血清MIF、IL-17A 水平與肝癌患者TACE治療預后的相關性

謝金鋒，徐明洲，王曉東

（1.內鄉縣人民醫院介入科，河南 內鄉 474350；2.南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院介入科，河南 南陽 473003；3.南陽市第二人民醫院介入科，河南 南陽 473001）

經導管肝動脈化療栓塞術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是臨床治療中晚期原發性肝癌 （Primary Hepatocellular Carcinoma，PHC）重要非手術治療方式之一，可有效控制腫瘤進展[1]。但受多種因素影響，部分PHC 患者經TACE治療后效果并不理想， 存在較大的生存期差異[2]。因此尋找客觀的指標評估PHC 患者TACE 治療預后，對早期治療干預、尋找新的治療靶點具有重要意義。 巨噬細胞移動抑制因子（Macrophage migration inhibitory factor，MIF）是具有多種激素、細胞因子功能的多效能蛋白分子，可促進腫瘤細胞增殖，導致腫瘤進展[3]。白細胞介素-17A（Interleukin-17A，IL-17A）為強力促炎因子，可促使炎細胞聚集，并且可通過多種途徑促進腫瘤細胞生長[4]。結合MIF、IL-17A 對腫瘤細胞的作用機制， 推測二者可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。 鑒于此，本研究就PHC 患者TACE 治療預后與血清MIF、IL-17A 水平的關系做以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經醫學倫理委員會批準，選擇2018年11月至2020年8月醫院收治的75 例PHC 患者作為研究對象。患者家屬簽署知情同意書。納入標準：（1）PHC 符合 《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015年版)》[5]中相關診斷，經肝穿刺活檢病理檢查確診；（2）肝癌巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）[6]為Ⅱb 期-Ⅲb 期；（3）Child-Pugh 分級[6]為A-B 級；（4）符合TACE 適應癥，且存在肝切除禁忌癥。 排除標準：（1）入組前接受過PHC 相關治療；（2）合并血管性、自身免疫性等其他肝臟疾病；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并嚴重心肺、肝腎功能不全或腦器質性疾病；（5）合并失代償期肝硬化。 75 例患者中男41 例，女34 例；年齡48～66 歲，平均年齡（56.35±3.67）歲；有大量飲酒史30 例；BCLC 分期為Ⅱb 期27 例， Ⅲa 期33例，Ⅲb 期15 例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 全部患者均接受TACE 治療，參照 《原發性肝細胞癌經導管肝動脈化療性栓塞治療技術操作規范專家共識》[7]進行操作：經皮行股動脈穿刺，將導管置入肝固有動脈后，經造影觀察腫瘤部位、最大徑等情況；經超選擇插管將化療藥物注入腫瘤供血動脈進行栓塞；3～4 周后重復1次，共治療2 次。

1.2.2 基線資料收集 設計患者基線資料調查表，包括患者年齡、性別（男、女）、大量飲酒史（男性每日超過40 g，女性每日超過20 g）、合并高血壓（收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg）、合并糖尿病（餐后2 h 或隨機血糖≥11.1 mmol/L， 空腹≥6.2 mmol/L）、合并高脂血癥 （甘油三酯≥2.3 mmol/L， 總膽固醇≥6.2 mmol/L）、BCLC 分期（Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb期）、腫瘤最大徑（治療前經超聲、磁共振等影像學檢查測定）、Child-Pugh 分級（A 級、B 級）。

1.2.3 實驗室指標檢測 治療前采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min（離心半徑8 cm，轉速3000r/min），留取血清待檢：（1）采用化學發光法測定血清乙型肝炎表面抗原 （Hepatitis B surface antigen，HBsAg），試劑盒購自科美診斷技術股份有限公司；（2）使用生化分析儀（深圳湃爾生物科技有限公司，PR-7300 型） 測定血清中谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、 谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、 白蛋白水平；（3）采用酶聯免疫吸附法測定血清甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）、MIF、IL-17A 水平，試劑盒購自上海紀寧生物科技有限公司。

1.3 預后評估及分組方法 全部患者均接受為期12 個月的隨訪，每3 個月囑患者回院復診1 次，每個月電話隨訪1 次，以病死作為終點事件，記錄患者生存時間。 根據治療后患者12 個月內生存情況將患者分為病死組與存活組。

1.4 統計學方法 用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據， 采用Shapiro-Wilk 正態分布檢驗計量資料正態性，±s 表示符合正態分布計量資料， 組間比較行獨立樣本t 檢驗； 偏態分布計量資料用[M（P25，P75）]表示；n（%）表示計數資料，用χ2檢驗；用COX回歸分析檢驗BCLC 分期、Child-Pugh 分級、 治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE治療預后的影響；繪制ROC 曲線，計算AUC，分析治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE治療預后的預測價值，AUC＜0.5 無價值，0.5≤AUC ＜0.7 價 值 較 低，0.7 ＜AUC ≤0.9 價 值 中 等，AUC＞0.9 價值高；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHC 患者TACE 治療預后情況 75 例PHC 患者治療后隨訪1年，以病死作為終點事件，隨訪時間為2～12 個月，平均隨訪時間12.00（7.00，12.00）個月；75 例患者中病死35 例， 病死率為46.67%（35/75）。 見圖1。

圖1 PHC 患者TACE 治療后生存分析

2.2 基線資料比較 病死組患者BCLC 分期、Child-Pugh 分級高于存活組， 差異有統計學意義（P＜0.05）； 組間其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 基線資料比較

2.3 實驗室指標比較 病死組患者治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間HbsAg 陽性占比及ALT、AST、白蛋白、總膽紅素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 實驗室指標比較

2.4 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的COX回歸分析 將PHC 患者TACE 治療預后作為因變量（1=病死，0=存活），將結果2.2、2.3 中差異有統計學意義的變量納入作為自變量（BCLC 分期為分類變量，0=Ⅱb 期，1=Ⅲa 期，2=Ⅲb 期；Child-Pugh分級為分類變量，0=A 級，1=B 級；AFP、MIF、IL-17A 為連續變量）， 經COX 回歸分析結果顯示，BCLC 分期高、Child-Pugh 分級高、 治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平高是PHC 患者TACE 治療預后的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表3、圖2。

圖2 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的森林圖

表3 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的COX 回歸分析

2.5 治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE 治療預后的預測價值 將治療前血清MIF、IL-17A 水平作為檢驗變量，將PHC 患者TACE 治療預后作為狀態變量（1=病死，0=存活），繪制ROC曲線，見圖3。結果顯示，血清MIF、IL-17A 水平單獨及聯合預測PHC 患者TACE 治療預后的AUC＞0.7，具有一定的預測價值。 見表4。

圖3 治療前血清MIF、IL-17A 水平預測PHC 患者TACE 治療預后的ROC 曲線

表4 治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE 治療預后的預測價值

3 討論

TACE 通過將化療藥物持續注入PHC 患者腫瘤的供血動脈，靶向栓塞腫瘤血管，使腫瘤缺血壞死，但由于受醫療技術、腫瘤分期等因素影響，部分患者預后并不理想[8]。 方旭東等[9]研究中98 例原發性肝癌患者隨訪1年生存率為53.10%。 本研究中75 例患者病死率達46.67%， 與上述研究相近，說明PHC 患者TACE 術后病死風險較高。 因此尋找客觀指標評估PHC 患者TACE 治療預后， 并尋找新的治療靶點，對提高患者生存率、延長患者生存期至關重要。

BCLC 分期、Child-Pugh 分級在臨床評估PHC患者預后中具有重要意義， 但PHC 的發生發展受多種因素影響，僅通過腫瘤分期、肝功能評估缺乏特異性。 AFP 為臨床常用于診斷肝癌的指標，已被臨床證實其濃度與肝癌患者腫瘤大小、 預后等密切相關[10]。 同時張澤亮等[11]研究發現，AFP 升高不僅是腫瘤發展過程中的伴隨現象， 同時也可促進肝癌細胞增殖。但AFP 升高也可見于睪丸癌、胰腺癌、肺癌等其他惡性腫瘤，在良性肝病患者體內也會呈一過性升高， 因此用來評估PHC 患者TACE預后存在一定局限。

MIF 是T 淋巴細胞產生的具有吞噬、黏附等多種功能的細胞因子，不僅可加重機體肝臟損傷，也在肝癌的發生、發展中起重要作用[12]。 IL-17A 為輔助性T 細胞17 分泌，可促進非小細胞癌、宮頸癌、肝癌等多種惡性腫瘤生長[13]。 結合MIF、IL-17A 的作用機制， 推測二者可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。 本研究發現，治療前血清MIF、IL-17A水平高是PHC 患者TACE 治療預后的危險因素。分析原因在于，MIF 水平升高可激活絲裂原活化蛋白激酶，促進血管內皮細胞因子釋放，有利于新生血管形成，進而促使腫瘤細胞生長，導致腫瘤組織浸潤、轉移，增加PHC 患者病死風險[14]。 同時Charan M 等[15]通過動物實驗研究發現，小分子MIF抑制劑還能通過激活半胱氨酸蛋白酶、 改變線粒體膜電位，抑制癌細胞生長，說明MIF 過表達可影響PHC 患者預后。此外，MIF 也是一種促進炎癥的因子，可依賴性誘導白細胞介素分泌，刺激血管生成，進而增強肝癌細胞的遷移性，導致PHC 轉移，影響患者預后[16]。 IL-17A 表達升高可激活絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶/IL-6/Janus 激酶2/活化信號轉導通錄激活因子3 信號通路對肝癌細胞產生刺激，促使癌細胞侵襲，導致遠處轉移，增加患者病死風險[17]。 同時IL-17A 表達升高后還能通過激活核因子κB 信號通路， 增加多種基質金屬蛋白酶釋放，進而對腫瘤微環境產生影響，促進肝細胞癌轉移，影響患者TACE 治療預后[18]。

最后繪制ROC 曲線，結果顯示，血清MIF、IL-17A 水平單獨及聯合預測PHC 患者TACE 治療預后的AUC＞0.70， 具有一定的預測價值； 當二者cut-off 值分別取110.385 ng/mL、5.225 pg/mL 時，可獲得最佳預測價值。這進一步說明血清MIF、IL-17A 水平可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。臨床可考慮早期檢測PHC 患者血清MIF、IL-17A水平， 有利于早期評估患者預后， 同時可考慮將MIF、IL-17A 作為PHC 新的治療靶點，為臨床治療PHC 提供參考。

綜上所述，PHC 患者TACE 治療預后可能與治療前血清MIF、IL-17A 水平有關，可根據二者水平預測患者預后，并采取有效的治療措施，降低患者MIF、IL-17A 水平， 進而降低患者病死風險，延長患者生存時間。