對單純重度顱腦損傷患者進行氣道管理的時機研究

常子強 李淑娟

101300 北京市順義區醫院急診科，北京

重度顱腦損傷(TBI)患者致殘致死率仍居高不下，其中一個主要因素就是患者呼吸道沒有得到及時而有效的管理而出現的一系列呼吸系統并發癥，加重了腦組織缺血缺氧，進而出現其他臟器的損害，使病情進一步惡化[1]。而早期氣管插管能及時有效的管理患者的呼吸道，對此選取158例重度顱腦損傷患者作為研究對象進行探究，現報告如下。

資料與方法

選擇2014年1月-2019年1月北京市順義區醫院收治的158 例TBI 患者，分為兩組。其中2014年1月-2017年1月的患者共75 例采取在常規治療基礎上必要時行插管治療，作為對照組；2017年1月-2019年1月的患者共83例采取早期的積極插管治療，作為研究組。兩組患者在格拉斯哥昏迷評分(GCS)、年齡、男女比例、顱腦損傷類型與致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

項目 研究組 對照組性別(男/女) 58/25 52/23年齡(歲) 39.2±8.5 40.1±11.9 GCS評分(分) 5.6±1.9 5.7±2.0致傷原因(例) 交通事故 70 65跌倒墜落傷 12 8擊打傷 1 2損傷類型(例) 硬膜外血腫 17 15硬膜下血腫 31 29腦挫裂傷 16 19腦干損傷 5 3彌漫性軸索損傷 5 4腦內血腫 9 5

納入標準：①明確外傷史且急診CT 及臨床表現提示TBI；②入院后即出現意識障礙且傷后50 min 內來診者；③年齡18～56 歲；④既往無嚴重基礎疾病病史。

排除標準：①口腔及鼻腔活動性出血及其他臟器損傷；②脊柱四肢嚴重損傷者；③創傷性休克者；④24 h內死亡者。

方法：所有患者來診后均進入搶救室，進行相關處置，收入病房后給予鎮靜、抗感染、維持水電解質及酸堿平衡、營養腦細胞、低溫腦保護、脫水降顱壓及防治并發癥等進一步治療，有手術指征的專科及時手術治療。對照組在入院后給予必要處置，治療過程中如果患者病情惡化，出現呼吸節律及頻率改變，如點頭樣、抽泣式呼吸，呼吸頻率(RR)＞30次/min或＜10次/min；嚴重的舌后墜，經面罩吸氧后，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg 和(或)動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，血氧飽和度(SaO2)＜90%等臨床表現再給予氣管插管呼吸機輔助通氣。研究組在患者出現以下表現之一時立即行氣管插管：鼾聲、口腔鼻腔大量分泌物或嘔吐物、呼吸道梗阻表現、咳嗽反射減弱或消失或其他呼吸衰竭表現。

觀察指標：①比較氣管插管前后兩組患者的呼吸生理指標包括PaO2、PaCO2、SaO2、心率(HR)及RR。②統計兩組機械通氣天數、ICU 入住時間、氣管切開例數、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MODS)的并發癥發生例數。③在傷后6個月隨訪，利用GCS 預后評定標準進行預后評定，劃分為5個等級，即恢復良好、中度殘疾、重度殘疾及植物狀態和死亡。

統計學方法：采用SPSS 17.0 統計學分析系統展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者氣管插管前后的呼吸生理指標比較：研究組患者插管后PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR 均優于對照組，差異有統計學意義(t=33.859，P=0.000)，見表2。

表2 兩組患者氣管插管前后的呼吸生理指標比較(±s)

表2 兩組患者氣管插管前后的呼吸生理指標比較(±s)

注：與對照組插管后比較，*P＜0.05

組別 n PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%) HR(次/分) RR(次/分)研究組 83 插管前 66.12±15.24 49.86±13.22 89.74±6.94 93.81±11.85 19.62±6.43插管后 79.02±12.15* 43.34±5.74* 96.16±4.23* 87.70±11.28* 17.00±5.28*t 14.305 17.442 16.376 10.556 10.018 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 75 插管前 57.01±9.23 54.35±11.36 86.32±6.24 108.14±12.18 23.04±7.12插管后 61.22±12.27 52.68±8.16 89.74±9.13 98.81±9.34 20.12±2.14 t 5.010 7.377 8.670 15.300 8.101 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者機械通氣及ICU 入住時間、并發癥情況比較：研究組機械通氣時間、ICU 入住時間、氣管切開、吸入性肺炎、ARDS及MODS指標均優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者機械通氣及ICU入住時間、并發癥情況比較

兩組患者GOS 預后評定(6 個月后)比較：研究組恢復良好、中度殘疾及重度殘疾率優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組植物生存及病死率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者GOS預后評定(6個月后)比較[n(%)]

討 論

目前TBI患者的救治仍然是醫學界的難題，其致死率、致殘率仍居高不下，致死率高達20%～50%。專家認為，導致繼發性腦損傷的一個重要危險因素就是低氧血癥[2]。有學者研究指出，在一組TBI 患者的PaO2連續監測中發現，傷后早期低氧血癥發生率在60%～70%[3]。缺氧加重了心、肺等器官的損傷，引發急性肺損傷，誘發嚴重肺部感染，從而發生ARDS；同時低氧血癥引起消化道黏膜損傷，腸道菌群失調，毒素入血，誘發全身炎癥介質瀑布樣反應，產生全身炎癥反應綜合征，最終導致MODS。所以，解除氣道阻塞確保氣道順暢極為重要，為解決上述問題，及時的氣管插管是直接而有效的方法。本研究通過對TBI患者不同時機氣管插管對比發現，插管后兩組患者呼吸功能均較插管前有好轉，其中以研究組改善明顯，此與李大鵬等[4]研究結果相符，即早期氣管插管能明顯改善急性TBI患者的缺氧狀態、糾正低氧血癥及高碳酸血癥。

本研究亦顯示，研究組較對照組機械通氣時間及ICU 治療時間短，氣管切開例數降低，吸入性肺炎、ARDS、MODS 等并發癥減少，與賴偉林[5]報告相符。本研究顯示，研究組吸入性肺炎發生率低于對照組，其原因在于氣管插管附帶的氣囊充氣后還可以封閉與氣管壁間的空隙，有效預防誤吸的發生，有效降低吸入性肺炎的發生率。因重度顱腦損傷伴昏迷患者呼吸機使用時間長，脫機困難，肺部并發癥較多，部分患者需要行氣管切開，但氣管切開術為有創操作，容易并發肺部感染等多種并發癥。研究組氣管切開率低于對照組，減少了并發癥的發生，改善患者預后。在患者預后方面，恢復良好、中度殘疾、重度殘疾兩組比較，差異有統計學意義，研究組預后較好，但在植物生存及死亡率方面兩組比較無統計學意義，究其原因，此類患者都是顱腦損傷非常危重，即便是積極救治，也難免出現嚴重并發癥而死亡或處于植物狀態。患者預后的決定性因素還在于傷情的嚴重程度。

目前，國內有些醫療機構對TBI患者的呼吸道管理不是很積極，特別是氣管插管，原因是多方面的，比如有些醫院急診科醫師不固定，輪轉頻繁，氣管插管技術掌握不佳，而請麻醉科插管，在時間上不能得到有效保障；顱腦損傷患者部分有躁動表現，不使用鎮靜及肌松藥物插管難度大，成功率低[6]。我院所在區域經濟社會發展迅速，顱腦損傷患者比較多，急診醫生相對固定，常年在急救一線工作，氣管插管是每位醫師必須掌握的搶救技能，為TBI患者的搶救提供了必要條件。

綜上所述，氣道梗阻、缺氧及呼吸衰竭等都是急診環節面臨的重大問題，積極的氣道管理能有效開放氣道及通氣，也能為后續的檢查及治療提供可靠保障，從而改善患者預后，值得臨床推廣。