內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療低位直腸早癌的臨床分析

孫 燦 邢 潔 張 希 孫秀靜 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050)

結(jié)直腸癌是全世界第三大癌癥類型，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1]。低位直腸是指腹膜反折以下的直腸。由于低位直腸位于盆腔內(nèi)，周圍組織不同于高位直腸及結(jié)腸，低位直腸癌的治療選擇受到越來(lái)越多的關(guān)注。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高結(jié)直腸癌預(yù)后的最有效方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療結(jié)直腸早癌具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已成為治療結(jié)直腸早癌的一線治療方法[2]。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年1月至2020年12月通過(guò)ESD治療的結(jié)直腸早癌患者的臨床資料，以探討ESD治療低位直腸早癌的效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2016年1月至2020年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ESD治療的結(jié)直腸早癌的449患者為研究對(duì)象，平均年齡(63.90±9.99)歲，其中男性269例(59.9%)，病變大小的中位數(shù)為20(14，27)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸早癌(即浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤)；②術(shù)前經(jīng)腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和/或超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡下治療絕對(duì)禁忌證；②進(jìn)行ESD治療未成功；③臨床或病理資料不完整。根據(jù)病變部位分為低位直腸組(n=48,低位直腸早癌定義為腫瘤下緣距肛門≤5 cm的直腸早癌)和對(duì)照組(n=401,腫瘤下緣距肛門>5 cm的結(jié)直腸早癌)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2021-P2-207-01)。

1.2 資料收集

通過(guò)檢索醫(yī)院病歷系統(tǒng)及內(nèi)鏡系統(tǒng)，收集患者基本信息，內(nèi)容包括性別、年齡、腫瘤大小及部位、大體分型、浸潤(rùn)深度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療結(jié)果(整塊切除率、完全切除率)、手術(shù)相關(guān)的不良事件等。

1.3 ESD治療

所有ESD手術(shù)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行。ESD手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行。首先利用染色技術(shù)或窄帶成像技術(shù)確定病變范圍，之后在病變周圍進(jìn)行標(biāo)記，沿標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下注射0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡(jiǎn)稱生理鹽水)、玻璃酸鈉、美蘭混合液。在標(biāo)記點(diǎn)周圍做黏膜環(huán)周或部分切開，應(yīng)用Dual刀和/或IT刀在黏膜下層進(jìn)行剝離直至完全剝離病變。術(shù)中具體操作方式由手術(shù)醫(yī)師決定。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血和/或封閉處理。切除的標(biāo)本展平后固定在塑料板上，測(cè)量大小并拍照后浸泡于10%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))甲醛溶液固定。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤大小定義為組織學(xué)測(cè)量腫瘤的最長(zhǎng)直徑。腫瘤的大體分型采用巴黎分型[3],同時(shí)根據(jù)工藤分型，加入側(cè)向發(fā)育性腫瘤(laterally spreading tumor，LST)，并進(jìn)一步細(xì)分為顆粒狀(laterally spreading tumor granular type，LST-G)或非顆粒狀類型(laterally spreading tumor non-granular type，LST-NG)。在本研究中，根據(jù)腫瘤的大體分型將其分為3種：LST-G型、LST-NG型和非LST型。浸潤(rùn)深度[4]分為黏膜層和黏膜下層，黏膜下層(submucosal，SM)的浸潤(rùn)程度分為SM1(<1 000 μm，黏膜肌層)和SM2(≥1 000 μm，黏膜下浸潤(rùn))。整塊切除的定義是病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本。完整切除的定義為水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。手術(shù)時(shí)間定義為從第一次黏膜下注射以提起靶病變到完成創(chuàng)面處理或封閉的時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)包括出血、穿孔。術(shù)后出血定義為：①需要內(nèi)鏡止血治療的出血，②術(shù)后血紅蛋白比術(shù)前下降超過(guò)2 g/dL的出血，或③ESD后無(wú)其他明顯出血源的大量便血。穿孔定義為手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔或X線或腹部CT發(fā)現(xiàn)的穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料及臨床特征比較

兩組患者間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低位直腸組病變大小的中位數(shù)為20.5(15，34.5)mm，對(duì)照組病變大小的中位數(shù)為19(13，27)mm；低位直腸組的肉眼類型為非LST型(62.5%)和LST-G型(37.5%)，無(wú)LST-NG型；對(duì)照組的肉眼類型為：非LST型(52.4%)、LST-G型(31.4%)和LST-NG型(16.2%)；兩組間病變大小及類型的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基本資料及病變特征

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥比較

低位直腸組患者中位手術(shù)時(shí)間為[60(33.25，88.75)]min，對(duì)照組患者中位手術(shù)時(shí)間為[40(25，60.5)]min，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間整塊切除率及完整切除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低位直腸組黏膜下層及以下浸潤(rùn)深度的比例為22.9%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后出血和術(shù)后穿孔的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)局及并發(fā)癥

3 討論

低位直腸的靜脈叢血管豐富，并且直接流入體循環(huán)，因此內(nèi)鏡術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]，并且存在術(shù)后發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，肛門括約肌近端狹窄的管腔使手術(shù)醫(yī)師難以獲得良好的視野和操作空間。低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(abdominal perineal resection, APR)，主要適用于距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌、肛管和肛門周圍癌等，APR手術(shù)切除徹底, 但由于不能保留肛門、需要永久性造口給患者生理和心理造成很大影響，降低了術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)，低位直腸癌的治療方法及策略逐步向保肛、微創(chuàng)、個(gè)體化等方面發(fā)展[7]。

目前治療直腸腫瘤的局部切除技術(shù)包括經(jīng)典的經(jīng)肛門切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和ESD，以及兩種經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)(transanal endoscopic surgery，TES)——經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)[8]。TES的優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)崿F(xiàn)全層切除，可作為浸潤(rùn)性癌的治療方法。但由于手術(shù)器械的限制，TES更適用于距離肛門≥4 cm的病變[9]。ESD已被證明是一種非常有前景的技術(shù)，可以克服TES的一些局限性[10-11]。TES與ESD哪種方式更適合切除低位直腸腫瘤仍然是一個(gè)有爭(zhēng)論的話題。與TES相比，ESD具有侵入性更小、麻醉藥用量更少等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡可以通過(guò)正鏡、倒鏡等操作，獲得良好的手術(shù)視野及操作空間，尤其對(duì)于累及齒狀線、緊貼肛門口的病變,并且ESD治療也不影響肛門功能[12]。Sagae等[13]一項(xiàng)Meta分析顯示，TEM手術(shù)與ESD相比，在整塊切除率、R0切除率、局部復(fù)發(fā)率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者的治療效果是等效的。田原等[12]回顧性分析了63例進(jìn)行ESD治療的低位直腸早癌及癌前病變病例，顯示ESD治療的整塊切除率為100%，完全切除率為96.8%；在對(duì)55例患者進(jìn)行隨訪期間無(wú)患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后5年生存率為100%，具有良好的療效。本研究中，ESD治療低位直腸早癌在整塊切除率、完整切除率及術(shù)后并發(fā)癥方面與其他部位早癌差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ESD治療低位直腸早癌安全有效。此外，本研究顯示，在低位直腸組中，腫瘤浸潤(rùn)深度在SM2及以下的比例更高。內(nèi)鏡醫(yī)生往往通過(guò)病變的形態(tài)、Pit Pattern分型等內(nèi)鏡下的表現(xiàn)來(lái)判斷病變的浸潤(rùn)深度。本研究中低位直腸早癌SM2浸潤(rùn)的病例多為Is型或LST-G型，這可能與腫瘤表面大結(jié)節(jié)向下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。此外，低位直腸早癌黏膜下深浸潤(rùn)比例高可能與低位直腸血供更加豐富有關(guān)。這提示對(duì)于低位直腸早癌，更需要利用放大內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等多種技術(shù)充分評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度，避免不必要的內(nèi)鏡治療，減少患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。

本研究顯示，低位直腸早癌ESD手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他部位，這可能是由于低位直腸操作空間有限、血供豐富有關(guān)。對(duì)于低位直腸癌的ESD治療，有日本學(xué)者[10]建議在直接可視情況下確定肛門側(cè)的切除線，內(nèi)鏡前端安裝透明帽以保持良好的視野。剝離過(guò)程中DUAl刀在水平方向接近病變，盡量減少對(duì)肌肉層的熱損傷。此外，痔發(fā)生在黏膜下層，而痔血管垂直穿過(guò)肌層，因此在固有肌層正上方的水平進(jìn)行黏膜下剝離可以阻斷痔瘡的血供。當(dāng)觀察到充血的痔柱時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性止血。如果剝離水平太淺或位于黏膜下層中間，則會(huì)遇到許多痔血管并且需要大量時(shí)間處理血管[14]。

綜上所述，由于低位直腸具有特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)，ESD治療低位直腸早癌較其他部位病變的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，腫瘤黏膜下深浸潤(rùn)的可能性更高。在術(shù)前充分評(píng)估適應(yīng)證的前提下，ESD是治療低位直腸早癌的安全有效方法。