領帶結技術聯合帶袢鋼板治療前交叉韌帶撕脫骨折的療效

蔡史健，鐘志剛，趙資堅，馬志發，張榮臻

(汕頭市第二人民醫院骨外科，廣東 汕頭 515000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折主要由準備不充分的大體力運動、車輛事故等引發，因青少年的骨骼強度和韌度均未達到最強且運動量較大，所以ACL脛骨止點撕脫骨折的發生率明顯高于成年人[1]。ACL脛骨止點撕脫骨折的主要危害為對膝關節穩定性的損傷，ACL的附著點不穩、持續牽拉，若得不到及時有效的治療，對患者的生活質量、工作等影響巨大，甚至導致殘疾[2]。因此，早診斷早治療的意義非常重大，在治療方面，隨著內鏡技術的不斷提升，關節鏡的應用越來越多，效果也越來越好，有效避免了開放手術損傷大、恢復慢、治療周期長等缺點，但ACL脛骨止點撕脫骨折的鏡下如何操作，是否僅用高強度線就可，聯合其他方式是否促進骨折愈合尚有爭論[3]。帶袢鋼板由鈦合金這種特殊材料制成，不僅有良好的固定性，且柔韌性更好，良好的柔韌性可降低貼身后損傷，越來越得到重視。本研究在對比傳統方法的基礎上，了解聯合應用的可行性和優勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2019年10月汕頭市第二人民醫院收治的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者30例，所有患者經影像學檢查，專家教授給出明確診斷[4]，均符合手術指征并行術前溝通，同意手術治療，所選患者均排除有手術禁忌證、不能或未能完成隨訪工作的患者及家屬。納入標準：(1)經影像學檢查明確診斷為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；(2)簽署知情同意書和同意調查書；(3)符合手術適應證。排除標準：(1)有心臟病、惡性疾病等不適合手術患者；(2)不愿意隨訪或很難完成隨訪者；(3)骨折附近有嚴重感染者；(4)陳舊性骨折者。

根據手術方式的不同分為縫線組和螺釘組。縫線組共18例，其中男13例，女5例；年齡11～38歲，平均(23.5±8.6)歲，83.33%為運動所致，其余16.67%為車輛事故所致。螺釘組共12例，其中男10例，女2例；年齡12～37歲，平均(24.1±8.1)歲，致傷因素的比例與聯合組相似，差異較小。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均無膝其他部位損傷或骨折，無血管和神經損傷，骨折對位較差，骨折端出現了明顯的移位現象，周圍軟組織也有明顯損傷。

1.2 手術方法 兩組患者的手術方法判定、手術操作均由1名主任醫師和1名副主任醫師共同決定。兩組患者采用的麻醉方式均為持續硬膜外麻醉，體位為仰臥位，并將患側膝關節屈曲90°，常規消毒鋪巾后用氣囊止血帶止血，現將手術方式介紹如下。

縫線組：取膝關節前內和前外側入路行關節鏡手術。首先清除膝關節內陳舊性積血和骨折碎屑，射頻汽化清理增生、水腫滑膜組織。行骨折撬撥復位。然后于前交叉韌帶附著處的前外、前內兩側，分別采用前交叉韌帶脛骨隧道定位器，從脛骨結節兩旁鉆直徑2.2 mm隧道，將導絲穿入隧道作牽引縫線備用。采用肩袖弧形縫合鉤，從右向左環繞前交叉韌帶后下方，與骨塊和前交叉韌帶的蒂部穿過導線，與5號Ethibond不可吸收縫線打結后將其牽出，將縫線行領帶結樣環形套扎固定；再將縫線從脛骨隧道牽出，為防止縫線對骨皮質的切割，縫線先穿過Endobutton鋼板，至脛骨結節旁后打結固定。

螺釘組：關節鏡的入路有關節前內側、前外側、高位髕旁內側三個入路，同樣清理骨折端，新鮮化骨面后，屈膝30°位，用探鉤復位骨折塊，從髕旁內側入路垂直骨塊鉆入1枚1.2 mm克氏針，空心鉆鉆孔，擰入40 mm帶墊片空心螺釘。兩組患者術前、術后常規各用一劑抗生素，并于第2天開始功能鍛煉，6周后復查骨折線模糊，可嘗試負重鍛煉。

1.3 觀察指標及標準 本研究的觀察指標有：(1)手術時間、住院時間、術后恢復時間、手術出血量、Lachman試驗及前抽屜試驗轉陰情況等；(2)Lysholm評分主要根據患者膝關節的跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等情況打分，滿分為100分，分數越高，膝關節穩定性越好[5]。國際膝關節文獻委員會(the international knee documentation committee，IKDC)評分依據疼痛、僵硬和關節功能3方面評價膝關節，滿分為100分，膝關節功能與分值成正比[6]。測量膝關節活動度變化。

2 結 果

2.1 圍手術期情況對比 比較兩組患者的手術出血量、手術時間、住院時間，差異無統計學意義(P>0.05)，但縫線組患者擁有更少的術后恢復時間，與螺釘組相比差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。手術后兩組患者膝關節功能的Lachman試驗及前抽屜試驗均轉陰，具有良好的治療效果。

表1 兩組患者的圍手術期情況對比

2.2 Lysholm評分、IKDC評分以及膝關節活動度對比情況 經過不同的手術治療后，Lysholm評分、IKDC評分以及膝關節活動度均有明顯提高，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，縫線組的各項指標改善情況明顯好于螺釘組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者的膝關節評分及活動度評比

2.3 典型病例 (1)21歲男性患者，“1天前打籃球時扭傷后有膝明顯疼痛”入院，入院診斷：右膝ACL脛骨止點撕脫骨折，入院后完善相關檢查，符合手術指征，征得患者同意后行手術治療，采用關節鏡下撬拔復位、5號Ethibond不可吸收縫線領帶結技術聯合帶袢鋼板固定。患者于術后2 d開始功能鍛煉，術后6 d出院，術后12周隨訪骨折愈合良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫性骨折 圖5 術前X線片示ACL脛骨棘止點撕脫性骨折

(2)28歲男性患者，“騎單車摔傷后右膝明顯疼痛20 h”入院。入院診斷：右膝ACL脛骨止點撕脫骨折，采用關節鏡下復位骨折、中空拉力螺釘內固定。術程順利，術后右膝關節支具保護6周，術后2 d開始功能康復鍛煉，術后8 d出院，術后14周骨折愈合。手術前后影像學資料見圖5～8。

3 討 論

ACL脛骨止點撕脫骨折特點是難以發現、難以治療、容易致殘，因為青少年或兒童的脛骨近端骨質未完全硬化，骨質結構相對疏松薄弱，膝關節過度屈曲或伸直狀態下，更容易發生ACL脛骨止點撕脫骨折[7]。如今，檢查技術越來越完善，診斷率逐漸上升，但常規手術的治療效果并不理想，破壞了關節腔內結構，增加了術后感染的風險，創傷大、恢復慢且容易導致并發癥[8]。關節鏡的使用很好地避免了大創傷、高風險感染的弊端，將膝關節手術治愈率及恢復率提高到高水平，但對于ACL脛骨止點撕脫骨折鏡下手術方式的爭議一直持續，鏡下固定的材質基本決定術后恢復情況[9]。市場上已經應用的固定材料包括克氏針、鋼絲、空心螺紋釘等，各有利弊，可能出現的問題有固定不佳、損傷膝關節活動度、損傷骨骺、費用高昂等，無論出現何種問題都會對患者產生不可磨滅的傷害[10]。ACL脛骨止點撕脫骨折自然導致ACL固定欠佳，重建前交叉韌帶固定方式最常用的是帶袢鋼板，經過帶袢鋼板的固定，可以增強膝關節穩定性，也有效避免了隧道擠壓和破裂危險[11]。隨著固定時間推移，可形成擴大的隧道，固定效果變差，且對周圍組織有一定傷害，此時便可通過高強線的加強固定作用得到完美解決。高強線費用低、創傷小、具有一定彈性，對周圍組織也不存在切割傷和繼發性損傷，適用于多種骨折固定，“8”字交叉領帶結固定法有效提高固定強度，減少骨塊松脫等，對于固定ACL脛骨止點撕脫性骨折有很好的效果[12]。高強線聯合帶袢鋼板相互促進、相互彌補，治療ACL脛骨止點撕脫骨折的臨床效果可想而知。

圖2 術中鏡下見骨折塊 圖3 術中鏡下見骨折復位固定良好 圖6 術中鏡下見前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折塊 圖7 術中鏡下前交叉韌帶撕脫骨折塊復位、中空拉力螺釘固定情況

圖4 術后12周X線片示骨折線消失，骨折愈合良好 圖8 術后8周X線片示前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折復位良好，螺釘無松動

在本次研究中，不可吸收縫線領帶結技術聯合帶袢鋼板以及復位中空拉力螺釘固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折均有一定效果，兩種方法的患者Lachman試驗及前抽屜試驗均轉陰，而且手術出血量、手術時間、住院時間差異較小，無統計學意義(P>0.05)，對于Lysholm評分、IKDC評分，術后與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，表明聯合應用兩種方式有效固定的的同時，并不會增加手術時間和手術出血量，為聯合手術提供有利證據。縫線組患者的術后Lysholm評分、IKDC評分和膝關節活動度增加程度明顯高于螺釘組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，表明聯合應用兩種固定方式治療效果更佳。但本研究存在病例較少、時間較短等問題，需進一步改善。

綜上所述，不可吸收縫線領帶結技術聯合帶袢鋼板能夠更好地改善ACL脛骨止點撕脫骨折患者的膝關節功能，恢復時間更短，可向臨床推薦使用。