子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 的表達(dá)及其與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的關(guān)系

鐘金平，王娟

（唐河縣公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科，河南 唐河 473400）

子癇前期是妊娠期女性常見(jiàn)的一類(lèi)以血壓及蛋白尿升高為主要癥狀的多系統(tǒng)功能障礙性疾病，常會(huì)引起患者機(jī)體凝血功能障礙的改變，導(dǎo)致孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生， 而胎兒宮內(nèi)窘迫是其中常見(jiàn)的一種， 也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死的主要原因之一[1-2]。 因此臨床早期客觀評(píng)估子癇前期患者胎兒宮內(nèi)窘迫，以及時(shí)實(shí)施針對(duì)性防治，改善妊娠結(jié)局尤為重要。 子癇前期發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但臨床認(rèn)為與過(guò)度炎癥反應(yīng)、 血管因子生成失衡及氧化應(yīng)激導(dǎo)致的患者凝血功能障礙密切相關(guān)[3]。 內(nèi)皮細(xì)胞特異分子 （Endothelial cell -specific molecule-1，ESM-1） 是內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，其表達(dá)可反映血管內(nèi)皮功能障礙、機(jī)體缺氧及炎癥反應(yīng)情況[4]。 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種促血管生成因子，參與組織內(nèi)皮細(xì)胞黏附及遷移，不僅能夠維持內(nèi)皮細(xì)胞活性，還可增加血管通透性，利于增加胎盤(pán)血流量[5]。 由此推測(cè)，子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 可能參與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。 鑒于此，本研究就子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的關(guān)系作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 選擇2019年8月至2021年8月期間于醫(yī)院定期產(chǎn)檢及分娩的子癇前期患者70例為研究對(duì)象。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子癇符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為單胎妊娠，胎兒頭位正；（3）孕周≥34周；（4）既往孕檢資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有高血壓、心臟疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)科疾病史者；（2）合并急慢性感染者；（3）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；（4）合并前置胎盤(pán)、 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及胎膜早破等妊娠合并癥者；（5）既往有反復(fù)流產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)史、早產(chǎn)使及胎盤(pán)早剝史者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 采用醫(yī)院自制患者基線資料調(diào)查表，記錄患者年齡、孕周、孕次、身體質(zhì)量指數(shù)[Body mass index，BMI，BMI=體重÷身高的平方（kg/m2）]、 流產(chǎn)史（妊娠28 周以?xún)?nèi)或胎兒體重＜1.0 kg時(shí)終止妊娠）、血壓（采用血壓測(cè)量?jī)x測(cè)量孕婦舒張壓及收縮壓）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) （1）血常規(guī)檢查：抽取患者手指末梢血30 μL，抗凝處理，充分混勻。 采用西門(mén)子2120i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑盒檢測(cè)血紅蛋白 （HB）、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) （RBC）、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血細(xì)胞比容（HCT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。（2） 血清ESM-1、VEGF 檢測(cè)： 抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心（3000 r/min，離心10 min，離心半徑15 cm）取血清，置于-70℃低溫冰箱中保存待檢測(cè)，取待檢血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清ESM-1 及VEGF 水平 （檢測(cè)試劑盒由上海酶聯(lián)生物有限公司提供）。

1.2.3 胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況及分組 納入70 例孕婦均隨訪至分娩， 統(tǒng)計(jì)分娩期間宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中宮內(nèi)窘迫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。 將發(fā)生宮內(nèi)窘迫的孕婦納入發(fā)生組，將未發(fā)生宮內(nèi)窘迫的孕婦納入未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，±s 表示符合正態(tài)分布計(jì)量資料， 組間比較，方差采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊采用獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的關(guān)系；繪制ROC 曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），分析子癇前期患者血清ESM-1、VEGF表達(dá)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5無(wú)價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7 價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9價(jià)值中等，AUC＞0.9 價(jià)值高；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況 70 例子癇前期患者中，10 例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，發(fā)生率為14.29%。

2.2 基線資料 兩組間年齡、分娩孕周、孕次、流產(chǎn)史、血壓及HB、RBC、WBC、HCT、PLT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 血清ESM-1、VEGF 水平比較 發(fā)生組血清ESM-1 水平高于未發(fā)生組，VEGF 水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組血清ESM-1、VEGF 水平比較(±s)

表2 兩組血清ESM-1、VEGF 水平比較(±s)

注：ESM-1 為內(nèi)皮細(xì)胞特異分子ESM-1；VEGF 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。

組別 ESM-1（pg/mL）發(fā)生組（n=10）未發(fā)生組（n=60）t/t’值P 值29.64±6.58 24.64±4.15 2.995 0.004 VEGF（ng/L）156.25±15.43 186.38±18.14 3.635 0.003

2.4 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的關(guān)系分析 將子癇前期患者是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫作為因變量 （1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將血清ESM-1、VEGF 表達(dá)作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)多項(xiàng)logistics 回歸分析結(jié)果顯示，子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生相關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的關(guān)系分析

2.5 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 將血清ESM-1、VEGF 表達(dá)作為檢驗(yàn)變量，將子癇前期患者是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫作為狀態(tài)變量 （1=發(fā)生，0=未發(fā)生），繪制ROC 曲線，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)及聯(lián)合預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的AUC 均＞0.70， 具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；且當(dāng)各指標(biāo)cut-off 值分別取27.71 pg/mL、173.96 ng/L 時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。 見(jiàn)表4。

圖1 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的ROC 曲線圖

表4 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

胎兒窘迫是一種子癇前期患者常見(jiàn)并發(fā)癥，主要因長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)使患者體內(nèi)微小動(dòng)脈供血不足，影響胎兒胎盤(pán)血供，造成胎兒出現(xiàn)缺氧情況， 影響胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育， 誘發(fā)胎兒窘迫的發(fā)生，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎兒窒息、新生兒發(fā)育不良，增加圍產(chǎn)兒病死風(fēng)險(xiǎn)[7]。 本研究結(jié)果顯示，70 例子癇前期患者中，10 例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫， 發(fā)生率為14.29%， 提示子癇前期患者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此進(jìn)一步分析影響子癇前期患者胎兒窘迫發(fā)生的機(jī)制， 以為早期客觀輔助評(píng)估患者宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

ESM-1 是一種特異性可溶性硫酸皮膚素糖蛋白多糖物質(zhì)，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有廣泛的生物學(xué)特性，參與血管炎癥反應(yīng)及血管生成，在維持內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[8-9]。 VEGF是促進(jìn)血管生成及調(diào)控胎盤(pán)血管生成的重要細(xì)胞因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂，提高血管通透性，促進(jìn)新生血管形成，以此維持胎盤(pán)血流量，供胎兒正常發(fā)育[10-11]。 結(jié)合上述血清ESM-1、VEGF 作用機(jī)制，推測(cè)二者表達(dá)異常與子癇前期患者胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組血清ESM-1 水平高于未發(fā)生組，VEGF 水平低于未發(fā)生組， 提示發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 異常表達(dá)，提示血管內(nèi)皮功能障礙嚴(yán)重。 進(jìn)一步經(jīng)多項(xiàng)logistics 回歸分析結(jié)果顯示，子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生相關(guān)， 證實(shí)子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 異常表達(dá)是胎兒窘迫發(fā)生的影響因素。 分析其原因?yàn)檠錏SM-1 水平升高提示子癇前期患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重， 而血管內(nèi)皮細(xì)胞普遍黏附著激活的炎性細(xì)胞，而當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，激活的炎性細(xì)胞釋放，繼而促進(jìn)大量炎性細(xì)胞因子釋放，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的浸潤(rùn)損傷， 促使炎性細(xì)胞聚集于內(nèi)皮下發(fā)生炎癥過(guò)度反應(yīng)， 導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡脫落或阻塞，影響胎盤(pán)血供，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，誘發(fā)宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[12-13]。VEGF 水平升高可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化， 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞新生， 增加胎盤(pán)血供， 維持胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，降低胎兒宮內(nèi)窘迫[14-15]。 而子癇前期患者血清VEGF 水平降低，則機(jī)體正常血管內(nèi)皮功能穩(wěn)態(tài)被打破，繼而抑制血管內(nèi)皮新生，降低胎盤(pán)血流量，導(dǎo)致胎盤(pán)出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧及發(fā)育異常， 增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外VEGF 可促進(jìn)胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤(rùn)、增生及分化，而當(dāng)血清VEGF 降低時(shí)，胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞新生受限， 影響胎盤(pán)血供及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，導(dǎo)致胎兒因?qū)m內(nèi)缺氧缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育異常，最終誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[17-18]。

最后繪制ROC 曲線結(jié)果顯示， 子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)及聯(lián)合預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的AUC 均＞0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 異常表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生相關(guān)， 且在早期預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值。 在未來(lái)臨床可通過(guò)早期檢測(cè)子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 表達(dá)情況， 評(píng)估患者病情及預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局，以指導(dǎo)早期治療方案的制定，以及時(shí)控制子癇前期患者病情進(jìn)展， 降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。

綜上所述， 血清ESM-1、VEGF 異常表達(dá)與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生存在一定關(guān)系， 可能參與子癇前期患者胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生， 且在子癇前期患者宮內(nèi)窘迫發(fā)生預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值， 在未來(lái)臨床可通過(guò)早期檢測(cè)子癇前期患者血清ESM-1、VEGF 水平，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以降低胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。