關節鏡下Outside-in縫合技術治療半月板囊腫的效果分析

王志學，姬振偉，吳鵬，馮重陽，張智翔，丁勇

(空軍軍醫大學唐都醫院骨科，陜西 西安 710038)

半月板囊腫可引起膝關節間隙疼痛、關節交鎖，并且通常可觸及體表包塊[1-3]，影響生活質量。盡管半月板囊腫的形成原因尚不明確，但多數研究認為半月板囊腫的發生與半月板撕裂有關[4-5]。因此，對于半月板囊腫的治療應包括半月板撕裂的處理和囊腫的減壓切除。隨著關節鏡技術的發展，半月板囊腫的治療可以在鏡下完成，但是具體操作細節和臨床效果不盡相同。2014年9月至2019年9月空軍軍醫大學唐都醫院骨科對33例半月板囊腫患者采用關節鏡下穿囊腔Outside-in縫合技術治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者33例，其中男12例，女21例；年齡12～63歲，平均(35.6±13.0)歲。術前癥狀持續時間0.5～36.0個月，平均(13.2±4.0)個月。

1.2 手術方法 全身麻醉或硬腰聯合麻醉。患者仰臥位，患側大腿根部綁氣囊止血帶。常規采用膝關節前內和前外關節鏡入路，首先進行關節腔內檢查及明確診斷，如發現合并半月板撕裂則進行撕裂處切除并平整創面。

根據術前影像學檢查預估半月板囊腫大致位置，使用刨削器刀頭切開半月板與關節囊交界處找到囊腔(見圖1a)，徹底清理囊壁的同時盡可能保留半月板組織(見圖1b)。囊壁清理后造成的半月板與關節囊之間的腔隙采用Outside-in技術縫合(見圖1c)；鏡下觀察確定穿刺針帶線穿過囊腔，如囊腔延伸向半月板后方，則使用Fast-Fix 360補充縫合。1-0不可吸收縫線引出于關節囊外，兩根尾線之間皮膚作小切口并分離皮下組織至關節囊，之后打結固定，同時在關節鏡監視下確定腔隙緊密閉合(見圖1d)。根據囊腔大小確定縫合針數，縫合完畢后探鉤檢查半月板穩定性恢復良好。膝關節屈伸檢查是否存在關節彈響，再次鏡下檢查縫線有無松脫。確認無誤后沖洗關節腔，縫合各處切口。

a 刨削器刀頭在半月板和關節囊交界處探查囊腫 b 刨開囊腔見囊液流出，清理囊壁 c Outside-in縫合使囊腔嚴密閉合 d 確定腔隙緊密閉合

1.3 術后處理 術后可調節支具固定患肢，進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第3天開始閉鏈活動逐漸加大膝關節屈曲角度，術后2周最大屈曲角度達到0°～90°。術后第3周開始繼續加大屈曲角度并開始部分負重行走，術后第5周開始完全負重行走。

1.4 評價指標 術前和末次隨訪時采用Lysholm評分，分別從跛行、負重、交鎖、關節不穩、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲共8個方面對患者膝關節功能進行評估；采用國際膝關節評分委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分，通過調查問卷的形式評價患者主觀癥狀變化[6]；記錄術后相關并發癥及囊腫復發情況。

2 結 果

術中探查明確內側半月板囊腫11例，外側半月板囊腫22例。25例患者存在半月板撕裂，其中水平撕裂13例，放射狀撕裂5例，復合型撕裂7例。3例患者因囊腫較大，囊腔向半月板后角延伸，術中采用Fast-Fix 360補充縫合半月板后角。

30例患者獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均(12.2±5.4)個月。術后未發生手術相關并發癥，MRI檢查證實半月板愈合良好，無囊腫復發。末次隨訪時Lysholm評分和IKDC評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后Lysholm評分和IKDC評分比較分)

典型病例為一27歲女性患者，主訴“左膝關節疼痛5個月”入院。關節外側間隙壓痛陽性，可觸及包塊，查膝關節MRI可見外側半月板囊腫。行左膝關節鏡下半月板囊腫切除，術中采用Outside-in縫合技術穿過囊腔縫合，嚴密閉合囊腔。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前MRI示外側半月板囊腫 圖3 術后4個月MRI示外側半月板愈合良好，未見囊腫復發

3 討 論

半月板囊腫的形成原因仍然存在一些爭論，有學者認為半月板囊腫是由于黏液性退變導致的[7-8]。而目前最被廣泛接受的理論是半月板局部撕裂繼而滑液通過撕裂口進入半月板周圍軟組織或者半月板內部，在單向活瓣的作用下形成囊腫[4，9-11]。很多研究已經報道了半月板囊腫的發生與半月板撕裂有關，并且通過關節鏡或者核磁共振檢查證實[4-5，11-12]。De Smet等[13]在88例內側半月板囊腫患者中發現有81例(92%)存在半月板撕裂，而50例外側半月板囊腫中有42例(84%)合并有半月板撕裂；Glasgow等[14]則認為幾乎全部的半月板囊腫會合并半月板撕裂。水平撕裂是合并半月板撕裂中最常見的類型[5，15-16]。

對半月板囊腫的手術治療也有不同報道。MacMahon等[17]對18例半月板囊腫患者進行經皮穿刺抽吸并注射糖皮質激素和布比卡因治療，術后有5例患者囊腫復發；另有研究發現，單純進行半月板囊腫減壓，術后囊腫復發率是囊腫切除的6倍[18]。因此可見，半月板囊腫的手術治療應該重視囊腫的減壓切除和對半月板撕裂的處理。

Glasgow等[14]對69例患者進行關節鏡下半月板撕裂的部分切除和關節鏡下囊腫減壓，術后平均隨訪34個月，優良率為89%；另一項研究采用相似的手術方式，術后優良率為86%[19]。囊腫充分減壓清理，之后縫合半月板使其恢復穩定性，切實閉合半月板和關節囊之間的腔隙防止囊腫復發都是非常必要的。Outside-in技術在這一過程中發揮著巨大作用。Ahn等[20]介紹了一種改良Outside-in技術，應用于半月板囊腫的治療，但是術中需要完全刨開半月板和關節囊的連接處，對半月板創傷較大，增加了半月板的不穩定性及術后不愈合風險。基于以上考慮，對本研究半月板囊腫患者的治療采用了創新性的手術方式，在術中進行半月板囊腫減壓切除時最大限度保留半月板組織，在半月板和關節囊之間有限“開窗”切開囊腫，將鏡頭和刨削器探入囊腔內進行囊壁的徹底清理；囊腫清理后產生的腔隙采用穿囊腔Outside-in技術在關節鏡監視下縫合，確保穿刺針引縫線穿過囊腔中央而不是囊外組織，打結后可使囊腔閉合更加嚴密，避免腔隙殘留，促進局部黏連愈合；術后隨訪證實效果良好。

綜上所述，關節鏡下穿囊腔Outside-in技術治療半月板囊腫在減少半月板組織損傷的同時有效閉合囊腔，操作簡便，可重復性高，有利于半月板愈合，減少囊腫復發率，術后關節功能評分顯著提升證實效果良好，值得臨床推廣。