基于量化評估策略框架的分階段康復訓練在ICU重癥肺炎機械通氣患者中的應用

董麗燕 何業允 張月蒲 劉瑞華

機械通氣是ICU重癥肺炎患者的常用治療手段，但由于鎮痛、鎮靜等藥物的影響而需長期制動臥床，導致患者的運動能力下降，同時長期機械通氣的外界輔助呼吸對患者的呼吸功能造成不同程度的影響，進而影響患者的康復[1]。康復訓練能夠提高ICU重癥肺炎機械通氣患者的運動能力，改善呼吸功能，縮短機械通氣時間，對患者的康復及預后具有重要意義。目前，有關ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復訓練研究較多，但不同病情患者的訓練介入時機不同，訓練指征不同，缺乏規范的評估及操作流程，進而難以達到預計的效果[2]。量化評估策略通過量化指標來評估個體，并根據評估結果開展個體化、針對性的護理干預[3]。量化評估策略與康復訓練相結合的分階段康復訓練在ICU重癥肺炎機械通氣患者中或許能夠起到更好的效果，為此本文進行了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月-2021年7月陽江市人民醫院ICU收治的80例重癥肺炎機械通氣患者為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[4]中重癥肺炎診斷標準，具有機械通氣指征；②ICU住院治療。（2）排除標準：①既往有肢體功能障礙；②合并認知功能障礙等無法配合運動。③病情惡化。使用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練，由護士協助患者進行康復訓練，訓練內容包括四肢關節的主動或被動運動，20 min/次，2次/d。翻身拍背，2 h/次。運動期間密切監測患者的生命體征，出現血壓升高、呼吸頻率加快等表現時立即停止運動。

觀察組采用基于量化評估策略框架的分階段康復訓練，選擇ICU護士3名，ICU醫師2名，康復醫師1名，康復治療師1名成立康復訓練小組。ICU醫師、康復醫師、康復治療師負責制定康復訓練計劃，統一評估量表，確定康復訓練項目，指導ICU護士掌握康復要領，ICU護士負責康復訓練的施行，給予臨床反饋。量化評估策略：患者入住ICU后使用FIM、CAM-ICU評分評估患者的神經肌力及意識情況，根據評估結果將患者分為4個等級。1級意識障礙：FIM評分≤18分；2級意識清楚：18分＜FIM評分≤53分；3級意識清楚：53分＜FIM評分≤71分；4級意識清楚：71分＜FIM評分≤100分。根據不同患者的評估分級制定針對性的康復訓練計劃，預估護理風險，分級評估1次/d，根據患者的康復進展達到動態評估，并開展分階段的康復訓練。（1）1級患者處于意識障礙階段，康復訓練以肢體的被動運動為主。上肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按肩、肘、腕、手指的順序進行，活動方向包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋、指屈、背屈、抓握。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關節的活動分3組完成，10次/組，3次/d。下肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按髖、膝、踝的順序進行，活動方向包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋、指屈、背屈、內翻、外翻。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關節的活動分3組完成，10次/組，3次/d。（2）2級患者意識清楚，能夠配合運動，康復訓練以肢體的主被動相結合運動為主。首先完成上下肢關節的被動運動，每個關節6次，完成后輔助患者進行肢體的主動運動。主動運動時給予幫助和保護，防止關節損傷，運動目標以每關節每方向3次為最低，逐漸增加運動次數至6次，運動時抬高床頭45°，逐漸過渡至床上坐位。（3）3級患者意識清楚，且四肢肌力逐漸恢復，康復訓練以坐位及椅位訓練為主。協助患者坐于床邊，使用助行架保護患者，防止跌倒，雙手抱胸，雙臂緩慢上舉，上舉至最大活動度后停留5～10 s。協助患者下床，坐于高度合適的椅子上，雙手抱胸，雙腿緩慢抬起，抬起至最大活動度后停留 5～10 s。（4）4級患者意識清楚，病情逐漸穩定，康復訓練以3級肌力強度為主。輔助患者進行站立、床邊行走、原地踏步、高抬腿等訓練，每次20～30 min，評估患者能否脫機、解除人工氣道。早期康復訓練的終止標準：收縮壓＜90 mmHg或 ＞180 mmHg，平均動脈壓 ＜50 mmHg。兩組均持續干預至患者轉出ICU。

1.3 觀察指標及評價標準

康復效果：記錄患者的ICU入住時間、機械通氣時間、腸內營養達標時間。呼吸功能：分別于干預前后使用肺功能儀（意大利科時邁公司；型號：COSMED J型）檢測患者的第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）；使用呼吸困難評分量表（MRC）評價患者的呼吸困難情況，分為1～5級，分別記為1～5分，評分越高說明患者的呼吸困難越嚴重。運動功能：分別于干預前后使用運動功能量表進行評價，評分范圍為0～48分，33～48分為輕度運動障礙，17～32分為中度運動障礙，≤16分為重度運動障礙。并發癥包括譫妄、呼吸機相關肺炎、下肢深靜脈血栓、膈肌廢用性萎縮。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級指標采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復效果比較

觀察組的ICU入住時間、機械通氣時間短于對照組，腸內營養達標時間早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復效果對比[d，（±s）]

表2 兩組康復效果對比[d，（±s）]

組別 ICU入住時間 機械通氣時間 腸內營養達標時間對照組（n=40） 24.74±3.86 9.55±2.30 26.86±4.75觀察組（n=40） 8.86±2.50 2.90±1.09 10.70±2.95 t值 21.839 16.524 18.279 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預前后呼吸功能比較

干預前，兩組 FEV1、FEV1/FVC、PEF值及MRC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后呼吸功能對比（±s）

表3 兩組干預前后呼吸功能對比（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/s）MRC評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=40） 0.99±0.25 1.30±0.15* 71.35±9.19 76.22±5.86* 2.22±0.40 2.84±0.41* 2.01±0.50 1.86±0.49*觀察組（n=40） 0.94±0.24 1.54±0.20* 72.60±8.50 80.26±6.33* 2.12±0.41 3.13±0.45* 2.09±0.46 1.45±0.51*t值 0.912 6.072 0.632 2.962 1.104 3.013 0.745 3.666 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預后運動功能比較

觀察組干預后的運動功能評級優于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組運動功能對比[例（%）]

2.4 兩組的并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥總發生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

重癥肺炎為ICU中常見的疾病之一，由于缺氧、呼吸衰竭等而需機械通氣治療。機械通氣雖可顯著緩解患者的呼吸困難癥狀，但長時間的外界輔助呼吸使患者的肺功能和呼吸功能出現不同程度的下降，同時由于臥床制動等活動量的減少而出現肌力下降、下肢深靜脈血栓、呼吸機相關性肺炎等一系列并發癥，對患者的康復及預后造成嚴重影響[5-6]。近年來，ICU的早期康復得到重視，較多研究和指南將早期康復訓練作為降低肺部感染、縮短機械通氣時間、提高運動能力的重要手段，其可行性、安全性、有益性已得到充分驗證，但目前有關早期康復訓練的介入時機和訓練指征并無統一標準，各學者觀點不盡相同[7-8]。

基于量化評估策略框架的分階段康復訓練是量化評估策略與早期分階段康復相結合的一種干預方式，通過FIM、CAM-ICU評分來對不同病情患者的身體情況進行量化、動態的評估，根據評估結果進行針對性的分級干預，提高康復訓練的規范性和操作性[9-10]。

本研究中，觀察組的ICU入住時間、機械通氣時間短于對照組，腸內營養達標時間早于對照組（P＜0.05）；觀察組干預后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組干預后的運動功能評級優于對照組（P＜0.05）；觀察組的并發癥總發生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。說明基于量化評估策略框架的分階段康復訓練能夠促進ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復，改善患者的呼吸功能，提高運動能力，降低并發癥風險。分析原因：基于量化評估策略框架的分階段康復訓練通過量化的評估量表對患者的神經肌力及意識情況進行評估，根據評估制定分階段、個性化的康復訓練，確保康復訓練合理性、科學性，提高康復訓練的個體、專業、規范化，避免康復訓練的不足或過度，使患者的訓練達到最佳效果[11]。通過肢體的主被動訓練使患者在不同病情階段下的肌肉及關節得到刺激，避免肌肉萎縮，促進血液循環，提高運動能力及耐力，提高呼吸肌肌力，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能，進而起到改善呼吸功能，提高運動能力，降低并發癥風險的作用[12]。

綜上所述，基于量化評估策略框架的分階段康復訓練能夠促進ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復，改善患者的呼吸功能，提高運動能力，降低并發癥風險，值得應用。