鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶與單純鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的療效比較

吳銘洲 周永其 朱偉

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性維持主要是由喙鎖、喙肩、肩鎖韌帶三條韌帶提供。其中喙鎖韌帶是由錐狀和斜方韌帶組成,喙肩韌帶主要起到限制肩鎖關節(jié)向前方移位的作用,肩鎖韌帶主要起到限制肩鎖關節(jié)在水平方向運動的作用。作為上肢創(chuàng)傷里面比較多見的一種疾病,以往國內外在對于肩鎖關節(jié)脫位的治療方式上存在著比較大的爭議［1,2］。近年來隨著臨床醫(yī)療技術水平的不斷提升,醫(yī)務人員在肩鎖關節(jié)脫位的治療方法上逐漸傾向于更加微創(chuàng),并且應用更加符合生物力學穩(wěn)定性的固定模式,這些理念都極大地提高了肩鎖關節(jié)脫位的治療效果。肩鎖關節(jié)脫位中的Rockwood Ⅲ、Ⅳ型脫位患者由于肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂,引起鎖骨不穩(wěn),臨床醫(yī)生大多主張手術治療以期盡快地恢復患者肩部功能。手術的關鍵要點是盡最大可能恢復喙鎖韌帶的連續(xù)性,當前臨床醫(yī)生在手術中多使用鎖骨鉤鋼板來進行復位固定,該術式的治療效果也較顯效［3,4］。然而,隨著鎖骨鉤鋼板的不斷應用以及臨床患者數(shù)量的增多,并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)生的關注,主要包括鎖骨鉤鋼板對肩關節(jié)周圍組織的影響以及內固定取出后復位丟失等,因此在術后是否需要進行喙鎖韌帶重建并在術后早期取出鎖骨鉤鋼板成為骨科探討的熱點,有部分臨床醫(yī)生進行了嘗試［5,6］,也取得了比較肯定的效果。作者研究從2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床資料,探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶與單純鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩鎖關節(jié)脫位患者作為研究對象,其中男20 例,女10 例；年齡30～65 歲,平均年齡(44.3±11.9)歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為韌帶重建組(14 例)和單純鋼板組(16 例)。韌帶重建組：男10 例,女4 例；年齡27～63歲,平均年齡(45.0±10.7)歲；Rockwood分型：Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。單純鋼板組：男10例,女6例；年齡24～58歲,平均年齡(43.5±11.7)歲；Rockwood分型：Ⅲ型10 例,Ⅳ型6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩鎖關節(jié)脫位,未發(fā)生肩袖損傷以及聯(lián)合腱的損傷；②知情同意并接受采用鎖骨鉤鋼板或喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶；③年齡≥18 歲。排除標準：①除Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的骨折類型；②合并有鎖骨骨折,或者合并有主要的神經(jīng)血管損傷；③術前存在慢性肩關節(jié)病史；④年齡<18 歲。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 韌帶重建組：行鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶治療。采用臂叢麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位并將患肩墊高,消毒后鋪無菌巾。術者采用鎖骨外側1/3至肩峰下切口,逐層切開皮膚及皮下組織,暴露鎖骨的外側端、肩鎖關節(jié)和肩峰,此時切斷三角肌在肩峰端的起點,逐漸向遠處剝離并顯露喙肩韌帶以及肩鎖關節(jié)囊,此時探查喙鎖韌帶,若韌帶的中間發(fā)生斷裂,則使用2 號愛惜邦線縫合斷裂韌帶的兩端,后期復位后再綁扎固定。然后復位肩鎖關節(jié)并置入鎖骨鉤鋼板臨時固定,復位后透視,若見內固定的位置良好,則依次打入螺釘固定。復位完成后,切開喙肩韌帶內側半并切取其在肩峰附著的骨片,然后骨片轉位至鎖骨結節(jié)前上方固定。操作完成后修補肩鎖關節(jié)囊并逐層縫合切口。單純鋼板組僅行鎖骨鉤鋼板固定。

1.3 術后處理及隨訪 在手術結束后鼓勵患者開展肘腕關節(jié)鍛煉并拆線后指導患者進行肩關節(jié)被動鍛煉,術后1 個月開始進行主動功能鍛煉。要求患者肩關節(jié)定期復查拍片并指導患者進行肩關節(jié)的功能鍛煉,記錄患者的肩關節(jié)活動度。韌帶重建組在術后半年左右取內固定,單純鋼板組在術后1 年左右取出內固定。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組相關指標［手術時間、切口長度、術中出血量、術后1 年VAS 評分(評分越低,患者疼痛越輕)、Constant-Mudey評分(評分越高,患者肩關節(jié)功能恢復越好)］,治療效果,并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Karlsson 評分對治療效果進行評估。優(yōu)：無痛,上肢肌力正常,肩關節(jié)活動自如,X線片示肩鎖關節(jié)間隙≤5 mm；良：微痛,肩關節(jié)活動輕度受限,X 線片示肩鎖關節(jié)間隙5～10 mm；差：疼痛,肩關節(jié)活動重度受限,X 線片示肩鎖關節(jié)仍有脫位。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較 兩組術中出血量、術后1 年VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。韌帶重建組切口長度、手術時間長于單純鋼板組,Constant-Murley 評分高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關指標比較()

表2 兩組相關指標比較()

注：與單純鋼板組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療效果比較 韌帶重建組優(yōu)8例,良5例,差1例,優(yōu)良率為92.86%；單純鋼板組優(yōu)6例,良4例,差6 例,優(yōu)良率為62.50%。韌帶重建組優(yōu)良率高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.846,P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 韌帶重建組患者在內固定取出后沒有發(fā)生明顯的復位丟失、骨吸收、骨溶解等并發(fā)癥,肩鎖關節(jié)間離及喙鎖間距正常。單純鋼板組有5 例患者在內固定取出后出現(xiàn)喙鎖間隙增寬,考慮到對活動影響不大,未再次手術干預。韌帶重建組并發(fā)癥發(fā)生率為0,低于單純鋼板組的31.25%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 韌帶重建的意義以及手術中操作要點 肩鎖關節(jié)脫位患者在傷后出現(xiàn)上肢各方向的活動受限,采用手法復位后骨折斷端的穩(wěn)定維持較為困難,因此臨床上常采用手術治療。肩鎖關節(jié)脫位患者采取手術治療的主要目的是盡最大可能地恢復肩關節(jié)的功能［7］。目前治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方式很多,包括鎖骨鉤鋼板、Bosworth 螺釘、克氏針固定［8］、Endobutton［9］、TightRope［10］、自體肌腱移位或異體肌腱移植［11］及關節(jié)鏡［12］等,鎖骨鉤鋼板被廣泛地應用在急性肩鎖關節(jié)脫位的治療上面,它的優(yōu)點是術者學習曲線短以及近期療效確切,然而隨著該術式的普及,骨溶解、復位丟失等并發(fā)癥呈現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前,因此,近年來喙鎖韌帶的重建得到更多關注［13］。

術中鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位可以有效地減少術后再次脫位的發(fā)生。本研究經(jīng)過隨訪分析發(fā)現(xiàn),兩組術中出血量、術后1 年VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。韌帶重建組切口長度(12.5±0.7)cm、手術時間(83.4±7.5)min長于單純鋼板組的(7.2±0.6)cm、(58.6±9.8)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。喙鎖韌帶的組成包括錐狀韌帶及斜方韌帶,其主要作用在于限制鎖骨在垂直方向上的移動。韌帶重建組采用重建喙鎖韌帶的方式,能最大程度恢復喙鎖韌帶的功能,極大地降低了在內固定取出術后發(fā)生再次脫位的風險。術者在手術操作過程中要準確地測量喙鎖間距并截取合適長度的肌腱,此外,術者需要準確評估鎖骨鉤鋼板的放置深度和放置位置,防止復位不足或者過度復位的情況發(fā)生。

3.2 兩種手術方式的優(yōu)勢與不足 本研究發(fā)現(xiàn)轉位重建喙鎖韌帶具有較明顯的優(yōu)勢,Constant-Murley評分高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。韌帶重建組優(yōu)良率為92.86%,高于單純鋼板組的62.50%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。韌帶重建最大程度恢復了喙鎖韌帶的功能,使得患者能夠更早取出內固定,極大減少了鎖骨鉤鋼板對肩關節(jié)及周圍組織的影響。并且喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶在手術中對肩部組織結構的破壞很小。單純鋼板組患者在術后容易發(fā)生復位丟失、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥,影響患者術后恢復。當然,韌帶重建也有其不足之處,首先,韌帶重建的手術方式比較復雜,這需要手術醫(yī)生熟悉肩關節(jié)韌帶的生理解剖,并且需要多加練習,因此學習曲線較長,而單純鎖骨鉤鋼板手術方式比較簡單,學習曲線也較短。此外,韌帶重建手術時間較長,麻醉耐受程度較差的患者應選擇單純鋼板術式。最后,韌帶重建組手術切口較長,在手術之前要做好醫(yī)患溝通。

3.3 并發(fā)癥分析 韌帶重建組并發(fā)癥發(fā)生率為0,低于單純鋼板組的31.25%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。韌帶重建組患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥是取腱處的疼痛感,因此在術后應及時給予消腫止痛對癥處理。國外有文獻研究指出韌帶重建術后可能發(fā)生鎖骨遠端骨折［14］,本研究中韌帶重建組患者未發(fā)生鎖骨骨折。發(fā)生復位丟失的情況主要是因為韌帶斷裂處的瘢痕愈合,其抗拉強度遠低于韌帶自身的強度,因此極易發(fā)生斷裂,這要求術者在手術操作過程中對韌帶殘端進行仔細的清理以及修補縫合。骨溶解、骨破壞的發(fā)生大多由于鋼板的應力遮擋對局部產(chǎn)生的影響,因此術后應盡早地取出內固定。

綜上所述,鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位與單純鎖骨鉤鋼板相比,患者術后肩關節(jié)功能恢復情況較好,并發(fā)癥發(fā)生率也較低,具有固定可靠、療效確切的優(yōu)點。