單操作孔胸腔鏡下胸膜灼燒胸膜固定術治療原發性自發性氣胸的臨床研究

邊鐵軍 趙虎

原 發 性 自 發 性 氣 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）為胸外科常見疾病，多見于青壯年男性患者，其最終治療手段為手術，電視胸腔鏡手術是目前首選治療方式[1]。在電視胸腔鏡手術中常規行胸膜固定以防止術后復發，目前常用胸膜固定方法有滑石粉胸膜固定、碘酊胸膜涂擦、胸膜機械摩擦等，各有弊端，北京市順義區醫院心胸外科傳統常采用胸膜干紗布機械摩擦或加用碘酊胸膜涂擦，術后壁層胸膜由于大面積破壞或同時受到醫源性化學刺激，炎癥反應重，滲血多，造成患者發熱、胸痛甚至呼吸困難，術后引流多，帶胸管時間長，住院時間增加。近年來，本院應用單操作孔胸腔鏡手術治療氣胸，并在術中應用胸膜灼燒行胸膜固定，療效優于胸膜機械摩擦胸膜固定方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取選取2018年5月-2020年5月本院收治的PSP患者60例進行回顧性研究。納入標準：患者術前經胸部X線片或CT平掃明確診斷；自起病后均出現不同程度的胸悶、胸痛不適，無合并明顯血胸；術后病理診斷均符合肺大皰。排除標準：繼發性氣胸；有手術禁忌證；合并重要臟器功能障礙。其中男54例，女6例，年齡16～35歲，平均（24.5±5.8）歲；左側氣胸24例，右側氣胸36例；肺壓縮＜30%的12例，30%～50%的31例，＞50%的17例。根據治療方法不同分為胸膜灼燒組與胸膜機械摩擦組，每組30例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位。于腋中線第7肋間做長1～1.5 cm切口，作為胸腔鏡探查孔。操作孔通常選擇第3、4肋間胸大肌外側緣，2 cm左右，單側肺通氣后，用雙關節彎卵圓鉗或胸腔鏡抓鉗進行胸腔探查肺大皰類型、位置及個數。重點探查肺尖部，找到病變肺組織，對于窄基底活動范圍局限的肺大皰，行內鏡切割縫合器進行切除，切除之前先用一把雙關節卵圓鉗提起肺大皰，另一把雙關節卵圓鉗在肺大皰基底預設切除部位，再使用內鏡切割縫合器自卵圓鉗下方、大皰基底部將其閉合切除，范圍較大者非一槍能夠完成，最后從切口進入雙關節卵圓鉗或腔鏡抓鉗取出肺大皰。接著進行胸膜固定術，溫鹽水沖洗胸腔，囑麻醉醫師膨肺，檢查肺創面無明顯漏氣及出血。胸膜灼燒組使用常規長電刀行壁層胸膜灼燒胸膜固定術，將電刀頭稍彎曲，應用效果更佳，電凝刀模式采用電凝噴凝（SPRAY）模式，功率40～45 W。至于燒灼范圍，已有文獻[2]報道是胸膜頂至第5肋壁層胸膜，本研究適當進行改進，因青壯年患者肺大皰大多位于雙肺上葉，故采用的胸膜灼燒范圍及部位是1～6肋骨表面胸膜灼燒，燒灼點直徑約0.5 cm，間距1～2 cm，深度要表淺，以焦痂局限于壁層胸膜為宜，使燒灼點周圍出血水腫。注意勿傷及肋間神經及血管，避開大血管及交感神經干。胸膜機械摩擦組行胸膜機械摩擦胸膜固定術，使用干紗布行摩擦，因操作孔較小，使用小紗布塊進行摩擦，有時使用蘸取少量碘酊紗布行胸膜摩擦，按胸膜頂區、肋骨區、膈肌區及縱隔區壁層胸膜行摩擦，摩擦程度達到胸膜紅腫滲出。兩種術式之后方法一樣，在胸腔鏡探查孔處放置24F胸腔引流管1枚，兩針皮針7#慕絲線固定胸管，中間預留一針7#慕絲線，備拔管后打結閉合切口，操作孔以可吸收線逐層縫合，最后行皮內縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術指標，包括手術時間和術中出血量；（2）患者術后 48 h 的體溫 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L情況；（3）術后胸腔引流量、置管時間及住院時間；（4）術后疼痛評分：術后3 d內采用視覺模擬評分法進行疼痛評分，分值區間為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，所有患者均評定2次/d，取術后3 d的疼痛評分平均值；（5）術后并發癥；（6）術后隨訪6～36個月，統計患者術后復發情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

胸膜灼燒組手術時間短于胸膜機械摩擦組，術中出血量少于胸膜機械摩擦組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 手術時間（m i n） 術中出血量（m l）胸膜灼燒組（n=3 0） 5 5.4±1 0.2 2 3.6±4.9胸膜機械摩擦組（n=3 0） 9 3.1±1 5.5 8 2.2±1 4.7 t值 1 1.1 2 9 2 0.7 1 4 P值 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者術后臨床指標比較

胸膜灼燒組術后體溫 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L的患者占比少于胸膜機械摩擦組，胸腔引流量少于胸膜機械摩擦組，置管時間、住院時間少于胸膜機械摩擦組，疼痛評分低于胸膜機械摩擦組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。胸膜灼燒組并發癥發生率低于胸膜機械摩擦組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后臨床指標比較

2.3 兩組患者復發情況

胸膜灼燒組無復發患者，胸膜機械摩擦組1例患者復發，為局限性復發，住院吸氧等治療1周痊愈，之后再無復發。胸膜灼燒組復發率為0（0/30），胸膜機械摩擦組復發率為3.3%（1/30），差異無統計學意義（P=1.000）。

3 討論

原發性自發性氣胸通常發生在年輕、健康的個體中，無任何潛在肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因[3]。自發性氣胸是指肺部在無外傷或人為因素情況下，肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔造成積氣狀態，從而引發肺部病理生理變化，原發性自發性氣胸的流行病學情況至今不明確[4]。胸痛和輕度呼吸困難是主要癥狀，原發性自發性氣胸很少發展為張力性氣胸。對肺大皰破裂所致PSP，采用單純胸腔閉式引流術等治療手段復發率較高，手術切除病灶療效已被臨床肯定[5-6]。隨著外科醫學微創技術的不斷發展，胸腔鏡治療自發性氣胸已被廣泛應用[7]。目前胸腔鏡治療自發性氣胸多采用雙操作孔（三孔）或單操作孔（二孔）手術，單操作孔手術使用更普遍，手術時間短，患者術后疼痛輕，美容效果好，且不增加手術風險[8-9]。筆者采用單操作孔術式，取得滿意的治療效果。

預防復發是氣胸的治療重點，首先，有效切除肺大皰尤其破裂漏氣肺大皰是關鍵；其次，盡管目前有個別醫學中心研究對胸膜固定意義提出質疑，且有研究數據支持，提出胸膜固定會導致術后出血風險增加，并且導致胸腔引流量增加，但傳統臨床觀念認為胸膜固定可有效降低氣胸術后復發率，且有大量國內外研究證實采用胸膜固定術治療PSP患者可獲得良好的預后效果[10-11]。常規手術均是在肺大皰切除術后行胸膜固定術。胸膜固定是一種用于治療和預防胸腔積液的方法，指通過物理、化學方法誘導胸膜內炎癥和纖維化，使臟壁層胸膜粘連，從而減少積液和積氣的復發，閉鎖胸膜腔。肺大皰切除聯合胸膜固定術是目前治療原發性自發性氣胸的首選術式，以往有研究數據顯示其術后復發率約為3%，提示該術式可明確降低術后復發率[12]。傳統的胸膜固定術主要為機械摩擦法和化學法（高糖、絡合碘、滑石粉等），應用化學性胸膜粘連劑胸膜固定極易引起全身炎癥反應[13]。另外，壁層胸膜血管、淋巴管及感覺神經豐富，化學性刺激會增加患者術后胸腔滲液，引發患者疼痛、發熱、C反應蛋白增高甚至低氧血癥等一系列并發癥，并增加患者術后感染發生率，遠期還可能降低肺功能水平，部分研究機構建議行胸膜頂胸膜摩擦或部分胸膜切除的方法來實現胸膜固定，不主張原發性自發性氣胸早期尤其青年人用化學胸膜粘連劑[14]。本醫療中心在早期對于繼發性氣胸患者，尤其中老年患者使用滑石粉行胸膜固定，青壯年原發性自發性氣胸患者使用電刀擦或干紗布機械摩擦行胸膜固定。目前本醫療中心已棄用滑石粉行胸膜固定，尤其對于青壯年患者，因其諸多不利因素，術后會很快形成包裹，導致局限性氣胸、液氣胸，可導致胸膜塌陷、脊柱側彎等畸形等情況的發生，預后差，而且滑石粉可引起胸膜固化，限制胸廓及肺，對于能否導致惡性腫瘤也有爭議[15-16]。

筆者在臨床實踐中發現，經機械摩擦胸膜固定術之后的患者，胸腔引流量仍然較多（尤其血性滲出較多），胸痛較重，胸管留置時間長，住院時間長。而且本次研究納入的胸膜機械摩擦組患者中術后復查胸片及胸部CT平掃證實有1例患者顯示壁層胸膜下巨大血腫形成。考慮還是機械摩擦破壞壁層胸膜及其感覺神經、血管、淋巴管嚴重引起。因此在臨床實踐中應采用更簡便、實用且術后并發癥少、胸腔引流量少、胸痛輕的胸膜固定方法。實際應用中筆者采用壁層胸膜灼燒胸膜固定方法治療原發性自發性氣胸患者，并取得較好臨床療效，此方法早有醫療中心在采用并獲得較好的臨床治療結果，本醫療中心進行了適當改進，并取得良好的效果，隨訪無復發。

綜上所述，胸膜灼燒組在單操作孔電視胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸是安全可行的，操作簡便，且完全契合目前胸外科微創手術理念，可減少術后創傷，縮短住院時間，值得臨床推廣。但不能否認本研究樣本量少，且是回顧性研究，故存在一定局限性，尚需進行更多的前瞻性、隨機性對照研究來指導臨床。