以來容易忽視一些潛在的護理風險，臨床干預效果受限。失效模式及效應分析（FMEA）是一種前瞻性的系統管理方法，通過提前對風險進行分析，并對管理流程進行改進和優化，起到避免或消除失效模式發生的作用[2]。行為督導干預是一種促進健康行為的干預模式，能夠促進生理與心理行為的健康發展，促進病情的康復。FMEA模式聯合行為督導干預應用于腦梗死患者或許能夠起到不錯的效果，為此本文進行了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2021年2月福建省立醫院的86例腦梗死患者。納入標準：符合文獻[3]《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》中腦梗死診斷標準；初次發病；病情穩定處于恢復期。排除標準：意識障礙，無法配合干預；既往有肢體殘疾；中途轉院。使用隨機數字表法分為對照組和聯合組，各 43例。年齡 41～79歲，就診時間 4～36 h。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

對照組采用常規護理干預，對患者進行疾病健康教育，指導患者完成康復訓練；給予患者營養干預，低鹽、低脂、低膽固醇飲食，注意膳食搭配；給予患者心理疏導，保持積極向上的樂觀心態；連續干預2個月。

聯合組采用FMEA模式聯合行為督導干預，FMEA模式：選擇護士長1名、專科護士4名、醫師2名成立FMEA小組。小組成員參與FMEA相關知識培訓，以腦梗死患者術后恢復為主題開展討論，分析影響患者恢復的因素。根據臨床護理措施，分析藥物、飲食、睡眠、心理狀態、運動鍛煉等期間可能發生的風險，并計算風險系數（RPN）=發生可能性×偵測的可能性×嚴重程度。根據RPN值由高到低進行排名，對RPN值＞125分的項目進行針對性干預。（1）失效模式：用藥。失效原因：用藥不規律。失效后果：影響腦梗死的恢復。改進措施：加強對患者遵醫囑用藥的健康宣教，告知患者按時服藥的重要性，增加用藥巡視的次數，邀請患者照顧著進行監督。（2）失效模式：排便及劇烈運動。失效原因：血壓波動幅度較大。失效后果：血壓升高。改進措施：根據不同患者的肢體障礙情況制定個性化的運動方案，循序漸進的開展運動，避免短時間內運動強度過大；指導患者養成定時排便習慣，增加粗纖維食物及維生素的攝入，促進排便通暢，避免排便用力過度。（3）失效模式：飲食。失效原因：高鹽高脂飲食。失效后果：影響患者的血壓及血脂，不利于康復。改進措施：根據患者的地區習慣制定個性化的飲食計劃。（4）失效模式：心理狀態。失效原因：焦慮抑郁等情緒影響患者。失效后果：降低康復信心，影響訓練依從性，不利于康復。改進措施：與患者及其家屬進行充分地溝通交流，了解影響患者心理狀態的主要因素，開展針對性的心理疏導，緩解不良心理情緒。（5）失效模式：護理風險事件。失效原因：護理評估不到位、不全面，護理安全措施未落實，安全教育缺乏，安全管理不足。失效后果：延長患者的康復周期，錯失康復的黃金時間，影響醫患關系。改進措施：加強對患者及其照顧者的安全教育，增加床欄情況的巡視，告知其拉起床欄的重要性。行為督導干預：（1）感知教育，組織患者參加健康教育講座，講解腦梗死發病機制及危險因素，學習康復技巧，分享康復心理體會，組織開展與康復訓練有關的小游戲，提高康復訓練的趣味性。1次/d，30 min/次，共1周。（2）行為益處教育，提高患者對康復鍛煉的認識，意識到康復鍛煉的重要性，提高患者康復鍛煉的配合度及依從性。1次/d，30 min/次，共1周。（3）自我效能感提升，根據患者的肢體功能情況，指導患者獨立完成一些日常活動，提高患者自我效能感。（4）行為督導，根據不同患者的康復進程指導個體化的康復目標，指導患者記錄每日康復訓練情況，記錄健康行為執行情況，總結1周的干預行為，分析有待改進及加強的環節，促進患者養成良好的行為習慣，促進出院后健康行為的持續保持。連續干預2個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）康復情況：分別于干預前后使用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）、Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、改良Barthel（BI）指數進行評價。NIHSS評分總分42分，評分越高說明患者的神經功能損傷越嚴重。FMA評分包括上肢功能10項，總分66分，下肢7項，總分34分，FMA評分總分100分，評分越高說明患者的肢體功能越好。BI指數共10項，總分100分，評分越高說明患者的生活自理能力越強。（2）護理風險事件：比較兩組護理期間發生脫管（包括氣管脫管、胃管脫管、尿管脫管）、跌倒、墜床的情況。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復情況對比

兩組干預前NIHSS、FMA評分、BI指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后聯合組的NIHSS評分低于對照組，FMA評分、BI指數均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復情況對比[分，（±s）]

表2 兩組康復情況對比[分，（±s）]

*與本組干預前對比，P＜0.05。

組別 NIHSS評分FMA評分BI指數干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=43） 11.99±4.12 9.52±2.49* 47.68±5.75 55.92±7.25* 34.80±6.10 50.20±9.44*聯合組（n=43） 12.18±4.16 6.35±1.55* 47.44±5.60 64.87±7.96* 35.79±7.22 78.60±11.20*t值 0.213 7.004 0.196 5.387 0.687 12.565 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組護理風險事件對比

聯合組護理風險事件發生率（2.33%）低于對照組（13.95%）（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組護理風險事件對比[例（%）]

3 討論

腦梗死是臨床上常見的腦血管病變，由于腦組織的缺血缺氧性病變壞死而引發不同程度的神經功能缺失，主要表現為語言、意識、肢體活動等障礙，嚴重影響患者的生活質量[4]。基于大腦的可塑性和功能重組理論，腦梗死后科學、有效的個體康復計劃能夠改善患者的肢體功能，促進康復進程，有利于降低致殘率，提高患者的生活質量[5]。但康復周期較長，康復期間有計劃、有目的的護理干預對患者的康復具有重要意義，能夠保證康復的順利進行[6]。常規的護理干預多用于病程較短的患者，在病程較長且病情相對復雜的腦梗死患者中的干預效果有限，迫切需要探索一種更加行之有效的干預方法[7]。

FMEA模式是一種前瞻性的分析方法，FMEA由失效模式和效應分析兩部分組成。失效模式是指能夠被觀察到的安全隱患或者是管理期間可能發生的不良事件；效應分析是指通過分析失效模式對管理質量的影響程度，并提前對失效模式采取改進措施，起到降低安全隱患或不良事件的作用[8]。相關研究表示，FMEA能有效降低腦卒中住院患者跌倒RNP分值及跌倒發生率，確保腦卒中患者住院安全性，提高患者治療滿意率[9]。行為督導干預是一種利用社會心理學對患者進行健康行為干預措施，通過對患者的督導干預來使其意識到健康行為的益處，促進生理與心理行為的健康發展，有利于長期保持健康行為，促進病情康復。

本研究中，干預前兩組NIHSS、FMA評分、BI指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后聯合組的NIHSS評分低于對照組，FMA評分、BI指數均高于對照組（P＜0.05）。說明FMEA模式聯合行為督導干預能夠促進腦梗死患者的康復，降低患者的神經功能損傷，提高其肢體功能及生活自理能力。分析原因：FMEA模式通過前瞻性、系統性的評估流程分析患者康復期間可能發生的失效模式，并給予針對性的預防，降低了失效模式的發生，促進康復訓練的順利進行[10]。同時聯合行為督導干預使患者的健康意識水平得到提高，促進患者不良習慣的改變，同時注重患者心理健康狀態的干預，使患者的不良心理情緒得到緩解，通過自我效能感提升使患者的康復訓練積極性和康復信心得到提高，進而起到促進患者康復的作用[11]。

本研究中，聯合組的護理風險事件發生率（2.33%）低于對照組（13.95%）（P＜0.05）。與黃燕珠等[12]的研究結果[觀察組護理風險事件發生率為0，與對照組的12.24%相比顯著低（P＜0.05）]一致，說明FMEA模式聯合行為督導干預能夠減少腦梗死患者護理期間的護理風險事件。可能原因：FMEA模式能夠發現潛在的護理風險，通過相應的預防措施來減少不良事件的發生，同時聯合行為督導使患者的自我健康意識得到提高，在訓練期間更加注重自身的安全保障，進而起到減少護理風險事件的作用。

綜上所述，FMEA模式聯合行為督導干預能夠促進腦梗死患者的康復，減少護理風險事件的發生，值得應用。