關于醫院等級評審中病案信息檔案管理技術的應用思考

嚴衛萍

摘 要：本文對病案信息管理技術的內容與作用進行闡述論證，指出醫院病案信息管理中的主要問題，并根據問題發生的原因，提出關于應用病案信息管理技術完善醫院等級評審模式的有效措施。希望通過本文，醫院可以重視病案信息的數據質量，更好地發揮公共醫療職能，提高醫院的整體醫療建設水平。

關鍵詞：等級評審;病案信息管理技術;公共醫療

病案信息管理技術是現代醫學行業向體制化、統一化轉型的一個重要標志，按照統一制式化的編碼來記錄醫院的醫療實案，可以直觀根據病案信息反映出醫院的實際醫療技術水平與醫療質量。尤其是互聯網時代興起，病案信息管理技術將會給醫院等級評審提供更大的操作平臺，使醫院的等級評審模式更加公正客觀，對我國醫療事業的發展起到助推作用。

一、病案信息管理技術的重要作用

醫院等級評審是以提升醫療機構的基本建設標準與醫療質量為最終目的，根據每個醫院的實際建設水平，從行政管理質量、醫療質量、醫療安全、院方服務、醫院績效、醫療技術水平與醫療教學研討活動的組織情況幾方面展開評審，確定醫院的等級。按照由高到低的標準排列為三級甲等、三級乙等一直到一級丙等，但從以往的等級評審中發現，尤其是在醫療技術水平與醫療技術的評審上缺乏醫院實際醫療案例的對照，因此我國醫療衛生行政部門正著手于推行以病案信息檔案作為等級評審參考依據的新評審模式。

1.病案信息管理技術的基本內容

病案信息是醫療機構人員在開展醫療救助活動時，對整個醫療行為過程進行整理形成的信息載體，它包含了病人既往病史、診斷的疾病分類、醫師進行診斷與處置的合理依據、在不同時段病人的病情階段，如好轉、痊愈、未愈、惡化等，以及舉證責任倒置。通過病案信息記錄，可以直接看出病人的醫療全過程是否按照醫療職業技術規范進行，除了界定厘清醫療職責范圍外，還能對醫療救助過程中的醫師醫療技術水平進行動態評價。將這些不同的病案信息按照統一編碼格式歸檔整理后，就可以形成一個用來反映該醫院建設標準與公共醫療職能履行情況的信息，以供等級評審參考。

2.病案信息管理技術在醫院等級評審中的作用

（1）促進提高醫院的整體醫療質量

一方面，除了接診病人的病情與醫療活動的保存登記外，病案信息管理技術還包括了醫師接診記錄，以供醫師診斷結束后回查翻看。這樣可以極大地程度減少醫師誤診、漏診等醫療失職行為的發生概率，提高醫師的就診處置的準確率。另一方面，將每次醫院接診的病例信息進行歸檔整理，會按照病案涉及的疾病種類進行編碼，根據編碼內容就可以調出相應的病案數據檔案，這樣建立的醫院醫療檔案庫，在病情體現上更加直觀，有助于后續的醫療工作研討與醫療教學研究。當醫院在接診時遇到一些疑難雜癥，可以調出同種類的病案信息作為理論參考，從其他成功治愈的病案處置方法吸收該病癥的處置經驗。總的來說，病案信息管理技術無論是從醫師方面還是醫院整體方面來看，都能起到促進提高醫院的醫療質量的作用。這與醫院等級評審制度的設立初衷是不謀而合的，在病案信息管理技術的輔助下，醫院也可以憑著更優質的醫療技術水平與醫療質量，在等級評審中向更高等級的建設標準邁進。

（2）病案信息是醫院履行職能情況的基本依據

為了使醫院等級評審制度切實起到提高醫療機構服務質量的作用，刺激我國醫療行業在良性競爭中不斷完善發展，就需要等級評審制度具有高度的公正性與客觀性。現行的醫院等級評審制度中，主要是利用疾病診斷相關分組系統（DRGs）進行評價，也就是以病案首頁信息與電子病歷相結合的信息作為參考的周期性評審方式，以此來保證等級評審的調查工作客觀準確。根據對醫院所有歸檔的病案信息進行分析整理，可以得知一些能夠反映醫院整體運營狀況的重要信息，如病床使用率與周轉率反映醫院病床投入開放使用的比例和平均單張病床收治病人的數量等信息;重大疾病的治愈率，能夠反映醫院的整體醫療水平;還有門診、急診、隨診的人次等信息，在對醫院病案信息檔案的分析中還能查找到醫院在開展醫療活動中存不存在盲目擴建規模、濫采購設備和鋪張浪費現象等。綜合以上信息，病案信息就可以作為醫院履行公共醫療服務職能情況的基本依據，保證醫院等級評審體系的客觀性。

二、醫院應用病案信息管理技術的主要問題

1.病案信息檔案歸檔不及時，未全程跟隨診療

病案信息檔案作為醫院履職的基本依據記錄，醫院應當最大程度保證病案信息檔案的準確性與真實性，但在等級評審實際中發現，有一部分醫院的病案信息歸檔時間與醫療處置實際發生時間不匹配，存在病案信息事后補錄的情況。甚至一些醫院還存在臨近評審時“突擊補登”現象，這樣的病案信息工作模式未做到全程跟隨診療工作進行，使病案信息的真實性出現了嚴重失真。類似情況引發的問題還有醫院病案的三級質量監管不合格，對病案信息歸檔登記的相關管理制度極為混亂，在辦理司法鑒定、患者出院以及索要醫療保險回執等手續時，未及時整理收回相關的病案信息。其中一些病案信息還出現了重復，病案描述與實際病情診療嚴重脫節，在一些重要的醫療救護環節，如急診搶救、手術記錄、死亡證明等缺少相關的責任醫師確認簽字，病案信息記載不全。總的來說，就目前來看仍有相當一部分醫院的病案信息管理工作在行政管理上存在嚴重問題，導致病案信息失真，病案信息的公開性與共享性特點未得到有效體現。

2.病案信息的專業性技術描述不強，缺乏參照價值

在病案信息的記錄上出現接診病例記錄錯誤與接診記錄登記不完善，醫師在病案書寫上存在字跡難以辨別、疾病診斷主次區分不強、首頁病案信息填寫錯項、漏項等問題。

此外，病案信息關于患者病情描述的內容偏多，但可供后續參考的疾病專業方向的處置建議較少，重點體現在醫護病案交接時，未對病患住院觀察期間的護理細節進行明確。部分醫生的責任心與法律意識淡薄，在病案信息填寫時，未考慮后續病情惡化或突發的救助處置等有價值的信息登記。這就是當前許多醫院病案信息的參考性不強的原因，由于病案中可以吸取經驗的信息量過少，缺乏專業性技術的描述，病案中有價值的信息部分無法得到體現，導致醫院整體醫療水平難以在病案信息管理體系下得到提升。這樣不僅無法起到提升醫院治愈率的短期目標，更會影響到后續的醫療教學研究工作，因無可靠的實例參照而使醫療教學研究活動難以順利開展。0903A774-C8CA-488F-964C-45596FCBF1E3

3.病案信息的收集主動性不強，院方未引起相應重視

對于病案信息檔案的登記整理，院方未引起相應的重視，只由各個科室的醫師負責病案信息的登記歸檔，缺乏專門負責病案信息管理登記的人員隊伍。根據以往的醫院等級評審工作發現的問題情況來看，醫院方面對于病案信息的收集工作，存在被動應付現象，一些醫院未針對病案信息登記配備計算機等硬件設備，仍然以紙質的病案信息表單作為保存載體，沒有普及信息化管理。在這樣相對落后的病案信息管理體系中，仍然將人工書寫作為病案信息收集的主要方式，不僅病案信息登記歸檔的效率極低，還無法保證病案信息整理分析的準確性。在遇到公共衛生事故或者其他情況導致的短時間就診病患激增的現象時，醫院難以處理大批量的病案信息。此外，醫院對病案信息管理技術不重視還表現在病案信息借閱上，由于病案個例中涉及多數病患的就診隱私問題，一些醫院在病案信息借閱上并未制定嚴格的管理制度，使病患的隱私遭到泄露。可以看出，一些醫院的醫療滿意率低下其中一個主要原因就是不注重病案管理中對患者的信息保護，甚至時有發生此類的醫患糾紛問題。

三、關于在等級評審中應用病案信息管理技術的完善建議

1.加強病案信息管理隊伍建設

從以上問題中可以看出，單靠科室醫師登記作為醫院病案信息管理的主要手段是遠遠不夠的，分析病案信息管理工作的本質，是基于醫院內部運營實況的一種控制管理體系，想發揮病案信息管理工作的內控作用，就需要醫院從隊伍建設方面出發，明確病案信息管理的責任分工，由專門的檔案部門工作團隊負責病案信息歸檔整理。這要求醫院病案信息管理部門的人員除了具備一定的全科醫療知識與衛生、統計、病案管理學知識外，還要掌握先進的計算機信息化技術。醫院可以從現有編制的人員中抽調，專門成立病案信息管理部門，并對部門任職人員從檔案管理制度與醫學知識兩個方面展開專門的培訓，提升病案信息管理團隊的專業素養與個人技能。參與醫院等級評審的病案信息管理團隊還應當具備一定發現問題的能力，在日常醫院管理中，負責督促與規范醫師的病案信息填寫行為，針對病案信息歸檔不及時的問題，要進行催促，避免事后補登記的現象發生。

2.規范病案信息填寫格式與標準

除了團隊建設外，院方要從醫院履行公共醫療服務職能的實際角度來規范病案信息填寫模板，確定病案信息填寫標準質量。在病案的首頁信息中，應當準確注明醫師問診采集的病患病史信息及家庭社會關系。在病案信息編碼上，用雙重分類的方式對病患類型進行分類標記，用劍號標記病患的診斷結果中的主要根本疾病，用星號標記在臨床表現中選擇性附加的編碼規則，而后將所有的病案信息按照數字排序分目分類進行直觀排列。這樣可以在后續需要抽調病案信息檔案時，能夠準確快速地找出需要的病案信息。此外在醫療記錄中，要求醫師對患者病情的描述要簡明扼要，主次分明，一級欄內填寫病患的主要癥狀，二級欄內填寫病患的附加癥狀，后續的診斷意見中應當與病患的癥狀有一一對應的關系。

當發現病案信息填寫出現錯誤時，要及時調出糾正。病案信息管理應當按照疾病分類軸心進行分類整理，即根據疾病的特征性將多種病案涉及的疾病進行歸類整理。除了電子病案信息表及時填寫與歸檔外，該病案全程所涉及的醫療保險單、司法鑒定書等紙質信息也要妥善復印后整理保管。除此之外，還要定期組織參與病案信息填寫的醫師與工作人員認真學習《執業醫師法》《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》等相關的法律法規，規范病案信息填寫登記的內容流程，提升醫師團隊的醫療服務水平。

3.推行信息化病案管理模式

在醫院內部，要大力推行信息化的普及應用，采用電子病案信息檔案的形式作為病案信息管理的主要載體。信息化病案管理系統可以實現快速的數據采集、加工、存儲、管理，加快醫院登記和處理病案信息的實際效率。電子病案信息是由醫護人員在診療全過程中完善記錄所形成的，它與以往的紙質病案信息相比，具有后者所不具備的完整性、連續性和動態性。電子病案信息是醫療行業走向現代化的必然趨勢下的產品，它將給醫院的診療與管理模式帶來全新的改變。除了病患就診期間所有的臨床信息記錄以外，它還具備輔助臨床決策的功能，醫師可以根據醫院數據庫中所記載的以往治愈病例，總結出更加完善的醫療決策，可以極大提升醫院的公共醫療服務水平。電子病案信息與紙質的病案信息表單相比，在使用性能上準確率更高，參考性更強，在信息化病案管理模式中，醫院可以進一步做好病案信息共享與公開等工作。

4.嚴格病案信息管理制度，擴大病案信息的開發利用力度

醫院在等級評審中應用病案信息管理技術，其目的在于提供醫院履職情況的可靠依據，以及更好地開展醫療工作。醫院的病案信息都是真實發生過的實際病患處置個例，在這些真實的歷史記錄中，醫院可以通過二次開發利用，形成一套完善的醫療處置經驗方法，所以醫院應當定期組織醫療教學研究活動，以現有的病案信息作為參考實例，在治愈康復率較低的疑難雜癥上尋找診療方法的突破性進展，擴大病案信息的開發利用率來實現醫院醫療技能水平的提升。但這還要基于病案信息真實可靠的前提下，因此醫院需要在嚴格的管理制度下，開展病案信息管理工作。要嚴格落實一級醫療人員自控、二級科室質控、三級病案信息檔案室監控的三級責任管理制度，牢牢把握病案信息記錄質量，建立個人績效考核獎金與病案信息填寫登記的考核辦法。在每一份科室病案信息提交歸檔時，病案信息檔案部門還要對電子病案信息表的準確性與規范性進行檢查，質控合格后方可整理裝訂。此外，還要嚴格病案信息的借閱管理制度，明確病案信息調出借閱的條件與流程，借閱病案信息只能在醫院的檔案管理室進行，并且除了醫療教學研討與特定用途外，一律需要院方相關科室部門出具借閱申請，經批復后方可借閱，最大程度地保護就診患者的隱私安全。

四、結語

綜上所述，醫院應用病案信息管理技術對于通過等級評審體系促進醫院醫療水平與醫療質量提升方面有著重要意義，但目前來看還存在規范化不足、院方重視度低、病案信息失真等問題，需要醫院從隊伍建設、規范病案信息填寫、信息化管理、病案信息管理制度四個方面來加強完善病案信息管理工作。醫院要對照運營實際情況及時發現病案信息管理工作中的問題，并盡快找到解決對策，使病案管理工作做到客觀、準確。

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（作者單位：江蘇省南通大學附屬醫院）0903A774-C8CA-488F-964C-45596FCBF1E3