磁共振影像對腦靜脈竇血栓形成的診斷價值研究

張慧博 楊曉旭 劉欣圓 顧 華 王雙坤 楊 旗*

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科，北京 100020; 2.北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心放射科，北京 100028)

腦靜脈系統血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一種相對少見的腦卒中疾病，臨床表現多樣且不典型，很容易漏診，延誤診斷還可能導致靜脈性腦實質異常改變，但經過及時的治療通常病變可逆且預后良好[1-2]。近年來，影像學檢查在CVT診斷中起到非常重要的作用[3-5]，根據歐洲國際卒中診療指南[6]磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)聯合磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography, MRV)是目前診斷CVT的金標準，既能顯示血栓，也能顯示間接腦實質改變，盡管腦靜脈系統變異大，血栓信號可隨時間發生變化，給診斷增加了一定的困難和挑戰[7]，但由于MRI檢查具有分辨率高，無須造影劑等優點，臨床仍廣泛應用。因此，進一步了解MRI各序列對于CVT的診斷價值以及識別CVT相關繼發腦實質改變的特點有助于對該病的臨床診治工作。本研究旨在通過分析繼發靜脈性腦實質改變的空間分布特點以及其與治療的相關性，探討磁共振多對比加權序列(T1WI、T2WI、FLAIR、DWI以及TOF-MRV)在CVT中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續納入首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2017年1月至2019年12月懷疑CVT的患者為研究對象。納入標準：具有CVT相關癥狀、入院后進行常規MRI、MRV以及增強MRV或數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查；排除標準：影像資料不完整、圖像質量差影響判斷、接受過溶栓或取栓治療、存在占位等其他疾病。最終22名患者納入分析，非CVT患者為7名，男性∶女性=1∶6，平均年齡(47±10)歲。CVT患者為15名，男性∶女性=6∶9，患者平均年齡(37±13)歲，所有患者均被告知并簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準(審批號：2019082)。

1.2 CVT診斷

由一名高年資醫生根據所有臨床資料以及影像檢查(以增強MRV或DSA為主)作出最終臨床診斷，評價靜脈節段如下：上矢狀竇、直竇、右側橫竇、右側乙狀竇、左側橫竇、左側乙狀竇、皮質淺靜脈。

1.3 檢查方法及參數

采用德國Siemens prisma 3.0T磁共振掃描儀，各序列參數如下：T1WI(TE/TR=2.3/134 ms，FOV=230×183)；T2WI(TE/TR=130/2 792 ms，FOV=230×230)；DWI(TE/TR=93/2 824 ms，FOV=230×230)；FLAIR(TE/TR=119/10 000 ms，FOV=230×230)；TOF-MRV(TE/TR=24/4.6 ms)。

1.4 圖像評價

1.4.1 MRI多對比加權序列血栓診斷評價標準

由兩名有經驗的放射科醫生分別對T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、TOF-MRV序列進行雙盲評價。診斷標準[8-9]如下：(1)CVT：①T1WI上信號混雜；②T2WI和FLAIR上流空低信號消失；TOF-MRV上靜脈血流信號不連續或見充盈缺損；(2)非CVT：T1WI上信號均勻；T2WI和FLAIR上表現為流空低信號；TOF-MRV上靜脈血流信號連續且未見充盈缺損。

1.4.2 CVT繼發腦實質改變特點[10]

病灶部位、大小(小病灶：<1/3腦葉；中病灶：1/3～1腦葉；大病灶：>1腦葉)、是否對稱；記錄腦實質損傷類型：缺血性梗死(FLAIR上均勻高信號)、出血性梗死(出血信號<1 cm)和血腫(出血信號>1 cm)；測量病變側與正常側表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值；記錄隨訪CVT患者腦實質恢復情況。

記錄CVT患者入院后的治療方式：血管內介入治療、抗凝治療。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基線特征

血栓節段共56處(31.8%)，分布范圍包括：上矢狀竇(9處)、直竇(10處)、左側橫竇(7處)、左側乙狀竇(7處)、右側橫竇(12處)、右側乙狀竇(5處)、皮層淺靜脈(6處)。CVT患者多以頭痛和局灶性神經功能障礙為主要臨床表現，而非CVT患者主要以頭暈、耳鳴為臨床表現，詳見表1。

表1 入組患者基線特征

2.2 不同磁共振序列的診斷價值

在患者水平，TOF-MRV和FLAIR準確檢出了所有CVT患者，敏感度為100%。其次為T2WI(86.7%)，T1WI(66.7%)和DWI(46.7%)的敏感性相對較低(表2)；節段水平上，TOF-MRV同樣具有最高的診斷準確性(AUC=96.8%，95%CI：93.8%～99.9%)，不同磁共振序列診斷CVT的敏感度與特異度見表3。TOF-MRV準確診斷了51個血栓節段，敏感度為91.1%；在常規MRI序列中，FLAIR具有明顯的診斷優勢(AUC=94.8%，95%CI：91.3%～98.3%)，敏感度為78.6%，而T2WI(57.1%)、T1WI(32.1%)和DWI(19.6%)的診斷敏感性均略低。CVT患者磁共振影像不同序列上的表現見圖1。

圖1 男性患者，頭痛5 d，上矢狀竇急性期血栓形成

表2 不同患者MRI序列的診斷表現

表3 節段水平MRI序列的診斷表現

2.3 15名CVT患者繼發腦實質改變特點

9名(60%)患者未出現腦實質異常，6名(40%)患者出現腦實質異常, 無異常組血栓負荷中位數為3.5，有腦實質異常組血栓負荷中位數為5，兩組間患者的血栓負荷差異無統計學意義(P=0.864),兩組間是否累及皮質靜脈差異無統計學意義(P=0.545)。共8處病灶，缺血性梗死4處(50%)，出血性梗死2處(25%)，血腫2處(25%)，分布位置為額葉2處，頂葉2處，顳葉2處，基底節1處，丘腦2處，5處腦實質病灶分布部位與7處血栓累及節段的關系均無統計學意義。除丘腦的病灶呈對稱性且位于腦深部白質，其余病灶均為非對稱性且位于皮質及皮質下。3處為小病灶，4處為中病灶，1處為大病灶；6處為圓形，1處呈腦回樣，1處呈條樣。8處腦實質病變側ADC值略低于對側正常腦實質的ADC值，但兩者差異無統計學意義[(0.71±0.11)×10-3·mm-2·s-1vs(0.74±0.06)×10-3·mm-2·s-1,P=0.583]。隨訪病例中，兩名發生缺血性梗死的患者完全恢復，復查磁共振未見異常，一名發生出血性梗死的患者病灶處軟化灶形成，不同類型的腦實質改變見圖2。

圖2 CVT繼發腦實質改變的3種類型

2.4 CVT患者接受治療情況

在出現腦實質異常的6名患者中，4名接受了血管內治療，在未出現腦實質異常的9名患者中，4名接受了血管內治療，兩者比較，差異無統計學意義(P=0.608)。

3 討論

本研究比較了不同磁共振序列對于診斷CVT的敏感度和特異度，發現TOF-MRV、T2WI、以及FLAIR 3個序列具有較高的診斷價值，在臨床判讀影像時應作為重點關注序列，提高診斷的準確性。同時CVT導致的繼發腦實質改變也具有一定空間分布特點。

影像檢查在CVT的診斷中具有不可或缺的地位，盡管磁敏感加權成像[11]、磁共振黑血血栓成像[12]等新技術對顯示血栓本身具有一定優勢，但由于掃描時間及可獲得性的限制，常規MRI及MRV仍廣泛應用[13-14]。TOF-MRV是基于血液流入增強的一種“亮血”技術序列，因此，正常的靜脈在此序列上表現為連續的高亮信號,血栓形成時高信號中斷消失可見充盈缺損，本研究中TOF-MRV在56個血栓節段中準確檢出了51個血栓節段，另外5處因慢性再通血管形成(2處)以及少量附壁血栓(3處)而漏診，在98個非血栓節段中有7處因存在蛛網膜顆粒(3處)以及發育不良(4處)而誤診，盡管有漏診、誤診，但TOF-MRV總體上仍具有較高的診斷準確性為92.2%和敏感度為91%，這與Renard等[15]的研究結果(84%)接近。T1WI及T2WI上血栓信號隨時間變化，急性期T1WI為等信號、T2WI為低信號，亞急性期T1WI及T2WI均為高信號，慢性期T1WI及T2WI信號不一，多表現為等或低信號[16]，由于在T1WI序列上正常靜脈血流也表現為等信號或高信號，因此，敏感度較低；而T2WI及FLAIR序列上正常靜脈血流表現為流空低信號，血栓在黑色背景下更易顯示，因此，FLAIR以及T2WI序列具有較高的敏感度；DWI上只有新鮮血栓表現為高信號，既往研究[17]顯示DWI在診斷CVT具有較低的敏感性，與本研究結果一致。但可結合ADC判斷腦實質改變特點。

另一方面，CVT導致的靜脈性腦實質改變不同于動脈性卒中，具有一定特點，目前大部分影像研究[18-20]致力于檢測血栓本身，針對間接腦實質改變較少報道。因此，本研究進而探討CVT繼發靜脈性腦實質改變的特點。CVT繼發腦實質異常的機制仍不明確，但主要與血管源性水腫和細胞毒性水腫有關[18]，血栓形成時，初期豐富的靜脈側枝可代償升高的顱內壓；當靜脈壓力進一步升高，腦灌注減低，血-腦脊液屏障破裂，致血管源性水腫，繼而出現細胞毒性水腫；當小靜脈破裂，導致出血改變[19]。本研究中40%的CVT患者出現腦實質異常，但與血栓負荷、是否累及皮質靜脈均差異無統計學意義，該結果與Bergui等[20]研究一致，但后者認為可能與皮質靜脈受累有關，Zubkov等[21]分析56名CVT患者發現血栓負荷與出現腦實質改變正相關。靜脈性梗死多為出血性，既往研究[10,21-22]顯示出血性腦實質改變占30.8%～79.5%；Arnoux等[10]將其分為非出血性梗死、出血性梗死和顱內血腫，Afifi等[22]進一步根據出血部位分為近皮質出血、硬膜下出血以及蛛網膜下出血，但對不同出血類型的原因沒有進行分析。本研究采用前者的分類方式，50%為缺血性腦梗死，25%為出血性腦梗死，25%為血腫。此外，靜脈性梗死多跨動脈引流區，主要分布在皮質及皮質下，很少累及半卵圓中心和內囊等深部白質[10,22]，本研究中除丘腦病灶其余均分布于皮質及皮質下，且主要與腦靜脈引流區密切相關，上矢狀竇血栓易引起額頂葉異常，橫竇血栓容易導致顳葉腦實質異常改變，皮質靜脈血栓與頂葉異常更相關，與既往研究[23-25]一致；但本研究結果中腦實質異常改變部位與血栓形成部位未見明顯相關，可能由于樣本量過少導致。DWI-ADC序列部分解釋了靜脈性梗死的機制，研究[19,26]顯示靜脈性梗死區域ADC值正常或略低于正常，提示主要存在血管源性水腫。本研究中病變側與非病變側ADC值沒有明顯差異。CVT繼發腦實質損傷神經元壞死程度低于動脈性卒中，常伴側枝代償，病灶通常可逆，本研究僅一例隨訪病例遺留有軟化灶。

目前認為抗凝是治療CVT的基石，血管內治療用于抗凝無效、病情進展的患者[27-28]，本研究結果顯示存在腦實質異常的CVT患者接受血管內介入治療的比例高于腦實質正常的患者，兩者比較差異無統計學意義，但這一趨勢可能提示繼發腦實質異常的CVT患者建議進行血管內治療。

本研究結果提示在臨床診療過程中，對于懷疑CVT的患者，應重點關注TOF-MRV、T2WI以及FLAIR 3個序列圖像上腦靜脈內信號特點，尋找血栓線索，同時對于存在腦實質異常的患者來說，要考慮是否由腦靜脈血栓所致，提高警惕，避免漏診。基于本研究，MRI對不同時期血栓的診斷準確性還需要進一步深入研究，同時腦靜脈性梗死的影像學特點是否與不同治療方案的選擇具有相關性也需要進一步擴大樣本量、納入多中心樣本進行驗證。