經陰道Er：YAG激光聯合電針治療女性壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂＊

張玉嬋 宛遠君 張娟 譚毅

壓 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）指因各種因素導致患者腹壓增高即會發生無法自控的尿液外滲，好發于中老年女性群體，尤其是經陰道分娩的婦女[1]。由于我國傳統保守的思想，加上患者對此疾病知識了解欠缺，所以臨床就診率較低，造成臨床接收時大多已為嚴重期患者。盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官從盆腔正常位置下降，是盆腔內筋膜和肛提肌復合體各個水平無力的結果。包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。雖然此類疾病不會危及生命，但對女性群體的生活質量及健康造成嚴重影響。目前最有效的治療方法是手術，盡管現已發展為微創手術，但因手術有可能會發生吊帶侵蝕、膀胱穿孔、尿道損傷、腸損傷等不可逆并發癥的風險，無法成為SUI患者的首選治療手段。英國國家衛生和臨床醫療優選研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）推薦非手術保守治療作為女性SUI的一線治療。考慮Er：YAG激光作用為增加盆底膠原蛋白，增強盆底支撐的作用，但對于盆底肌力與神經的作用效果欠佳，而電針治療可引起肌肉收縮，模擬骨盆底肌肉訓練，促使骨盆底肌肉的神經支配增強，二者聯合可能起到互補作用。本研究旨在探討經陰道Er：YAG激光聯合電針治療女性壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年5月在東莞市南城醫院就診的單純SUI患者80例、單純POP患者40例、SUI合并POP患者60例的臨床資料，（1）納入標準：①SUI診斷標準參照2012年第五屆國際尿失禁咨詢委員會推薦意見，POP診斷和分度以美國婦產科學會制定的盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）為標準，確診為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂，并愿意接受本研究方法治療；②細胞學檢查及白帶常規結果正常；③陰道腔、陰道口和前庭未受損傷或出血；④無尿路感染及生殖道感染表現。（2）排除標準：①妊娠期婦女；②近2周內服用光敏藥劑；③治療區域受傷或受感染，導致陰道不明出血；④合并有惡性腫瘤。按照治療方案將單純SUI患者、單純POP患者、SUI合并POP患者分別分為兩組，其中單純SUI激光治療為A1組（n=40），單純SUI聯合治療為A2組（n=40），單純POP激光治療為B1組（n=20），單純 POP聯合治療為B2組（n=20），SUI合并 POP激光治療為C1組（n=30），SUI合并POP聯合治療為C2組（n=30）。A1組重度8例，A2組重度9例；B1組Ⅲ、Ⅳ度共5例，B2組Ⅲ、Ⅳ度共5例；C1組SUI重度10例，C2組SUI重度9例。各組患者一般資料數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本院倫理委員會已批準研究。

表1 各組年齡、病程比較（±s）

表1 各組年齡、病程比較（±s）

*與A2組比較，P＞0.05；#與B2組比較，P＞0.05；△與C2組比較，P＞0.05。

組別 年齡（歲） 病程（個月）A1組（n=40） 44.56±3.12* 39.15±12.13*A2組（n=40） 45.16±3.35 40.52±10.68 B1組（n=20） 45.59±3.37# 40.33±10.42#B2組（n=20） 45.48±3.42 40.51±10.24 C1組（n=30） 45.32±3.36△ 40.12±10.33△C2組（n=30） 45.35±3.48 40.01±9.85

1.2 方法

所有患者均采用 2 940 nm 波長的 Er：YAG 激光治療，術前對患者外陰、陰道進行全面的清洗、消毒，保證該區域干燥清潔；（1）在陰道放置手術專用陰道擴張器，旋轉擴張器，使其豎桿向上，連接R11全光束手具，選擇360°SMOOTH模式，將R11 手具能量調置成 10 J/cm2，光斑為 7.00 mm，調整頻率為1.6 Hz操作，使內陰收緊；（2）選擇SMOOTH模式、使用PS03全光束手具，將其能量調置成 10 J/cm2，光斑為 7.00 mm，調整頻率為 1.6 Hz，分別采用橫向、豎向、轉圈的手法，對患者陰道口、尿道口周圍進行全面的掃描，促使陰道口及尿道口收緊，結束治療。每30天進行1次Er：YAG激光治療，連續治療2次。

A2、B2、C2組在Er：YAG激光治療的基礎上增加電針治療，具體操作：患者接受Er：YAG激光治療3～5 d后，隔天進行電針治療，選取患者雙側足三里穴、中髎穴、會陽穴，9次為1個療程，共治療18次。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 SUI患者療效按以下情況評定：（1）治愈：尿液外漏等癥狀完全消失，對日常生活無影響；（2）顯效：治療后尿失禁相關癥狀顯著改善，生活中尿漏次數較治療前減少一半以上；（3）無效：治療后尿失禁癥狀無明顯改善，甚至加重，尿漏次數未見減少甚至增多。總有效=治愈+顯效。POP患者療效按以下情況評定：（1）治愈：盆腔器官無脫垂表現，POP-Q分度為0度；（2）顯效：脫垂癥狀改善，POP-Q分度下降；（3）無效：脫垂癥狀無改善，POP-Q分度無改變甚至加重。總有效率=（治愈+顯效）/總例數×100%。SUI并POP患者療效評定綜合以上兩項內容。

1.3.2 評估指標 采用尿失禁問卷表簡表（brief form of incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）、盆底臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）、1 h尿墊試驗、盆腔器官脫垂POP-Q分度對患者進行評估。

ICI-Q-SF：通過SUI發病頻率、程度、原因及對日常生活的影響程度評定。共6個問題，總分21分，評分越高，漏尿對日常生活影響越嚴重。輕度（1～5 分），中度（6～12 分），重度（13～18 分），極重度（19～21 分）[2]。

PISQ-12：通過疾病對患者日常生活的影響進行評定，共12道選擇題，每道題0～4分，評分范圍0～48分，分數越高表示研究對象性滿意度越高[3]。

1 h尿墊試驗，所有患者均堅持1 h抑制排尿，通過進行特定的運動后出現的尿液漏出而造成的尿墊重量增加的情況，試驗前預先在會陰放置經稱重的干燥尿墊，試驗初期15 min，給所有患者500 ml白開水，喝完后臥床休息，試驗進行30 min，患者開始行走，上下臺階，隨后的15 min患者需坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，撿起地面上5個小物體，再用自來水洗手1 min，1 h試驗結束。將放置的尿墊進行稱重，（1）尿墊增重＞1 g為陽性。（2）尿墊增重＞2 g時注意有無稱重誤差、出汗和陰道分泌物。（3）尿墊增重≤1 g提示基本干燥或實驗誤差。（4）尿失禁嚴重程度區分：①輕度尿失禁，1 h 漏尿≤1 g；②中度尿失禁，1 g＜1 h 漏尿 ＜10 g；③重度尿失禁，10 g≤1 h 漏尿 ＜50 g；④極重度尿失禁，1 h 漏尿≥50 g[4]。

POP-Q：以處女膜為參照作為0點；以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D）。這6點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內側記為負數，位于處女膜緣外側記為正數），對脫垂做出量化。同時記錄陰道全長（total vaginal length，TVL）、 生 殖 道 裂 孔（genital tract hiatus，GH）長度、會陰體（the perineal body，PB）長度。0度為無脫垂（Aa、Ba、Ap、Bp均在-3 cm處，C點或D點位置在（TVL-2）cm處；Ⅰ度范圍大于0度，脫垂的最遠端在處女膜緣內側，距處女膜緣＞1 cm（脫垂的最遠端定位于＜-1 cm）；Ⅱ度脫垂的最遠端在處女膜緣內側或外側，距處女膜緣＜1 cm（脫垂的最遠端定位于-1～+1 cm）；Ⅲ度脫垂的最遠端在處女膜緣外側，距處女膜緣＞1 cm，但小于（TVL-2 cm[脫垂的最遠端定位于+1～（TVL-2）cm]；Ⅳ度全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣＞（TVL-2）cm[脫垂的最遠端定位于＞（陰道全長-2）cm][5]。

1.3.3 盆底肌力 分別在治療后，用多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀（南京偉思，SA9800），測定兩組陰道收縮持續時間、陰道動態壓力、陰道收縮肌電值。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

A2、B2、C2組的總有效率分別高于A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 2。

表2 各組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 評估指標

A2、B2、C2組各評估指標分別優于A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 3、表 4、表 5。

表3 A1組與A2組ICI-Q-SF、 h尿墊試驗比較（±s）

表3 A1組與A2組ICI-Q-SF、 h尿墊試驗比較（±s）

組別 ICI-Q-SF（分） 1 h尿墊試驗（g）A1組（n=40） 9.10±0.62 3.61±0.89 A2組（n=40） 8.62±0.56 2.87±0.75 t值 3.634 4.021 P值 0.000 0.000

表4 B1組與B2組PISQ-12、POP-Q比較（±s）

表4 B1組與B2組PISQ-12、POP-Q比較（±s）

組別 PISQ-12（分） POP-Q（度）B1組（n=20） 26.12±2.05 1.67±0.21 B2組（n=20） 29.39±2.23 1.34±0.19 t值 6.828 7.370 P值 0.000 0.000

表5 C1組與C2組ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、POP-Q比較（±s）

表5 C1組與C2組ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、POP-Q比較（±s）

POP-Q（度）C1組（n=30）10.36±1.02 26.15±2.08 4.47±1.07 1.89±0.31 C2組（n=30） 8.21±0.98 34.68±2.18 3.25±1.02 1.56±0.29 t值 9.613 17.905 5.220 4.917 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 ICI-Q-SF（分）PISQ-12（分）1 h 尿墊試驗（g）

2.3 盆底肌力

A2、B2、C2組陰道收縮肌電值、陰道動態壓力高于A1、B1、C1組，且陰道收縮持續時間均明顯長于 A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 6。

表6 各組患者盆底肌力比較（±s）

表6 各組患者盆底肌力比較（±s）

陰道動態壓力（cmH2O）組別 陰道收縮肌電值（μV）陰道收縮持續時間（s）A1組（n=40） 25.12±2.13 64.52±3.12 4.15±1.12 A2組（n=40） 28.89±2.45 69.05±3.25 5.02±1.23 t值 7.345 6.359 3.308 P值 0.000 0.000 0.001 B1組（n=20） 27.61±3.10 70.82±2.61 5.05±2.01 B2組（n=20） 31.12±3.23 78.96±3.52 6.12±2.16 t值 4.959 11.748 2.294 P值 0.000 0.000 0.025 C1組（n=30） 37.12±3.45 85.63±4.12 6.81±1.23 C2組（n=30） 41.10±3.52 91.52±4.58 8.02±1.41 t值 5.107 6.047 4.090 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

SUI與POP雖都是非危及生命的疾病，但兩者常合并存在，SUI患者中約70%合并不同程度POP，POP患者約60%合并SUI，兩者相互作用導致病情加重，嚴重影響了女性健康和生活質量。臨床資料顯示，SUI和POP在中老年女性及產后婦女，婦科疾病患者中經常同時發生，雖然發病率高，但就診率低，兩種疾病互相影響，一般情況下，POP會加重SUI，并且POP術后極易發生SUI，兩者常伴隨發病且發病機制相關[6]。由于此類疾病患病部位較隱私，所以患者發病初多不愿去醫院就診，往往易錯過最佳治療時間，對機體健康造成一定程度的影響，同時也降低患者生活質量，增加了臨床治療此類疾病的難度。手術仍是迄今最有效的治療方法，但因具有并發癥與手術風險，使部分婦女可能更愿意避免手術，且有因妊娠計劃或其他身體原因的患者，可能不適合手術。傳統手術治療具有一定的局限性，如妊娠期或患有其他疾病的患者，無法接受手術治療，并且傳統手術，對機體損傷較大，術后護理不當，極易引發并發癥加重患者病況，綜合治療效果欠佳，患者認可度不高，導致患者不愿接受手術治療，造成病情反復或加重，嚴重影響患者生存質量[7]。

自Er：YAG激光治療女性SUI以來，迅速受到患者及醫生的青睞，此治療方法無創、無須住院，降低感染風險，增加安全系數，效果顯著，近年來在臨床上廣泛應用[8]。Er：YAG激光主要作用為增加盆底膠原蛋白，雖可增強盆底的支撐作用，但對于盆底肌力及神經的作用效果欠佳。本研究采用經陰道Er：YAG激光聯合電針治療女性SUI與POP疾病。相比于激光治療組，聯合治療的各組治療效果更佳，ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、盆腔器官脫垂POP-Q分度結果更優，分析原因主要在于，電針治療可引起肌肉收縮，模擬骨盆底肌肉訓練，促使骨盆底肌肉的神經支配的增強；Er：YAG激光能夠直接作用于病灶位置，刺激骨盆底肌肉，起到按摩穴位，疏通經絡，調和氣血的效果。兩者聯合治療，能起互補作用而達到更好的治療效果，進而改善患者臨床癥狀[9-10]。

本研究結果顯示，聯合治療的各組總有效率均高于激光治療組（P＜0.05）。說明Er：YAG激光聯合電針治療女性SUI及POP疾病，可有效提高臨床總有效率，進一步促進患者康復。分析原因，Er：YAG激光治療女性SUI主要在SMOOTH模式的作用下，產生適當的能量，進而轉化為熱能，通過全光束手具的幫助，將熱能通過陰道內黏膜表面，進入深層組織，使深層組織產生非剝脫熱量，促進組織修護再生，利用激光刺激陰道以及陰道口與尿道口收緊，提高自控力，緩解尿液滲漏的情況，達到治療SUI與POP的效果[11]。并且此項激光術，具有較強的吸水親和性，對組織表面損傷較小。電針治療SUI與POP疾病主要目的是，采用有效的電刺激，作用于患者盆底肌肉與神經，增加患者盆底肌力量、增強盆底神經敏感性，加強控尿能力；Er：YAG治療患者中，對于重度SUI患者效果欠佳，但通過聯合電針治療，對于重度SUI患者及POP患者療效仍顯著，可有效提高治療效率，增加鞏固患者治療效果。將上述兩種方案聯合用于SUI與POP患者中，可有效避免術后發生排尿困難、尿失禁等情況的發生，避免加重病情；且聯合治療有利于緩解患者身體及心理痛苦，從而改善其生存質量，提高預后。

本研究結果顯示，聯合治療的各組患者陰道收縮肌電值、陰道動態壓力均明顯高于激光治療的各組，且陰道收縮持續時間較長（P＜0.05），提示經陰道Er：YAG激光聯合電針可增強女性SUI和POP疾病治療效果，改善患者盆底肌力。SUI合并POP屬于盆底功能障礙的一種，容易出現諸多癥狀，比如陰道松弛、漏尿等，一方面影響患者日常生活質量，另一方面降低患者性能力，致使性生活質量下降，影響夫妻關系和諧，對患者的身心健康造成不利影響。經陰道Er：YAG激光治療能夠借助低頻脈沖電流進行刺激，以此使神經肌肉組織處于一種興奮狀態，加速局部血循環，促進肌肉收縮能力的增強。電針能刺激盆底肌肉經絡、穴位，將一定電流釋放于患者，對其進行有益性刺激，且電流能夠直接在盆底肌肉處起作用，沒有創傷且安全，患者對此有著比較好的依從性[12-13]。將以上方案聯合能夠有效改善盆底肌肉力量及收縮功能。但此研究未對患者進行分程度研究，未來可對患者按疾病程度進行分組研究，了解聯合治療對于重度患者的效果。

綜上所述，將Er：YAG激光治療與電針治療聯合使用，用于女性SUI與POP患者的治療效果顯著。