陣發性室上性心動過速射頻消融術后療效分析

張羽坤 張禹 胡興麗 楊菊 曹昌強

563003 貴州航天醫院心血管內科，貴州遵義

陣發性室上性心動過速主要分為竇房折返性心動過速、房內折返性心動過速、自律性房性心動過速、房室折返性心動過速以及房室結折返性心動過速。其中房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速發病率最高。對美國威斯康星州Marshfield 流行病學調查結果進行分析，陣發性室上性心動過速年均發病概率為35/10萬[1]。陣發性室上性心動過速(PSVT)不能通過藥物來控制，也不能從根本上解決[2-3]。近年來，隨著對人們對快速性心律失常機制的研究深入，以及標測儀器、消融導管的不斷改進，促使越來越多復雜心律失常可通過心臟射頻消融得到很好的治療，正因如此，部分電生理中心選擇全三維標測對心律失常患者進行射頻消融治療。這雖然減少了醫患雙方的射線接觸量以及縮短了學習培訓周期，但不可否認的是同時也增加了患者的經濟負擔。本研究旨在回顧性分析普通室上性心動過速，在常規X線標測下行心臟射頻消融術的有效性及安全性進行簡單總結。

資料與方法

本研究所選40 例PSVT 患者均為貴州航天醫院2019年1月-2020年1月收治的患者，男20例，女20例；年齡35～77 歲，平均(56.0±9.7)歲；病程1 個月～25年，平均(6.5±2.1)年；伴有原發性高血壓12例，伴有冠心病3例。

納入標準：①術前全部病例均經心電圖證實有心動過速發作；②參與研究的患者對此次工作內容知情并簽署知情同意書；③5 個半衰期內沒有抗心律失常藥物藥物；④無其他嚴重臟器疾病。

排除標準：①排除患有嚴重臟器疾病的患者；②排除感染患者、發熱患者及凝血功能障礙患者；③病史資料不全的患者；④精神意識障礙，無法配合醫護人員完成研究工作的患者。

方法：①心腔內電生理檢查：常規消毒鋪巾，選擇1%利多卡因進行局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈或右側股靜脈送入十級冠狀竇電極，穿刺右側股靜脈送入四級希氏束及起搏電極(多為同一電極)，為了明確室上性心動過速病癥類型，對心房、心室進行分級遞增刺激以及程序期前刺激。②消融方式：在有左側旁路的折返性心動過速患者中，最好的選擇是通過左股動脈的逆行方式進行消融；當患者的下肢動脈畸形或二尖瓣環下消融術未成功或旁路較近時，可選用二尖瓣環心房側穿刺室隔路徑進行標測消融。折返性心動患者(AVNRT)消融時，將消融導管從右股靜脈送入Koch型慢徑區或者三尖瓣環形的心房側，如消融導管不能很好地貼合，則選擇Swantz長鞘來輔助支撐。③消融放電，均在常規X線透視下進行。對于左側旁道，消融功率30 W(溫控60℃)，試放電時間為5～10 s，當阻斷旁道時，繼續放電60～120 s，后于該靶點周圍鞏固放電90～120 s。對于右側旁道，其消融功率設為30～40 W(溫控60℃)，放電時間和左側旁道一致。對AVNRT的消融治療，應選擇下位法消融慢徑路，功率設為20～30 W(溫控55～60℃)，在竇性心律下放電。消融終點：房室結雙徑路為AH間期受到心房程序刺激沒有跳躍性傳導，而在多次Burst刺激后，未見竇房結折返性心動過速發生。房室旁道為顯性旁道體表心電圖未見delta波，左、右心室起搏表現為室間隔或通過房室結遞減，不同的刺激如異丙腎上腺素和電生理程序的刺激都不能引起房室折返性心動過速(AVRT)。

觀察指標：進行電生理結果分析，探討射頻消融對PSVT 患者的即刻成功率及并發癥的影響。對其進行為期18～30 個月的隨訪，根據患者出現心悸癥狀、正常心電圖、24 h 動態心電圖等情況，分析PSVT 的復發情況。即刻成功指在消融之前會引起心動過速，但在消融手術中不能引起。即刻成功率=即刻患者成功例數/手術總例數×100%。并發癥包括房室傳導阻滯、血管穿刺形成的血腫、心包填塞。

統計學方法：采用SPSS 20.0 統計學分析系統展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

電生理結果分析：40 例患者中，15 例為AVRT(其中男11例，女4例)，包括12例左側旁道(其中7例顯性旁道)，3 例右側旁道(其中2 例顯性旁道，1 例右后間隔慢旁道)；25 例為AVNRT(其中男9 例，女16例)，24例慢快型，快慢型患者有1例，3～7次放電，9～600 s的有效放電時間，手術時間在50～181 min。

射頻消融術結果和并發癥：手術有效放電時間均值為(218.3±100.3)s，手術平均時間為(101.4±34.9)min；40 例患者均行導管射頻消融，其中38 例即刻成功，成功率95.0%；2例手術未成功，均為左側顯性旁道。40例手術患者術中、術后均無并發癥發生。

隨訪結果手術結束后，對患者進行為期18～30個月的隨訪，參與研究的病例完全配合隨訪，38 例即刻成功患者中沒有出現病情復發現象。

討 論

PSVT 屬于異質性心律失常病癥，是因房室結或心房組織導致的，通常情況下不伴有器質性心臟病發生[4]。從20 世紀80年代起，X線透視下標測消融術在PSVT患者病程治療過程中得到廣泛的應用，該治療方法具備創傷小、見效快、并發癥率低下和治療有效率高的優勢。現階段，也是PSVT患者首選的治療方法。

對本文研究結果進行分析，40 例患者均選擇常規X 線透視下經導管射頻消融術治療，AVRT 患者有15例，25例為AVNRT。在40例患者中，38例手術即刻成功，2 例未成功的病例均為左側顯性旁道，其中一例因雙下肢動脈嚴重扭曲經逆行主動脈途徑消融導管無法到達二尖瓣環下，后穿刺房間隔在二尖瓣環上消融也未能阻斷房室旁道；另一例為A型預激伴房顫的患者，經逆行主動脈途徑于二尖瓣下消融未能阻斷房室旁道，后穿刺房間隔于二尖瓣上消融也未能阻斷房室旁道，并將消融導管送至冠狀靜脈竇遠端心大靜脈處標測較心內膜近，但放電亦未能阻斷房室旁道(考慮旁道偏心外膜面)，為手術安全故放棄繼續消融。所有AVNRT 均選擇下位法消融慢徑路，多選擇RAO 30°隨時判斷消融靶點與希氏束的距離，如要判斷消融導管與冠狀竇的關系則選擇LAO 45°。在38例手術即刻成功的病例中，隨訪18～30 個月無一例復發，究其原因可能是一方面與嚴格掌握消融終點并且消融時間較長有關，因為在基層醫院手術量不大，導管室空閑時間相對較多，對于顯性旁道消融成功后要觀察＞30 min，看旁道前傳是否再次恢復，對于左側旁道，因為我們多選擇經逆行主動脈途徑在二尖瓣下消融，術后常規將消融導管送入左室心尖部刺激檢查旁道是否徹底阻斷。文獻表明，左心室刺激在診斷左側游離壁房室旁道以及判定經左側旁路的室房傳導是否被徹底阻斷中有著重要價值[5]。另一方面該研究隨訪時間較短，可能對療效判斷有一定的影響。術中術后隨訪無一例并發癥發生，對于預防血管穿刺的并發癥，穿刺股靜脈成功后我們不但要在透視下判斷指引導絲的走行，而且在植入鞘管之前都要預先通過6 F 的內鞘，這樣可以及時發現動靜脈瘺，穿刺左鎖骨下靜脈成功后一定要讓指引導絲遠端送入下腔靜脈后再送入鞘管。對于所有術后患者均要求家屬每間隔0.5 h按摩制動的下肢，并且如果要穿刺股動脈時盡量避免與股靜脈同側，這樣可減少下肢靜脈血栓的形成。對于AVNRT 的慢徑改良，多選擇在RAO 30°下放電，消融前先將希氏束電極放好，持續透視下放電消融，可以隨時判斷消融部位距離希氏束的距離，可以減少房室傳導阻滯的發生。

近年，我國醫療技術水平提升，射頻消融術技術得到完善，并且在臨床上得到廣泛應用。應用射頻消融術治療陣發性室上性心動過速具備成功率高、并發癥發生率低的優勢。在患者治療期間，醫護人員應注意如下事項：①術前護理：向患者和患者的家屬解釋手術的目的、意義和操作方法，緩解其緊張和害怕情緒，提高手術的自信心，以達到最佳的手術效果。②術前準備：幫助醫生進行必要的化驗，比如腎功能、出凝血時間、心電圖、心臟超聲及三大常規，做腹股溝、會陰部及雙鎖骨等相關部位的皮膚準備。在練習床上排尿可以防止術后由于體位變化引起的排尿困難，術前要禁食水4 h，防止術中出現嘔吐，術前要進行碘檢查。導管室的預備：導管室內要進行紫外線消毒，各種導管、電極、急救、鎮靜劑及生理鹽水等。對儀器做功能檢查，包括負壓吸引器、氧氣瓶及除顫監護儀等傳導性生理記錄儀，準備阿托品、多巴胺等急救藥物。③術中配合：醫護人員輔助患者呈現最佳體位，同時對背部電極、心電監護儀及多導電生理記錄儀等儀器進行連接，給予其吸氧處理，在左下肢創建靜脈通道使通道保持通暢。醫護人員應該完全熟悉手術操作程序，配合醫生完成治療護理工作，向其傳遞所需物品，遵循無菌操作原則，謹遵醫囑做好應急搶救工作，在開展消融治療過程中，對患者意識、面色、呼吸及血壓等情況進行密切檢查，觀察患者是否出現氣促、心悸、胸痛等癥狀，及時發現心包填塞、心臟穿孔氣胸等病癥的發生。同時，要密切關注患者的心電監測，注意心率的變化，將電極導管插入心室會導致心律不齊，如果發現頻發室性心律不齊，要及時報告給醫生。④術后護理：手術后，患者平躺，靜脈途徑患者臥床4～6 h，動脈途徑患者臥床10～12 h，穿刺部位加壓，再用500 g 的沙袋進行擠壓。在床上進行適當的運動，逐漸向下床運動過渡，在1 周之內不能帶重物，給予心電監護，特別是在24 h內密切觀察有無頻發室早、室速、室顫及房室傳導阻滯等心律失常，2 h 內每15 min 測血壓、脈搏、呼吸及心率1次，2 h后每隔0.5 h測血壓1次和脈搏1次，3 d 內定期復查1 次，注意有無心包堵塞、心律失常等并發癥。以便于及早發現和處置。術后要注意飲食，多喝水，避免術中出現低血糖，減少對比色劑的清除。要防止感染。⑤出院指導：3 d內不要進行激烈的運動，之后逐步恢復到平時的活動狀態，服用阿司匹林100 mg/d，1 次/d，持續1 個月，防止血栓的發生。在服用藥物的過程中要注意觀察口腔黏膜等出血傾向，消化道的情況。如果發生心悸、室上性心動過速，需要做進一步的心電圖檢查，在出院后1、3、6個月時來醫院復查。