雙丹桃仁湯加減治療不同證型肝硬化的效果

唐少田

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化和再生結節為特征的慢性肝病，臨床主要癥狀為肝功能損傷、門靜脈高壓，我國肝硬化多數是由乙型肝炎病毒（HBV）感染導致，中醫認為HBV屬于濕熱屬性之毒邪[1-2]。研究表明，HBV的活躍程度和濕熱疫毒嚴重程度相關聯。中醫針對“鼓脹”“單腹脹”等問題，需要幫助患者健脾益氣，并幫助患者調理氣血，做到攻補兼施[3]。雙丹桃仁湯具有活血祛瘀、涼血通經、安神除煩作用，能有效改善乙肝患者的生化指標，延緩肝病進展，但其對臨床上不同癥狀的患者來說，效果不一致。基于此，本研究針對不同證型肝硬化患者采用雙丹桃仁湯加減來觀察療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）符合文獻[4]《肝硬化診治指南》中的診斷標準：具備肝硬化的診斷依據；出現門脈高壓相關并發癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等；（2）乏力、食欲不振、上腹不適或者腹脹等癥狀；（3）經過CT檢查提示肝硬化改變，血清HBsAg陽性。排除標準：（1）酒精性肝硬化；（2）藥物、遺傳、其他病毒導致的肝臟疾病；（3）嚴重心血管、內分泌、心臟、血液疾病；（4）精神疾病。

回顧性收集2019年1月-2021年1月來麻城市第二人民醫院治療的100例肝硬化患者為研究對象，根據中醫證型分為濕熱型（試驗組）和非濕熱型（對照組），每組50例。試驗組男女分別為26、24例，年齡25～70歲，平均（47.50±22.50）歲，病程1～5年，平均（3.00±2.00）年。對照組男女分別24、26例，年齡23～73歲，平均（48.00±25.00）歲，病程1～5.5年，平均（3.25±2.25）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組證型分布見表1。研究通過醫院倫理委員會批準。患者簽署病情知情同意書。

表1 兩組肝硬化患者證型分布

1.2 方法

患者均服用雙丹桃仁湯加減治療。藥方組成：丹參 30 g，赤芍 12 g，桃仁 10 g，五靈脂 12 g，蛇舌草 10 g，敗醬草 30 g，丹皮 10 g，鱉甲 15 g，北芪 15 g，白術 12 g，淫羊藿 5 g，并根據中醫辨證適當增減。對于濕熱蘊結型患者，主要藥物為：丹參減為 15 g，赤芍 10 g，丹皮 6 g，白術增至 15 g，北芪25 g，其他藥物不變；肝氣郁結型患者，藥方：丹參減為 12 g，蛇舌草增至 15 g，赤芍 15 g，其他不變；水濕內阻型患者：加用生姜9 g，半夏9 g，澤瀉15 g，其他組成不變；肝腎陰虛型患者加黃精、枸杞子各30 g，淫羊藿5g，丹參減為15 g，其他不變；服藥7劑后，尿量增多，大便通，原方加黑山梔 10 g，夜交藤 30 g。肝腎陽虛型患者加附子 10 g，肉蓯蓉 15 g，丹參減為 15 g，白術 15 g，其他不變；淤血阻絡型患者：蛇舌草增至30 g，白術減為10 g，其他藥物不變。上述藥方每日服1劑，2個月后判定療效。

1.3 療效評定標準

治愈：患者腹水、黃疸完全消失，臨床癥狀消失或基本消失，肝脾明顯回縮變軟或穩定不變，肝功能恢復正常，體力明顯恢復，且停藥后半年內均未復發；顯效：患者腹水、黃疸消退，主要臨床癥狀消失，體力明顯恢復，肝脾穩定不變，肝功能亦得到明顯改善，治愈后的患者如果半年內出現復發，也被認為是顯效；有效：患者的腹水、黃疸明顯消退，臨床癥狀減輕，肝功能得到改善，表示肝硬化治療取得效果；無效：治療半個月后患者的癥狀、體征、肝功能均無明顯改善，甚至發生進一步惡化或死亡，提示治療無效；總有效=治愈+顯效+有效[5]。

1.4 觀察指標

觀察治療前后的生化指標：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）、凝血酶原時間（PT）。檢測方法：取清晨空腹5 ml靜脈血，采用美國全自動生化儀測量。

1.5 統計學處理

數據以SPSS 18.0統計學軟件分析。符合正態分布計量資料以（±s）表示，數據不滿足正態性和方差齊性的計量資料用四分位數即M（P25，P75）進行表示，兩組間的比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效對比

試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效對比[例（%）]

2.2 生化指標

治療前，試驗組的TBIL高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組ALT、AST均顯著降低，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組TBIL、PT明顯降低，PA升高，試驗組PA高于對照組（P＜0.05）。對照組TBIL較治療前降低，PT、PA升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組ALB治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組生化指標對比[M（P25，P75）]

表3 （續）

表3 （續）

表3 （續）

表3 （續）

表3 （續）

3 討論

肝硬化是多種因素綜合作用導致的彌漫性肝病，該病本虛標實、虛實夾雜，因多臟腑功能紊亂而導致[6]。中醫治療肝硬化，應考慮機體臟腑相克關系，因虛實錯雜，單純補益容易助邪，無法權衡標實本虛先后，瀉下逐水破氣、行氣，又擔心傷害肝脾腎[7-8]。健脾理氣又恐助病邪，因此治療肝硬化應該先治療并發癥，如腹水，待癥狀消失后進行健脾益腎，以此恢復機體腎臟功能，避免疾病復發[9]。

目前中醫治療肝硬化時，進行辨證治療。在中醫中，肝硬化屬于“鼓脹”范疇，發病部位在肝脾腎，三臟功能失調[10-11]。濕熱型肝硬化為鼓脹常見類型，“瘀”“毒”，機體正氣虧損，濕熱之毒入侵肝脾，身體濕熱內蘊，氣機阻滯造成氣滯、水滯、血滯，由此，治療濕熱型肝硬化選擇雙丹桃仁湯加減治療。侯麗娟等[12]研究發現，中藥治療肝膽濕熱型慢性乙型肝炎可保護肝臟，調節炎癥因子的表達水平，提高療效。研究結果顯示，試驗組總有效率高于對照組；治療前，試驗組的TBIL高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明濕熱證患者的總膽紅素（TBIL）水平高于非濕熱證患者。當肝細胞變性，細胞膜通透性增高，ALT從細胞內逸出；而當肝細胞嚴重壞死時，AST便從線粒體內釋放出來。所以ALT和AST是肝功能的重要指標，反映肝細胞是否受損及受損的程度，其濃度升高與肝硬化嚴重程度呈正相關。人的紅細胞壽命一般為120 d，紅細胞死亡后會成為間接膽紅素，經肝臟轉化成為直接膽紅素，兩者之和為總膽紅素。當肝臟受損，肝功能出現異常，轉化功能降低，間接膽紅素不能轉化成直接膽紅素，會造成間接膽紅素升高；當肝細胞損傷后結痂、硬化，壓迫膽小管，直接膽紅素排泄受阻，就會導致直接膽紅素升高，任何一種膽紅素升高，都會使總膽紅素隨之升高。可見TBIL是判斷肝功能的重要指標。PA需要經過肝臟來合成，若出現肝硬化使得肝臟合成功能受損，則會導致血清中PA降低。由上述可見，若肝硬化患者治療后相比于治療前的ALT、AST、TBIL水平有所下降，PA水平有所上升，則說明患者肝功能有所恢復，該治療方法有效。

治療后，試驗組的ALT、AST、TBIL、PT均顯著降低（P＜0.05），ALB升高（P＞0.05），PA顯著升高（P＜0.05）；對照組的ALT、AST顯著降低（P＜0.05），TBIL降低，但治療前后差異無統計學意義（P＞0.05），ALB、PA、PT均升高，但治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明雙丹桃仁湯加減對于濕熱組患者的治療效果優于非濕熱組，說明對于濕熱蘊結患者具有良好的祛濕去毒的獨特對癥效果，且能較好修復肝臟受損，使肝臟恢復正常功能，因此ALT、AST、TBIL均顯著降低。PT可用來判斷肝臟合成凝血因子的功能異常與否[13]。濕熱組在治療前后，PA、PT改善方面由于非濕熱組，表明濕熱型肝硬化患者的預后改善有良好的功效。組成藥方中丹參祛瘀散結；赤芍、桃仁活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘；五靈脂活血化瘀，丹皮清熱涼血、活血化瘀、退虛熱，鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結、退熱除蒸；白術祛濕益燥、益氣和中；諸藥配合，解毒利濕、清熱養陰。此外，丹參是良好抗氧化劑，抑制膠原mRNA表達和膠原羥化、分泌，促進肝硬化細胞再生成[14-15]。桃仁含苦杏仁，能促進肝內蟲卵中毒死亡和抗纖維化。上述諸藥綜合使用能起到溫中散寒、利水解毒的功效。兩組效果不一樣，原因在于：雙丹桃仁湯在減輕肝臟炎癥降低轉氨酶方面，對于濕熱組的效果更好。從傳統醫學角度看初期初感疫毒，阻滯中焦，肝者，主疏泄，肝失疏泄，則氣血、津液運化失常，運行不暢，同時疫毒損傷機體，氣虛而血脈瘀阻，以氣虛血瘀為基本。肝病及脾，脾主運化，運化不及，水濕內停，發為氣滯濕阻，若感受濕邪、熱毒，則濕熱蘊結。此多為邪實早期，邪實但正氣不衰，尚耐攻伐，病情較輕，治療效果好。隨著疾病進一步發展，久病及腎，腎者乃作強之官，伎巧出焉，氣化失職，水濕不去，則脹滿日甚。終致三臟功能衰竭，氣滯、血瘀、水停，則病甚矣。此多為邪實與正虛相夾雜，標實而正虛，以虛證為主。在治療上既不耐攻伐，又恐補而助邪，故治療效果差。中藥治療過程中，對于濕熱型的癥狀療效最好[16]。從中醫治法上看，濕熱型以邪實為主，易攻能守，鱉甲、白術攻邪去水，邪去則癥狀緩解明顯，治療效果好。而非濕熱型水邪內停，但陰氣虧虛，采用藥物下水，雖可利水邪而去，但未兼顧補益之功，肝腎陰血得不到補給，長期虧耗，臟腑功能不能恢復，癥狀不易緩解，治療效果差。這與黃鵬等[17]的研究相符合，證實了中藥顆粒治療乙型肝炎肝硬化臨床療效確切，安全性好。由于影響肝硬化的因素較多，且與肝硬化發病機制尚未明確，加上本研究樣本偏少，結果可能存在偏差，后期適當增加樣本數量，納入更多考慮因素，實施多樣本中心研究，以提高研究結果的準確性。

綜上所述，雙丹桃仁湯加減對肝硬化患者有一定的改善癥候，恢復肝功能作用，尤其對于濕熱型患者整體上益氣保肝、促進肝臟合成功能等效果，能改善預后，為優化雙丹桃仁湯治療肝病適應證提供參考價值，值得臨床推廣。