基于Logistic回歸和決策樹的癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素分析

趙鈺雪，朱 慧，宗 屹，明 潔，朱秀麗*

(1.青島大學護理學院 山東青島266000；2.青島大學附屬醫院市南院區；3.青島市市立醫院東院區；4.青島大學附屬醫院西海岸院區)

罹患癌癥等危機事件使癌癥患者及照顧者身心健康面臨巨大挑戰，增加患者家庭護理與心理護理需求，打亂照顧者原本平衡的生活狀態，影響照護質量及患者康復效果。家庭功能被定義為家庭參與支持家庭成員健康和發展的日常過程[1]。家庭功能是實施以家庭為中心護理的基礎，家庭功能障礙可能促使患者對疾病產生回避心理、降低治療依從性，從而導致預后不良和生活質量下降[2]。缺乏家人的共情致使患者情緒惡化，心理承受力下降，易產生焦慮、抑郁等心理問題[3-4]。此外，由于傳統思想的影響，照顧者出于“保護”患者的目的，減少與患者交流病情。家庭成員間不能進行有效的信息交流和情感表達，照顧者在面對危機事件時常采取放棄、自責等消極應對方式，使照顧者不能很好地適應親人患病事件并承擔照護任務，影響家庭和諧。目前，影響因素分析方法以Logistic回歸分析為主，能顯示某個自變量的主效應，可以更好地量化研究的影響因素。然而Logistic回歸分析不能明確變量之間的相互作用，以致不能提供良好的決策建議。決策樹是數據挖掘中最常用的技術之一，其可以直觀地顯示模型中每個因素對因變量的影響和概率，已廣泛用于公共衛生領域[5-6]。決策樹可以生成圖形，更為直觀地展現影響因素之間的相互作用，模型可沿每條主線閱讀，具有較高的可讀性[7]?？ǚ阶詣咏换z測(CHAID)是目前應用最廣泛的決策樹分析方法之一。CHAID利用卡方統計量構建決策樹，可以計算節點中類別的P值，確定最佳分裂，將其應用于家庭功能的國內外研究仍鮮有報道。聯合應用Logistic回歸和決策樹可以從不同角度對影響家庭功能的因素進行探討，實現優勢互補，為研究提供新思路[8]。家庭是一個整體系統，本研究關注于癌癥患者及照顧者整體角度，調查癌癥患者及照顧者家庭功能現狀，應用Logistic回歸及決策樹剖析癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素，對癌癥患者的家庭功能影響因素進行綜合探究，旨在為提升癌癥患者及照顧者的家庭功能提供依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣法，選取2020年8月1日～2021年7月1日2家三級甲等綜合醫院的住院癌癥患者及照顧者作為研究對象。患者納入標準：①經病理或細胞學診斷為癌癥，包括肺癌、結直腸癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌者；②年齡≥18歲者；③知曉并已接受疾病診斷者；④同意且自愿參加者。排除標準：①既往有嚴重心理障礙、精神疾病者；②有認知障礙、無法清楚表達自己觀點者。照顧者納入標準：①主要負責給患者提供照護的家屬或近親屬，若存在多名照顧者，則選擇在照顧過程中起主要作用的1名家屬或近親屬；②年齡≥18歲者；③知情同意且自愿參加者。排除標準：存在精神疾病、認知障礙的照顧者。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準(編號：QFY WZLL25892)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表及臨床資料 ①患者社會人口學資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、工作狀態、家庭居住地、家庭人均月收入、醫療費用情況、子女數目、家庭經濟來源承擔者和生活自理程度；②患者臨床資料：包括癌癥類型、病程、疾病分期、轉移狀況、是否伴其他慢性病、放化療和疾病狀態；③照顧者社會人口學資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、工作狀態、與患者的關系和累計照顧時間。

1.2.2 家庭功能評估量表(APGAR) 該量表也稱家庭關懷度指數量表，該量表由Smilkstein[9]于1978年根據家庭功能的特征研制而成，包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個條目，采用 Likert 3級計分法，每個條目由從不、有時到經常分別賦值0、1、2分。量表總分≤3分為家庭功能重度障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，≥7分為家庭功能良好。有研究顯示，該量表Cronbach′s α為0.824，信度良好，已被應用于癌癥患者中[10-11]。該量表由患者及照顧者分別填寫，最終得分取平均值，作為癌癥患者及照顧者家庭功能的綜合評分[12]。

1.2.3 家庭韌性量表(FHI) 該量表由McCubbin等[13]于1986年編制，用于評估家庭內部的堅韌力，包含承擔、挑戰和控制3個維度，共20個條目。采用Likert 4級計分法，包括“非常不同意”“不同意”“同意”“完全同意”分別對應1～4分。其中，條目 1、2、3、8、10、14、16、19、20 為反向計分題，其余條目為正向計分，得分越高說明患者家庭堅韌性越好。該量表的Cronbach′s α為0.803，信度較好[14]。該量表由患者及照顧者分別填寫，最終得分取平均值，作為癌癥患者及照顧者家庭韌性的綜合評分[12]。

1.2.4 社會支持量表(SSRS) 此量表是由肖水源[15]于1994年編制，包括客觀支持、主觀支持和支持的利用度3個維度，共10個條目。量表總分12～66分，得分越高說明社會支持水平越高。該量表已在國內多種人群中廣泛應用，Cronbach′s α為0.864，信度較好[16]。該量表由患者及照顧者分別填寫，最終得分取平均值，作為癌癥患者及照顧者社會支持的綜合評分[12]。

1.3 調查方法 本研究采用問卷調查法，經科室同意后進行調查。由課題組成員發放問卷，在調查時課題組成員采用統一的指導語，向癌癥患者及照顧者說明本研究的目的、意義及問卷填寫的方法和注意事項。若患者及照顧者有閱讀困難或對問題有疑問，及時進行解釋和幫助。調查問卷當場收回，若有遺漏，及時提醒填寫者進行補充。本研究發放問卷281組，最終得到癌癥患者與照顧者1∶1匹配的有效問卷260組，有效回收率為92.53%。

2 結果

2.1 癌癥患者及照顧者家庭功能情況 本次共調查260組家庭，由于處于嚴重障礙水平癌癥患者及照顧者較少，將中度障礙和嚴重障礙合稱為家庭功能障礙。本研究結果顯示，癌癥患者及照顧者整體家庭功能處于良好水平157組(60.4%)，處于障礙水平103組(39.6%)。

2.2 不同特征癌癥患者及照顧者家庭功能狀況比較 見表1、2。

表1 不同特征癌癥患者及照顧者家庭功能狀況資料比較(n=260)

續表

表2 癌癥患者及照顧者家庭韌性、社會支持評分比較(n=260)

2.3 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素分析

2.3.1 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素的Logistic回歸分析 經Logistic回歸結果顯示，患者的子女數目、是否伴有其他慢性病，照顧者年齡、工作狀態，家庭韌性、社會支持是影響癌癥患者家庭功能的因素。見表3。

表3 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素的Logistic回歸分析(n=260)

2.3.2 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素決策樹的模型 決策樹模型共有四層結構，第一層為家庭功能，第二層根節點為家庭韌性，表明家庭韌性與癌癥患者及照顧者家庭功能的相關性較高。家庭韌性得分≤49.5分的家庭發生家庭功能障礙占94.2%，49.50～58.50分占46.0%，>58.50分占6.2%。在第三層中，家庭韌性得分>58.50分、社會支持得分≤34.5分的家庭發生家庭功能障礙占50.0%；而在家庭韌性≤49.5分、社會支持得分≤40.0分的家庭發生家庭功能障礙占97.9%。家庭韌性得分49.50～58.50分的家庭中，子女數目為≤1個的家庭功能障礙發生率(75.0%)遠高于子女數目2個以上(25.9%)。第四層結果顯示患者工作狀態在職，家庭功能障礙占86.2%；患者病程為6個月～1年，家庭功能越障礙占55.6%。決策樹模型的具體分支情況見圖1。

圖1 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素的決策樹模型

2.4 兩種模型結果比較 以家庭功能分類作為因變量，將所有因素納入Logistic回歸和決策樹模型中。Logistic回歸的模型分類準確性為88.5%，AUC為0.957。決策樹模型分類準確性為88.5%，AUC為0.940。在正確分類準確性方面，決策樹與Logistic回歸性能相同，見表4。Logistic回歸模型的AUC略高于決策樹，結果無統計學意義(P>0.05)，見表5。從圖2中可知，兩個模型的AUC曲線均在0.5以上Logistic回歸的曲線在決策樹上方，兩曲線均有曲折。

表4 Logistic回歸與決策樹模型的性能比較(n=260，%)

表5 Logistic回歸與決策樹模型的AUC比較(n=260)

圖2 Logistic回歸和決策樹模型的AUC曲線

3 討論

3.1 癌癥患者及照顧者的家庭功能水平處于相對良好狀態 癌癥患者及照顧者家庭功能總得分范圍為3～10分，處于家庭功能良好水平的家庭占60.4%，說明癌癥患者及照顧者家庭功能處于相對較好水平，與吳宗壁等[17]報告結果一致。以上結果提示，大部分癌癥患者及照顧者能從家庭得到滿意的情感支持和物質來源，與國內傳統的家庭觀念密不可分。在中國家庭一般會滿足家庭成員大部分合理需求，整個家庭對危機事件往往能采取團結一致，共同面對的方式渡過難關。本研究結果顯示，有39.6%的癌癥患者及照顧者家庭功能存在障礙，低于相關研究[18-19]結果?？赡芘c本研究的樣本來自東部沿海城市，經濟發展水平及生活水平較高，醫療資源較完善有關。患者及照顧者是整個家庭的重要組成部分，家庭功能水平反映患者與照顧者間的交流、合作和相互關愛程度。家庭功能對患者疾病的康復、生活質量及照顧者的生活態度均有重要意義。因此，在臨床工作中，護士關注有家庭功能障礙的家庭，可以定期舉辦家庭聯歡會、知識講座等活動，提升家庭內部的親密性，創造輕松、愉快的家庭氛圍，改善家庭功能。

3.2 癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素分析

3.2.1 臨床資料 Logistic回歸與決策樹結果均顯示，子女數目越多的家庭，家庭功能越完善，與以往研究結果一致[20]。本研究納入患者大多數為中老年人，子女數越多，患者在治療時能夠得到更多的支持和照顧，得到精神關懷更多，從而擁有更好的生活質量[21]。多個子女之間相互支持，輪流照顧患者，照顧者更能協調好生活和工作之間的平衡；子女間關于經濟、時間支出矛盾少，形成有錢出錢、有力出力的家庭照護模型，有利于家庭和睦。因此，在臨床工作中，醫護人員關注子女較少或單個子女的家庭，給予癌癥患者情感支持，幫助照顧者解決照護中存在的問題，全面提升家庭功能。

決策樹結果顯示，患者仍在工作崗位上的家庭，家庭功能越差；且Logistic回歸結果顯示照顧者仍在工作崗位上的家庭，家庭功能越障礙。罹患癌癥使患者自身遭受巨大的生理創傷及心理壓力，若要同時兼顧工作會進一步消耗癌癥患者精力，給癌癥患者造成更大的身心壓力。工作及家屬患病的雙重壓力使在職的照顧者身心俱疲，難以兼顧工作及照護任務，容易忽略家庭成員之間的溝通和患者需求，從而降低家庭功能。建議醫護人員關注癌癥患者及照顧者的身心狀態，及時給予疏導，減輕壓力。

Logistic回歸結果顯示，家庭人均月收入越高，家庭功能越好，與以往研究結果一致[2]。癌癥的治療花費巨大，較高的家庭收入能夠緩解疾病治療帶來的經濟壓力。Muzira等[22]研究表明，較高水平經濟收入是癌癥患者及照顧者積極治療的重要保障。家庭經濟收入水平較低的患者及照顧者往往承受較重的心理負擔，部分患者甚至產生愧疚感；他們對疾病治療方案的選擇易產生猶豫心理，傾向于選擇治療成本低、治療效果較差的治療方案，甚至選擇保守治療，不利于預后改善。建議醫護人員對經濟收入較低的家庭給予幫助，提供援助通道。

Logistic回歸結果顯示，癌癥患者伴有其他慢性病是家庭功能障礙的暴露因素。慢性病本身會對患者健康產生負面影響，癌癥合并其他慢性病加重患者身體受損程度，增加其他并發癥發生風險及癌癥治療難度。伴有慢性病的患者需要長期用藥，家庭經濟支出進一步加大，從而加重患者的心理負擔及家庭經濟負擔。照顧者付出更多的精力照顧患者的飲食起居，從而導致家庭成員的生活質量再次下降，影響家庭功能。醫護人員應多關注患者伴有慢性病的家庭，給予幫助并提供醫學知識，改善患者預后，減輕家庭負擔。決策樹結果顯示，患者病程處于6個月～1年的癌癥家庭，其家庭功能越障礙。分析原因為癌癥患者和照顧者經歷患病6個月～1年的時間，對疾病的治療過程及預后更加了解，癌癥患者及照顧者接受經濟壓力與身心壓力的多重煎熬。這個階段家庭矛盾日益突出，經濟支出大、家庭氛圍壓抑等問題無法得到有效解決，不利于家庭的發展，影響家庭功能的提升。建議醫護人員對患者病程處于6個月～1年的家庭多加關注，有針對性地對癌癥患者及照顧者進行干預。

Logistic回歸結果顯示，照顧者年齡越小的家庭，其家庭功能越障礙。照顧者年齡越小，家庭責任更重，心理承受能力及經濟承擔能力不足，加重照顧者的精神和心理負擔，照顧者對整個家庭滿意度降低，從而加重家庭功能障礙。劉臘梅等[18]研究結果顯示，照顧者年齡越大，家庭功能越障礙，可能與本研究納入的研究對象及年齡不同有關。有研究者以老年人為主，多數老年人身體健康狀況不佳，隨著年齡增長，身體功能逐年下降、無固定收入，還需承擔下一代的工作、生活、甚至孫輩的照料等問題，加重了整個家庭的負擔和壓力，造成家庭功能下降。照顧者是癌癥患者疾病治療、護理過程中不可忽視的重要角色。因此，醫護人員對不同年齡段的照顧者，應通過不同的方式及多種途徑進行指導，提升其照護能力，促進家庭功能的提高。

3.2.2 家庭韌性 兩種模型結果均顯示，家庭韌性都是影響癌癥患者家庭功能的重要因素，與王文慧等[12]研究結果一致。家庭韌性在決策樹處于第一層，表明家庭韌性是影響家庭功能的關鍵。家庭韌性是指家庭在經歷負性事件后的修復能力[23]。傳統的家庭觀念多關注于疾病并尋找家庭在疾病照護過程中的不足之處。這往往會忽視了家庭自身擁有的對突發及危機事件的積極應對能力。當家庭面對嚴峻生活事件和災難時，家庭韌性可以幫助癌癥患者有效應對診斷和相關治療，促進家庭成員形成更有意義的家庭關系，更有效地進行家庭溝通。同時，具有較高家庭韌性的患者往往賦予癌癥新的意義，能夠積極了解自己的身體狀況并重新規劃自己的新生活[24]。應用以上方法可以減輕癌癥對整個家庭的壓力，促使家庭成員積極看待家庭危機，促進家庭成員間相互合作，最終形成良好的家庭功能。然而，當家庭成員缺乏足夠的能力應對危機造成家庭功能失衡時，就會導致家庭系統崩潰，不利于患者康復及其他家庭成員的生活。因此，在臨床實踐中開展以家庭韌性為導向的干預措施，對促進癌癥患者及照顧者的家庭功能提升至關重要[23]。

3.2.3 社會支持 兩種模型結果均顯示，社會支持越低，家庭功能障礙發生的可能性越大。來自家人、朋友、鄰居和其他社會群體的社會支持是影響家庭生活滿意度的重要因素[25]。癌癥患者及照顧者社會支持水平高，意味著他們得到更多來自親人、朋友和其他人的幫助，從而提高家庭幸福感和生活滿意度。強大的社會支持使患者及照顧者能夠適應疾病給家庭帶來的變化，提高疾病應對能力，有利于改善疾病結局和家庭功能[26]。決策樹顯示，在家庭韌性較低的家庭中，社會支持處于較低水平可能會再次引發家庭功能障礙；在家庭韌性較高的家庭中，社會支持處于較低水平也可能再次引發家庭功能障礙。建議醫護人員考慮影響家庭功能的因素，勿忽視家庭韌性較高但社會支持水平較低的家庭，鼓勵癌癥患者及照顧者積極尋求社會支持，提高患者對家庭和生活的適應能力，從而增強家庭功能。

3.3 Logistic回歸模型和決策樹模型的對比 本研究結果顯示，Logistic回歸和決策樹具有良好的預測性能，均能對癌癥患者及照顧者的家庭功能影響因素較好地分析。Logistic回歸模型反映癌癥患者的子女數目、是否伴有其他慢性病，照顧者年齡、工作狀態，家庭韌性、社會支持是影響癌癥患者及照顧者家庭功能的顯著因素，表達家庭功能與自變量之間的相關性，量化研究的影響因素。決策樹模型顯示，家庭韌性、社會支持及患者子女數目、工作狀態、病程是重要影響因素。決策樹不受變量間共線性的影響，直觀地反映各因素對家庭功能的影響，充分展示多個變量之間的交互作用，兩種模型互為補充，使研究更加充實，便于護理人員決策分析。

綜上所述，癌癥患者及照顧者家庭功能處于中等偏上水平。Logistic回歸與決策樹相輔相成，共同分析癌癥患者及照顧者家庭功能影響因素，可實現優勢互補。本研究存在一定的局限性，僅對兩家三級公立醫院開展調查，樣本代表性有待加強。在未來的研究中，希望能擴大樣本量并進行干預研究，使研究結果對臨床工作具有指導意義。