老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)幕仡櫺匝芯?/h1>
2022-06-30 12:04:32安玉玲李文娟安成強(qiáng)劉晉薛建軍
中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2022年10期 關(guān)鍵詞：手術(shù)
安玉玲 李文娟 安成強(qiáng) 劉晉 薛建軍
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)常伴有圍手術(shù)期大量失血和異體輸血率高等手術(shù)問(wèn)題。異體輸血雖然能糾正貧血,但會(huì)增加細(xì)菌污染和輸血傳播疾病、輸血相關(guān)免疫疾病等的風(fēng)險(xiǎn)［1］。而術(shù)中自體血回輸因其操作方便,不影響患者凝血功能的優(yōu)勢(shì),近年來(lái)被逐漸重視和推廣應(yīng)用［2］。根據(jù)采集方法,自體血回輸可分為儲(chǔ)存型、稀釋型和回收型［3］。儲(chǔ)存型自體血回輸受到時(shí)間限制,原則上<10 d。稀釋型自體血回輸主要用于麻醉后和手術(shù)前的血液儲(chǔ)存。回收型自體血回輸主要用于手術(shù)過(guò)程中的自體血回輸。它是目前應(yīng)用最廣泛的自體血回輸技術(shù)。術(shù)中大出血時(shí)可回收高達(dá)數(shù)升的自體血進(jìn)行回輸,在心臟、骨科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域取得了顯著效果。作者選取2019 年3 月～2020 年3月期間在甘肅省中醫(yī)院住院,并接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)中輸血的100 例老年患者,旨在探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)呐R床效果及安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年3 月期間在甘肅省中醫(yī)院住院,并接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)中輸血的100 例老年患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行自體血回輸分為觀察組與對(duì)照組,每組50 例。觀察組患者中男28 例,女22 例；年齡65～78 歲,平均年齡(72.3±10.6)歲。對(duì)照組患者中男27 例,女23 例；年齡66～80歲,平均年齡(73.1±11.9)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～3 級(jí),年齡65～80 歲行初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的患者；②術(shù)前無(wú)局部或全身感染；③凝血功能正常；④簽署知情同意書(shū),自愿將其數(shù)據(jù)用于臨床研究；⑤術(shù)中出血有自體血回輸或異體輸血指征。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正在使用抗凝藥物的患者；②貧血患者(男性Hb<120 g/L,女性Hb<110 g/L)；③凝血功能紊亂,有靜脈血栓病史者；④感染尚未治愈,炎性指標(biāo)異常者；⑤行關(guān)節(jié)翻修和轉(zhuǎn)子下截骨的患者。
1.3 方法 所有患者均取腰麻方式進(jìn)行麻醉,由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中切口使用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,常規(guī)消毒鋪單后,由主刀依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,直至深筋膜。鈍性分離臀大肌后,逐步切開(kāi)外旋肌群,小心去除股骨頭,并測(cè)量股骨頭直徑,使用合適的髖臼銼對(duì)患者髖臼進(jìn)行打磨,使用生物型假體置入。之后常規(guī)留置負(fù)壓吸引管1根,逐層縫合。
對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)生Hb<80 g/L 時(shí)開(kāi)始輸注異體血漿,共輸注2 個(gè)單位。觀察組患者自體血回輸時(shí)機(jī)則不受患者Hb 水平影響,統(tǒng)一于手術(shù)結(jié)束前將留置的引流管與自體血裝置相連,將裝置調(diào)節(jié)至一檔負(fù)壓后,引流出的血液經(jīng)過(guò)過(guò)濾流入儲(chǔ)存裝置。持續(xù)收集6 h后一次性回輸收集的過(guò)濾血液。6 h 后收集的引流血不再使用。
為預(yù)防逆行性感染,兩組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)拔除留置的引流管。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 比較兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)后24 h 的Hb、RBC、HCT 水平。
1.4.2 比較兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo) 包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后24 h 出血量。
1.4.3 比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行至少7 d的隨訪,觀察術(shù)后7 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況,重點(diǎn)觀察輸血相關(guān)的不良反應(yīng),包括惡心、胸悶、輸血后皮疹以及發(fā)熱。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)后24 h,觀察組患者的外周血Hb、RBC、HCT 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 ()
表1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 ()
注：與對(duì)照組比較,aP<0.05
2.2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用低于對(duì)照組,術(shù)后24 h出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 ()
表2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 ()
注：與對(duì)照組比較,aP<0.05
2.3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后7 d內(nèi),觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%),%］
3 討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見(jiàn)的骨科手術(shù),用于緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和重建功能。常伴有圍手術(shù)期大量失血和異體輸血率高等手術(shù)問(wèn)題。大量失血會(huì)影響患者的身體狀況,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間［4］。同種異體輸血雖然能糾正貧血,但會(huì)增加細(xì)菌污染和輸血傳播疾病、輸血相關(guān)免疫疾病等的風(fēng)險(xiǎn)。減少同種異體輸血的方法有很多,如術(shù)前血液稀釋、術(shù)前自體貯血、術(shù)中自體血回輸?shù)龋?］。其中,術(shù)中自體血回輸是一種常見(jiàn)的血液管理措施,因?yàn)槠洳僮鞣奖?不影響患者的凝血功能。近年來(lái),隨著現(xiàn)代血液管理措施(氨甲環(huán)酸應(yīng)用、術(shù)中控制性降壓、貧血治療)的應(yīng)用,關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血明顯減少,同種異體輸血的速率和量大大下降［6］,但仍有一些手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量大的患者需要回輸自體血［7］。
根據(jù)采集方法,自體血回輸可分為儲(chǔ)存型、稀釋型和回收型,即上文所述的術(shù)前自體貯血、術(shù)前血液稀釋、術(shù)中自體血回輸。儲(chǔ)存型自體血回輸?shù)木唧w方法是術(shù)前采集患者血液一次或數(shù)次,并在4～6℃的冰箱中保存,用于術(shù)中或術(shù)后輸血［8］,時(shí)間<10 d。稀釋型自體血回輸主要用于麻醉后和手術(shù)前的血液儲(chǔ)存。具體方法是麻醉后采集一定量的血液,并在同一時(shí)間注入晶體和膠體溶液,使患者的血液稀釋,從而保持正常的血容量［9］。回收型的自體血回輸主要用于手術(shù)過(guò)程中的自體血回輸,它是目前應(yīng)用最廣泛的自體血回輸技術(shù)［10］,術(shù)中大出血時(shí)可回收高達(dá)數(shù)升的自體血進(jìn)行回輸,在心臟、骨科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域取得了顯著效果［11］。
有學(xué)者比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后及術(shù)中自體血回輸?shù)寞熜?結(jié)果顯示術(shù)后自體血回輸患者中有19.3%需要術(shù)后異體輸血,而僅7.7%的術(shù)中自體血回輸患者需要術(shù)后異體輸血［12］。造成這種差異的原因是術(shù)中自體血回輸可以更有效地恢復(fù)術(shù)中丟失的紅細(xì)胞,然后以紅細(xì)胞的形式及時(shí)輸送回患者體內(nèi),使血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定。然而,術(shù)后自體血回輸只能回收部分血液。因此,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行自體血回輸被認(rèn)為是一種更有效的輸血方法［13］,這也是本研究中,觀察組患者術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)和住院情況相關(guān)指標(biāo)更好的重要原因。有學(xué)者的研究顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中實(shí)施自體血回輸與未實(shí)施自體血回輸?shù)幕颊呦啾?術(shù)后異體輸血率分別為9%和40%,圍手術(shù)期異體輸血總率分別為55%和63%［14］。這也與本研究結(jié)果基本相符,提示術(shù)中自體血回輸能夠有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［15］,這也是觀察組患者住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更少,且術(shù)后24 h 內(nèi)出血量更少的原因。
綜上所述,與輸注異體血相比,老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸能夠有效提升Hb、RBC、HCT水平,確保患者機(jī)體組織供氧正常。有助于降低患者住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,利于醫(yī)療資源的循環(huán)利用,且安全性較高,能夠幫助改善患者預(yù)后。
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1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年3 月期間在甘肅省中醫(yī)院住院,并接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)中輸血的100 例老年患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行自體血回輸分為觀察組與對(duì)照組,每組50 例。觀察組患者中男28 例,女22 例；年齡65～78 歲,平均年齡(72.3±10.6)歲。對(duì)照組患者中男27 例,女23 例；年齡66～80歲,平均年齡(73.1±11.9)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～3 級(jí),年齡65～80 歲行初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的患者；②術(shù)前無(wú)局部或全身感染；③凝血功能正常；④簽署知情同意書(shū),自愿將其數(shù)據(jù)用于臨床研究；⑤術(shù)中出血有自體血回輸或異體輸血指征。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正在使用抗凝藥物的患者；②貧血患者(男性Hb<120 g/L,女性Hb<110 g/L)；③凝血功能紊亂,有靜脈血栓病史者；④感染尚未治愈,炎性指標(biāo)異常者；⑤行關(guān)節(jié)翻修和轉(zhuǎn)子下截骨的患者。
1.3 方法 所有患者均取腰麻方式進(jìn)行麻醉,由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中切口使用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,常規(guī)消毒鋪單后,由主刀依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,直至深筋膜。鈍性分離臀大肌后,逐步切開(kāi)外旋肌群,小心去除股骨頭,并測(cè)量股骨頭直徑,使用合適的髖臼銼對(duì)患者髖臼進(jìn)行打磨,使用生物型假體置入。之后常規(guī)留置負(fù)壓吸引管1根,逐層縫合。
對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)生Hb<80 g/L 時(shí)開(kāi)始輸注異體血漿,共輸注2 個(gè)單位。觀察組患者自體血回輸時(shí)機(jī)則不受患者Hb 水平影響,統(tǒng)一于手術(shù)結(jié)束前將留置的引流管與自體血裝置相連,將裝置調(diào)節(jié)至一檔負(fù)壓后,引流出的血液經(jīng)過(guò)過(guò)濾流入儲(chǔ)存裝置。持續(xù)收集6 h后一次性回輸收集的過(guò)濾血液。6 h 后收集的引流血不再使用。
為預(yù)防逆行性感染,兩組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)拔除留置的引流管。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 比較兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)后24 h 的Hb、RBC、HCT 水平。
1.4.2 比較兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo) 包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后24 h 出血量。
1.4.3 比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行至少7 d的隨訪,觀察術(shù)后7 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況,重點(diǎn)觀察輸血相關(guān)的不良反應(yīng),包括惡心、胸悶、輸血后皮疹以及發(fā)熱。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)后24 h,觀察組患者的外周血Hb、RBC、HCT 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 ()
表1 兩組患者的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 ()
注：與對(duì)照組比較,aP<0.05
2.2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用低于對(duì)照組,術(shù)后24 h出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 ()
表2 兩組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較 ()
注：與對(duì)照組比較,aP<0.05
2.3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后7 d內(nèi),觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%),%］
3 討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見(jiàn)的骨科手術(shù),用于緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和重建功能。常伴有圍手術(shù)期大量失血和異體輸血率高等手術(shù)問(wèn)題。大量失血會(huì)影響患者的身體狀況,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間［4］。同種異體輸血雖然能糾正貧血,但會(huì)增加細(xì)菌污染和輸血傳播疾病、輸血相關(guān)免疫疾病等的風(fēng)險(xiǎn)。減少同種異體輸血的方法有很多,如術(shù)前血液稀釋、術(shù)前自體貯血、術(shù)中自體血回輸?shù)龋?］。其中,術(shù)中自體血回輸是一種常見(jiàn)的血液管理措施,因?yàn)槠洳僮鞣奖?不影響患者的凝血功能。近年來(lái),隨著現(xiàn)代血液管理措施(氨甲環(huán)酸應(yīng)用、術(shù)中控制性降壓、貧血治療)的應(yīng)用,關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血明顯減少,同種異體輸血的速率和量大大下降［6］,但仍有一些手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量大的患者需要回輸自體血［7］。
根據(jù)采集方法,自體血回輸可分為儲(chǔ)存型、稀釋型和回收型,即上文所述的術(shù)前自體貯血、術(shù)前血液稀釋、術(shù)中自體血回輸。儲(chǔ)存型自體血回輸?shù)木唧w方法是術(shù)前采集患者血液一次或數(shù)次,并在4～6℃的冰箱中保存,用于術(shù)中或術(shù)后輸血［8］,時(shí)間<10 d。稀釋型自體血回輸主要用于麻醉后和手術(shù)前的血液儲(chǔ)存。具體方法是麻醉后采集一定量的血液,并在同一時(shí)間注入晶體和膠體溶液,使患者的血液稀釋,從而保持正常的血容量［9］。回收型的自體血回輸主要用于手術(shù)過(guò)程中的自體血回輸,它是目前應(yīng)用最廣泛的自體血回輸技術(shù)［10］,術(shù)中大出血時(shí)可回收高達(dá)數(shù)升的自體血進(jìn)行回輸,在心臟、骨科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域取得了顯著效果［11］。
有學(xué)者比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后及術(shù)中自體血回輸?shù)寞熜?結(jié)果顯示術(shù)后自體血回輸患者中有19.3%需要術(shù)后異體輸血,而僅7.7%的術(shù)中自體血回輸患者需要術(shù)后異體輸血［12］。造成這種差異的原因是術(shù)中自體血回輸可以更有效地恢復(fù)術(shù)中丟失的紅細(xì)胞,然后以紅細(xì)胞的形式及時(shí)輸送回患者體內(nèi),使血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定。然而,術(shù)后自體血回輸只能回收部分血液。因此,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行自體血回輸被認(rèn)為是一種更有效的輸血方法［13］,這也是本研究中,觀察組患者術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)和住院情況相關(guān)指標(biāo)更好的重要原因。有學(xué)者的研究顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中實(shí)施自體血回輸與未實(shí)施自體血回輸?shù)幕颊呦啾?術(shù)后異體輸血率分別為9%和40%,圍手術(shù)期異體輸血總率分別為55%和63%［14］。這也與本研究結(jié)果基本相符,提示術(shù)中自體血回輸能夠有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［15］,這也是觀察組患者住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更少,且術(shù)后24 h 內(nèi)出血量更少的原因。
綜上所述,與輸注異體血相比,老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸能夠有效提升Hb、RBC、HCT水平,確保患者機(jī)體組織供氧正常。有助于降低患者住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,利于醫(yī)療資源的循環(huán)利用,且安全性較高,能夠幫助改善患者預(yù)后。
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