斜外側椎間融合術治療退變性腰椎疾病的臨床療效

黃麗花，陳建梅，姚曉東，李金泉，徐皓

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院骨一科，福建醫科大學福總臨床醫學院，福建 福州 350025)

近年來，微創外科技術迅速發展，其具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢，以最小的代價解除患者的病痛，在臨床中廣泛應用。2012年Silvestre等[1]命名了一項新的微創技術——斜外側椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，其能夠明顯減少手術創傷及并發癥，并且能夠有效縮短手術、康復以及住院時間等。2017年10月至2020年5月，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院采用OLIF聯合后路肌間隙入路椎弓根釘內固定與微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療180例退變性腰椎疾病患者，對兩種術式進行比較，觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)OLIF手術及MIS-TLIF手術均為同一組醫師實施；(2)長期下腰痛，伴或不伴有臀部及下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，且臨床癥狀與影像學檢查定位相符合；(3)影像學提示有節段性腰椎間盤退變、腰椎滑脫、退變性脊柱側彎、腰椎管狹窄等；(4)經嚴格保守治療3個月以上無效；(5)臨床資料完整，且術后隨訪不小于1年。排除標準：(1)隨訪資料不完整；(2)合并有重度骨質疏松癥；(3)有腰椎感染、結核、骨折、原發性或繼發性脊柱腫瘤等。

本研究共180例退變性腰椎疾病患者，按手術方式分組，行OLIF聯合后路肌間隙入路椎弓根釘內固定術為OLIF組，共96例，其中男43例，女53例，年齡44～72歲，平均(53.7±5.9)歲；單節段64例，雙節段26例，多節段6例；腰椎滑脫18例，腰椎管狹窄癥54例，腰椎間盤突出癥11例，退變性脊柱側彎13例。行MIS-TLIF術為MIS-TLIF組，共84例，其中男39例，女45例，年齡43～69歲，平均(55.0±6.9)歲；單節段58例，雙節段21例，多節段5例；腰椎滑脫16例，腰椎管狹窄癥47例，腰椎間盤突出癥9例，退變性脊柱側彎12例。兩組患者性別、年齡、手術節段及疾病分類例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方式 OLIF組：采用全麻，取側臥位，置于髖關節置換側臥位固定體位板上，髖關節稍屈曲位。C型臂透視定位手術節段并標記切口。常規消毒鋪巾，作腹部外側斜形切口(多節段需延長切口)，逐層切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，鈍性分離腹膜至腰大肌前緣與腹部大血管之間，定位并在C型臂透視下確定責任節段。充分顯露責任節段的椎體、椎間隙。切開病變椎間盤纖維環及椎間隙骨贅，將髓核和椎間隙上下終板刮除至軟骨下骨，利用絞刀對對側纖維環進行松解，必要時突破至對側骨贅，磨平椎間隙，逐級使用擴張器撐開椎間隙，將同種異體骨填塞于大小合適的椎間融合器中，并將填塞有同種異體骨的椎間融合器置入椎間隙中，再次透視確認椎間融合器位置良好。對于需處理鄰近節段，用同樣方法逐個處理。手術結束后放置1根引流管并縫合切口。改俯臥位行后路肌間隙入路椎弓根釘內固定術，術中使用實用新型專利“胸腰椎微創通道手術拉鉤”配合處理。

MIS-TLIF組：采用全麻，取俯臥位。C臂機定位責任椎間隙并標記切口，常規消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織，沿肌間隙進入，通過使用實用新型專利“胸腰椎微創通道手術拉鉤”配合保護肌間隙組織并充分顯露手術工作區，暴露椎板、椎間隙、關節突關節，咬除病變節段部分關節突關節，顯露椎間孔區并切除黃韌帶，顯露神經根、硬膜囊，摘除髓核、椎間盤、軟骨終板，并確定神經根已完全松解、減壓后，使用大小合適的椎間融合器試模后，于椎間隙植入術中去除軟組織的自體骨。再植入填滿自體骨的大小合適椎間融合器。對于有雙側神經癥狀者需雙側減壓，予行對側減壓。對于多節段，再進行多節段的減壓、融合。并于雙側肌間隙內責任椎間隙上下椎體植入椎弓根釘及鈦棒，并旋緊所有螺栓固定。確定神經根充分徹底減壓后，放置引流管并縫合切口。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗生素24 h、消炎鎮痛、補液及預防血栓形成處理。OLIF組引流管術后2 h拔除，MIS-TLIF組依術后引流情況決定拔除引流管時間。兩組均可在腰圍保護下術后第2天開始適當下床活動，并復查腰椎正側位片、CT及MRI。術后3個月、半年、1年及以后每年定期門診復查腰椎正側位X線片，評估患者的臨床療效。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后下地行走時間及并發癥情況。記錄對比術前、術后1周、術后3個月、半年、末次隨訪時視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index，ODI)、椎間高度及椎間融合情況。攝X線片評估椎間融合情況，判斷融合的標準為：在融合節段椎體前方、側方存在連續骨橋連接，或椎體間有連續骨小梁通過，且未在融合節段出現透光影、植骨下沉、終板和植骨界面間隙、內固定松動等假關節表現；前屈、后伸位椎間夾角變化<5°，相鄰棘突距離變化<3 mm。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均(16.2±4.3)個月。

2.1 兩組術中與術后住院指標比較 OLIF組的手術時間、術中出血量、住院時間及下地行走時間均顯著低于MIS-TILF組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組術中與術后住院指標比較

2.2 兩組術前、術后VAS評分、JOA評分、ODI指數、椎間高度比較 兩組術后1周、術后3個月、術后半年、末次隨訪時疼痛VAS評分、JOA評分、ODI指數、椎間高度均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；OLIF組VAS評分、JOA評分、ODI指數、椎間高度均優于MIS-TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后各時間點間各指標比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術前、術后VAS、JOA評分、ODI指數及椎間高度比較

2.3 并發癥情況 OLIF組術中發生1例腹膜損傷，1例終板損傷，術中及時處理后未出現不良后果，未發生血管、神經、臟器損傷、腦脊液漏等并發癥。MIS-TLIF組術中出現3例腦脊液，術后延長引流管留置時間；1例終板損傷，術中調整融合器及增加植骨處理；1例神經損傷，術后8個月左右恢復肌力。兩組術后均未發生內固定松動、斷裂及假關節形成等并發癥。末次隨訪時OLIF組融合率93.75%，MIS-TLIF組融合率90.50%。兩組未融合病例無出現不適，未進一步處理。末次隨訪未出現融合器下沉。

2.4 典型病例 72歲男性患者，因“腰痛10余年，間歇性跛行半年余”入院。入院后結合患者病情以及術前影像學資料(X線、CT、MRI)診斷為腰椎管狹窄癥，在全麻下行斜外側椎間融合術聯合后路肌間隙入路椎弓根釘內固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示L3～4、L4～5椎間隙椎體唇狀改變、椎間隙變窄

圖2 術前MRI橫斷面示L3～4、L4～5椎管狹窄明顯

a 術前 b 術后

3 討 論

退變性腰椎疾病嚴重影響患者的生活質量及身心健康，以下腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行、大小便功能障礙為主要表現，傳統腰椎后路手術在椎管內進行操作，增加了脊髓神經損傷、腦脊液漏的風險。隨著脊柱微創技術的發展成熟，斜外側椎間融合術通過人體生理間隙進入，完全保留人體正常生理結構，避開了椎體前方血管、臟器、腰叢神經等，無需暴露椎管，對后方骨性結構、肌肉和神經影響小。斜外側椎間融合術適應證多，主要適用于退變性腰椎疾病，如腰椎間盤突出癥、輕度腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、退變性脊柱側彎、腰椎術后鄰近節段退變、后路術后翻修、前路病灶的處理等[2]，對軟組織源性狹窄和腰椎軸線異常等腰椎疾病尤為適用。Abbasi等[3]報道OLIF治療退變性腰椎疾病是安全有效的。Zhong-you Zeng等[4]也通過采用OLIF技術治療退變性腰椎疾病總結分析后，認為OLIF技術是一項安全有效的微創融合技術,同時認為單純OLIF的融合器下沉率遠遠高于椎弓根釘聯合治療組。因此OLIF聯合椎弓根釘內固定治療退變性腰椎疾病能夠減少手術創傷和穩定脊柱融合節段，最大限度提供脊柱支撐及力學穩定，有效恢復椎間高度，從而擴大神經根管、椎管、椎間孔的容積以達到間接減壓的目的[5]。張圣飛等[6]對比分析了OLIF聯合后路內固定與傳統經椎間孔椎體間隔合手術治療退變性腰椎疾病，認為OLIF聯合后路內固定治療具有微創、安全、有效等優勢。

圖4 術后MRI橫斷面示L3～4、L4～5椎管狹窄已徹底減壓

圖5 術后1年X線片示L3～4、L4～5內固定無松動、移位、椎間融合器無下沉

OLIF手術及MIS-TLIF手術均為治療退變性腰椎疾病的微創手術方式，但針對兩者的比較，文獻報道較少。本研究病例采用OLIF聯合后路肌間隙入路椎弓根釘內固定術與MIS-TLIF術治療退變性腰椎疾病進行對比，兩組術后隨訪各時間點疼痛VAS評分、JOA評分、ODI指數、椎間高度均較術前明顯改善，表明OLIF手術與MIS-TLIF手術治療退變性腰椎疾病均有滿意的效果。但是OLIF組手術時間、術中出血量、住院時間以及下地行走時間均顯著低于MIS-TILF組，表明OLIF手術具有縮短手術時間、減少手術創傷、加快術后恢復的優勢。OLIF不破壞腰部肌肉及腰椎骨質，維持了后方張力帶的穩定性，且不干擾腹膜，能保留完整的前縱韌帶，對腹部血管損傷的風險很小，可植入較大的椎間融合器。OLIF手術切口相對靠前，避開了腰大肌及腰叢神經，術中無需神經電生理監測[7]，具有降低手術風險、減少手術并發癥、縮短住院及康復時間、減輕患者心理負擔等優點。然而，OLIF治療腰椎退行性疾病在需直接減壓的黃韌帶肥厚、骨化、小關節增生、中央椎管狹窄等病例中不占優勢。本研究病例隨訪時JOA、ODI評分OLIF組優于MIS-TLIF組，考慮為OLIF通過椎間隙的有效撐開，使椎間隙滑脫或椎管等得到復位并恢復椎間高度及穩定，間接減壓解決椎管狹窄等問題，從而改善患者的癥狀。且OLIF組的融合率高于MIS-TLIF組，表明OLIF手術具有更好的臨床療效。

OLIF治療退變性腰椎疾病有廣泛的臨床應用價值，筆者體會：本研究病例通過自創實用新型專利“胸腰椎微創通道手術拉鉤”行后路肌間隙入路椎弓根釘內固定，克服了肌間隙手術視野小、暴露不充分及對肌肉組織損傷大等缺點，增加了手術安全性，并能減少手術時間。且肌間隙入路，避免了經皮椎弓根釘置釘時反復透視的情況，從而減少手術時間。本研究病例OLIF組手術體位，均置于髖關節置換側臥位體位板固定系統上，側臥體位板固定系統雖然是為髖關節置換術研發的體位墊，但因它具有保證患者手術體位矢狀面平行手術床、冠狀面垂直于手術床，且可縮短體位安置時間、減少壓瘡、保持術中體位不改變等優點[8]，故可減少手術擺放體位的時間，提供標準的腰椎C型臂正側位X線片，避免術中標準體位的改變，從而減少術中透視次數及出血量，保證手術效果。髖關節置換側臥位體位板固定系統值得在臨床OLIF手術中推廣。

OLIF的手術并發癥絕大多數為一過性，只需保守及觀察可緩解，只有少部分并發癥需進行外科干預[9]。本研究病例OLIF組1例出現終板損傷，考慮與手術操作中融合器試模及融合器過大、術中透視位置偏移有關。1例出現腹膜損傷，術中及時修補腹膜，術后未出現腹部癥狀。本研究發現，部分OLIF組病例出現屈髖無力或大腿內側麻木，考慮為腰叢神經牽拉出現的一過性癥狀，均在術后3個月內緩解。且部分OLIF組病例出現手術側足背皮溫升高，并未出現癥狀，均在術后1周～1個月內恢復，考慮與交感神經鏈損傷有關。文獻報道[10]OLIF有一定的交感神經鏈損傷風險，但其損傷均為一過性，本研究與文獻報道一致。同時OLIF具有特殊的手術入路解剖和操作技術，對醫生的技術要求極高。建議行OLIF手術前，行常規的腰椎MRI檢查以便分析患者腰椎的局部解剖特征，同時OLIF手術窗的血管并發癥應該警惕[11-12]，建議手術前行CT血管造影檢查[13-14]，以方便篩選出合適的手術入路，必要時建議改用其他腰椎融合術式[15]。同時椎間盤的切除需沿著終板方向切除，匆損傷終板，以方便融合器融合后達到椎間盤最大的支撐，擴張器應放置于椎間盤前半部分或不應展開超過椎體的中間部分，以盡量減少節段性血管損傷[16]。

綜上所述，斜外側椎間融合術聯合微創肌間隙入路內固定術治療腰椎退行性疾病安全有效，縮短康復時間及住院時間，手術創傷更小，術后恢復更快，值得臨床推廣。