不同固定方式對股骨頸基底部骨折的影響

高榅青

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型，根據部位的不同又分為頭下型、頭頸型、經頸型及基底型，其中股骨頸基底部骨折是最為常見的一種髖關節囊外骨折，好發于老年人[1-2]。隨著人口老齡化現象日趨嚴重，股骨頸基底部骨折發生率也逐漸升高。老年股骨頸骨折患者由于髖部周圍肌肉群萎縮，輕微外力就可以使骨折處血供破壞，不僅影響骨折愈合速度，嚴重者可導致股骨頭壞死、塌陷等并發癥，進而降低老年患者的生活質量[3-5]。因此，對于老年股骨頸基底部骨折患者的治療原則主要是以減少并發癥發生，減輕疼痛感，盡早恢復患者肢體功能為主。微創閉合復位經皮空心加壓螺絲釘固定術是常用的治療股骨頸基底部骨折的方法之一[6]。但有臨床研究認為，股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）固定術治療股骨頸基底部骨折效果更為理想[7-8]。為進一步分析對比兩種不同固定方式治療股骨頸基底部骨折的臨床效果，本文以2016年10月-2019年10月福建建甌市立醫院治療的150例股骨頸基底部骨折患者為研究對象，對不同固定方式患者的資料進行了回顧性分析，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年10月-2019年10月本院治療的150例股骨頸基底部骨折患者的臨床資料。納入標準：經X線檢測結合臨床癥狀符合股骨頸基底部骨折的診斷標準；入院時均為新鮮的股骨頸基底部骨折且既往無髖關節疾病史；單側股骨頸骨折且經過實驗室各項檢查符合本次手術指征；隨訪資料完備。排除標準：骨折類型為病理性骨折；因先天原因或舊疾無法對髖關節功能進行評價；后期因其他原因住院或死亡。根據治療方式的不同將其分為對照組（72例）和觀察組（78例）。其中對照組男41例，女31例；年齡60～79歲，平均（73.47±3.18）歲。觀察組男43例，女35例；年齡60～78歲，平均（74.25±2.84）歲。兩組年齡、性別一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予微創閉合復位經皮空心加壓螺絲釘固定術，行硬膜外麻醉后，取仰臥位行空心加壓螺絲釘固定術。（1）將患者下肢固定于牽引支架上牽引復位，運用C型臂透視證實成功復位后行輔助定位術。在股骨大轉子下約4 cm處，經股骨外側皮質中點處鉆入1枚克氏針導針，務必使導針方向指向股骨頭前方。然后以同樣方式打入第2、3枚導針，三根導針的位置呈等腰三角形。（2）保證在正位透視下導針距離股骨頭軟骨面5 mm，利用空心鉆沿著導針方向鉆至軟骨頭骨面下1 cm處后分別測量3枚導針長度，根據導針長度選擇合適的空心加壓螺絲釘套入導針。（3）將套有導針的螺絲釘分別擰入股骨頸進行加壓固定[9-10]。

觀察組給予PFNA固定術，行硬膜外麻醉后，取仰臥位行PFNA固定術。（1）將患者下肢固定于牽引支架上牽引復位，運用C型臂透視證實成功復位后行輔助定位術；（2）在距離股骨大粗隆頂點 6～8 cm 處切一縱行切口，長度 4～5 cm，分離周圍組織后在股骨髓腔內插入導針，確定導針位置合適后用空心鉆開口，選擇合適直徑和長度的PFNA主釘插入髓腔；（3）通過導向器在股骨頭頸的中間位打入導針并測量螺旋刀片的長度，選用合適的螺旋刀片在瞄準器的輔助下完成鎖定，并根據骨折穩定情況擰入遠端螺釘固定；（4）分層閉合切口[11-13]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及術后臥床時間。（2）髖關節功能：術后隨訪1年，采用Harris髖關節功能評分對兩組髖關節功能進行評價。包含疼痛、功能、畸形及活動范圍4個方面共100分，其中優＞90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[14]。優良率=（優+良）/總例數。（3）炎癥因子：術前，術后7 d清晨抽取兩組空腹靜脈血，離心獲上清液后酶聯免疫法測定白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）并發癥：比較隨訪1年期間兩組并發癥發生率，包括骨不連、內固定物松動、股骨頭壞死、股骨頸縮短、內固定物斷裂。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后臥床時間和骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 骨折愈合時間（周） 術后臥床時間（d）對照組（n=72） 78.13±18.26 274.18±32.16 15.92±1.83 32.18±1.24觀察組（n=78） 82.79±17.41 268.29±30.47 12.74±1.66 15.73±1.71 t值 0.406 0.058 11.312 18.407 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組髖關節功能比較

術后隨訪1年，觀察組優良率高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組髖關節功能比較

2.3 兩組炎癥因子比較

兩組術前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后7 d，兩組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）組別 IL-1β（g/L）IL-8（pg/ml）術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組（n=72） 2.97±0.73 7.33±0.89* 9.91±1.27 15.92±4.21* 11.73±0.45 15.94±0.46*觀察組（n=78） 3.12±0.65 4.18±0.44* 10.02±1.13 12.55±3.82* 11.54±0.37 13.01±0.30*t值 0.183 38.125 0.244 2.879 0.270 26.803 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組并發癥比較

隨訪1年期間，對照組骨不連3例，內固定物松動1例，股骨頭壞死1例，并發癥發生率為6.94%；觀察組股骨頸縮短2例，內固定物斷裂1例，并發癥發生率為3.85%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.529，P＞0.05）。

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型之一，在老年人中發病率較高，多是由于跌倒等低能量損傷引起的。股骨頸基底部骨折是一種囊外骨折，因其獨特的解剖學結構，股骨頸骨折患者的骨折線位于囊外。因此，當骨折發生時，患者的血運并未受到破壞，骨折部位較為容易愈合，且股骨頭壞死的發生率也明顯少于其他囊內骨折[15]。但由于老年人有不同程度的骨質疏松現象，而骨質疏松必然與骨折有著密切聯系。老年患者骨質疏松的程度不僅與骨折的程度有關，而且也影響后期治療時的內固定效果[16]。因此，針對老年股骨頸骨折患者治療的內固定器械必須具有抗張力、抗旋轉等優點，以盡可能減小對股骨頸基底部的二次傷害，促進骨折的愈合及髖關節功能的恢復。

空心加壓螺絲釘固定術是目前國內、外常用的一種治療股骨頸骨折的方法，其主要是通過在股骨頸骨折處以等腰三角形的結構對骨折斷面進行加壓固定，本身具有較大的穩定性，同時由于螺釘本身體積較小，故可控性也相對較強，對股骨頸的血運造成的干擾也較小，更有利于骨折盡快愈合[17]。空心加壓螺絲釘固定術操作簡單、且手術時間短、出血量也相對較少，老年患者能耐受此手術，因此，該種固定術被廣大骨科醫生廣泛應用。然而，也有人指出，空心釘的位置決定了其固定的強度，如果固定不良好，更容易導致內固定失敗，反而延遲骨折愈合時間，甚至可能導致股骨頭壞死等并發癥的發生。

PFNA是近年來研發的一種治療股骨近端骨折的方式。它通過中空螺旋刀片取代傳統的螺釘，能更好地填壓骨折，進一步增加骨折接觸面，進而達到更好的抗旋轉能力。此外，它頂端6°的外翻角，剛好與股骨的近端解剖結構相匹配，操作起來使主釘的插入更為簡單、準確，進而對骨髓腔內的血運破壞性更小，且不容易斷釘，因此研究者們認為PFNA更適合骨質疏松患者[18]。

本研究中筆者對比分析了兩種固定方式對股骨頸基底部骨折患者的影響，研究結果發現，兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后臥床時間和骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。在術后為期1年的隨訪結束時進行了髖關節功能評分，對照組優良率達到72.22%，觀察組優良率達到89.74%。觀察組優良率高于對照組（P＜0.05）。對照組并發癥發生率為6.94%；觀察組患者并發癥發生率為3.84%。統計分析結果顯示，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上結果說明，盡管空心加壓螺絲釘固定術和PFNA固定術的手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后隨訪結果顯示，PFNA固定術更有利于患者的髖關節功能恢復。IL-1β、IL-8和TNF-α水平是常見的反映機體對創傷包括手術性創傷的指標，本組研究中，兩組術前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較差異均無統計學意 義（P＞0.05）， 術 后 7 d， 兩組 IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術前（P＜0.05），觀察組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。這一結果可能與PFNA固定術對血運的破壞更小有關，具體原因有待進一步考察驗證。

綜上所述，微創閉合復位經皮空心加壓螺絲釘固定術和PFNA固定術均是治療股骨頸骨折患者的有效手段，但綜合上述研究結果，筆者認為PFNA固定術對股骨頸骨折的效果更為明顯，更有利于髖關節功能的恢復，臨床上值得推廣。