股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨頸骨折療效分析

吳乃天，符東林*，李立，李一凡，孫廣峰，付廷，朱彬，劉曉飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院，安徽 阜陽(yáng) 236000)

股骨頸骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折之一，約占股骨近端骨折的40%[1]，全身骨折的2%[2]，其治療方式以手術(shù)治療為主。近年來(lái)青壯年股骨頸骨折患者有增多的趨勢(shì)，多為交通事故或高能量損傷所致[3]，其骨折特點(diǎn)是移位明顯，且多為Pauwels Ⅲ型，即不穩(wěn)定型股骨頸骨折。對(duì)于青壯年股骨頸骨折，目前首選的治療方式為內(nèi)固定手術(shù)，包括空心螺釘內(nèi)固定、角鋼板鎖定系統(tǒng)、空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板、動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)等[4]。青壯年患者以不穩(wěn)定型骨折多見(jiàn)，在高剪切力下，存在退釘、松動(dòng)、切割可能；對(duì)于不穩(wěn)定型股骨頸骨折，如何增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，是值得思考的問(wèn)題。任思俊等[5]在治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折時(shí)，采用經(jīng)皮空心加壓螺釘聯(lián)合加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定，在骨折愈合及臨床療效方面均取得滿意結(jié)果，但相關(guān)研究顯示切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合支撐鋼板存在破壞血運(yùn)的可能[6]。股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)是一種新型股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)，微創(chuàng)置入，創(chuàng)傷小，能提供更穩(wěn)定的生物力學(xué)支撐[7]。安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院2020年1月至2021年1月分別使用3枚空心螺釘和FNS治療股骨頸骨折患者，對(duì)比兩種方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整，取得患者同意并簽署同意書；(2)年齡<60歲，新鮮閉合性股骨頸骨折患者；(3)Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型且Pauwels分型Ⅲ型；(4)術(shù)后隨訪完整。(5)復(fù)位后Garden對(duì)線指數(shù)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并股骨干或轉(zhuǎn)子間骨折，或?yàn)榉鬯樾怨晒穷i骨折；(2)陳舊性股骨頸骨折；(3)病理性骨折。

1.2 一般資料 共納入患者40例，男19例，女21例；年齡18～60歲，平均(42.75±10.65)歲。按內(nèi)固定方式分為兩組，A組為FNS治療組，其中男10例，女10例；年齡23～59歲，平均(41.95±12.63)歲；B組為空心螺釘固定組，其中男9例，女11例；年齡18～60歲，平均(43.55±10.10)歲。所有患者術(shù)前均按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(American society of anesthesiologists，ASA)作術(shù)前麻醉評(píng)估，手術(shù)均由同一治療組及同一麻醉團(tuán)隊(duì)完成，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。兩組患者的性別、年齡、受傷機(jī)制、Garden分型、受傷至手術(shù)時(shí)間(h)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 骨折復(fù)位：均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢外展、內(nèi)旋，復(fù)位股骨頸骨折，透視證實(shí)復(fù)位后Garden對(duì)線指數(shù)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。

FNS固定組：(1)置入導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折端及控制旋轉(zhuǎn)；(2)動(dòng)力棒及板的置入：在大轉(zhuǎn)子下作4～5 cm切口，顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，在FNS導(dǎo)向器下置入定位導(dǎo)針(頸干角130°，針尖距股骨頭軟骨下骨5 mm)，以定位導(dǎo)針為基準(zhǔn)，擴(kuò)孔、置入動(dòng)力棒及板。(3)鎖定釘及抗旋釘?shù)闹萌耄簩?dǎo)向器下鉆孔、擰入鎖定釘，透視確認(rèn)鎖定釘位置。抗旋孔內(nèi)打孔，擰入抗旋釘，確認(rèn)抗旋釘位置，最后擰導(dǎo)向器上加壓旋鈕加壓骨折端。(4)拆卸工具：去除鎖定釘套筒、鎖定裝置及手柄。沖洗縫合傷口。

空心螺釘固定組：在大轉(zhuǎn)子下經(jīng)皮向股骨頸內(nèi)導(dǎo)入3枚導(dǎo)針，呈品字，針尖達(dá)股骨頭軟骨下骨5 mm，G型臂機(jī)透視下導(dǎo)針位置滿意，擰入3枚空心螺釘，再次透視，確定空心螺釘位置。沖洗縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，住院期間予低分子肝素鈣抗凝，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者拄雙拐部分負(fù)重下地。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)中透視次數(shù)，骨折X線愈合時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月)，術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)(術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月)，股骨頸短縮及退釘情況(術(shù)后3個(gè)月對(duì)比術(shù)后第2天)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，了解骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間(復(fù)位后)及術(shù)后Garden對(duì)線指數(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血及骨折透視次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中透視次數(shù)比較

40例患者均獲得6～12個(gè)月的隨訪。術(shù)后兩組患者骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，股骨頸短縮情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪，均未出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。B組在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)8例退釘情況，A組未出現(xiàn)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分、股骨頸短縮情況、骨折愈合時(shí)間比較

典型病例為一50歲女性患者，因“在家洗澡時(shí)摔倒致左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限”來(lái)我院就診。查體左髖外旋40°、短縮畸形，左髖正側(cè)位X線片示左股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)診斷明確，行左股骨頸FNS閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查見(jiàn)骨折愈合良好，未發(fā)現(xiàn)股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，分離移位明顯 圖4 術(shù)前X線片及三維CT示股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，分離移位明顯

典型病例二為51歲男性患者，“行走時(shí)不慎摔倒，致右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限”來(lái)我院就診，查體右髖關(guān)節(jié)因疼痛拒動(dòng)，縱向叩擊痛陽(yáng)性，右髖外旋短縮畸形。急診拍右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，分離移位明顯，右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)診斷明確，行右股骨頸多釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好，未發(fā)現(xiàn)股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

3 討 論

對(duì)于青壯年股骨頸骨折患者行手術(shù)治療已成為共識(shí)，但骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。青壯年股骨頸骨折通常移位明顯，骨折位移是破壞股骨頭血運(yùn)的重要因素，股骨頭的血運(yùn)在發(fā)生骨折時(shí)即出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p傷，因此Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的骨折不愈合及股骨頭壞死率可高達(dá)43%[8]。

圖2 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意 圖5 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折線消失，骨折愈合良好，未見(jiàn)股骨頸短縮、股骨頭壞死 圖6 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折線消失，骨折愈合良好，未見(jiàn)股骨頸短縮、股骨頭壞死

股骨的近端同時(shí)有頸干角和前傾角，受力較為復(fù)雜，不同于其他部位的骨折，內(nèi)固定材料不僅需要有穩(wěn)定支撐，還應(yīng)有抗旋轉(zhuǎn)能力，特別是對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折更需要承受強(qiáng)大的動(dòng)態(tài)以及靜態(tài)剪切力。因此針對(duì)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，牢靠的內(nèi)固定是保證骨折端穩(wěn)定、防止再次移位造成血供破壞的關(guān)鍵。

空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上最常用的治療股骨頸骨折的手術(shù)方式，被很多學(xué)者證實(shí)可降低骨折再次移位以及股骨頭壞死的發(fā)生率[9-11]。研究顯示空心螺釘呈倒三角方式排列，相較正三角及平行固定，其力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)[12-13]。本文選用的病例即為倒三角空心釘植入方式，但單純的空心螺釘無(wú)法對(duì)位移的股骨頸骨折特別是后內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折形成穩(wěn)定的支撐，術(shù)后內(nèi)固定失效、骨折端再次移位、螺釘退釘?shù)惹闆r較PauwelsⅠ型、Ⅱ型的患者有明顯增加[4，14-15]。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的倒三角平行螺釘對(duì)于術(shù)者要求較高，如何在股骨頸中置入有足夠支撐能力且符合要求的空心螺釘，需要一定的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及多次嘗試才能成功。

對(duì)于位移明顯(Garden Ⅲ、Ⅳ型)、剪切力大(PauwelsⅢ型)及伴后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺失的股骨頸骨折，即使骨折復(fù)位良好，行空心螺釘固定后依然不穩(wěn)定[15-16]，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況。FNS是在動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)基礎(chǔ)上改良的內(nèi)固定系統(tǒng)。其體積僅為DHS的1/3，整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)具有抗旋、成角穩(wěn)定以及斷端持續(xù)加壓的特點(diǎn)[17]。FNS是根據(jù)股骨頸頸干角及前傾角特有的生物結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，可以有效將股骨頭的剪切力沿接骨板傳遞至股骨，使斷端應(yīng)力分散減少[7]，有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性；FNS抗剪切力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于空心釘，可以提供更好的穩(wěn)定性[16]。

本研究顯示FNS組較空心螺釘內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，這可能是因?yàn)镕NS相較于空心螺釘還需植入接骨板等部件。但兩組在透視次數(shù)上，F(xiàn)NS組因其只需確定1根定位導(dǎo)針位置后，即可按步植入余下部件，術(shù)中透視次數(shù)有所減少，大大減少了醫(yī)患在手術(shù)過(guò)程中的輻射暴露。楊亞軍等[18]對(duì)采用FNS與空心螺釘治療股骨頸骨折進(jìn)行比較，研究顯示FNS術(shù)中平均透視次數(shù)為(9.2±2.8)次，明顯少于空心螺釘組。該研究顯示FNS組相較空心螺釘術(shù)中出血有所增多，且術(shù)中切口也有所增加，但術(shù)后患者VAS評(píng)分及Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組患者均愈合良好，空心螺釘組有8例退釘情況，F(xiàn)NS組未出現(xiàn)內(nèi)固定失效及退釘情況。FNS系統(tǒng)抗剪切力及穩(wěn)定性大于空心螺釘，有效減少了因骨折端骨吸收等原因造成的股骨頸短縮。但研究顯示，在股骨頸骨折治療中，F(xiàn)NS與空心螺釘固定均存在股骨頸短縮情況，需引起關(guān)注[18-19]。兩組均未發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)NS與空心螺釘治療青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折短期療效確切。FNS相對(duì)空心螺釘顯著減少術(shù)中透視次數(shù)，降低輻射危害，且固定效果更確切。本研究為回顧性研究，缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究支持；樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間對(duì)于觀察骨折愈合及股骨頸短縮情況已足夠，但觀察股骨頭壞死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需長(zhǎng)期隨訪研究。