曼月樂環和復方口服避孕藥治療子宮腺肌病的療效觀察

莫生娣

416000 湘西自治州人民醫院婦一科，湖南湘西

子宮腺肌病是婦科病中比較常見的一種。子宮腺肌病在日常生活中不僅影響了患者的生活質量，還有可能導致不孕不育的發生。采用傳統的促性腺激素釋放方法用藥周期長，患者耐受性差，易發生多種并發癥，該病一旦停藥之后會出現病情復發。采用子宮切除術就可以避免復發，但是術后對于患者易造成傷害，致其喪失生育能力。痛經的嚴重程度與子宮腺肌病的嚴重程度不相關，尚無根治性的有效藥物，傳統臨床上應用的保守療法主要有非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、口服孕激素類藥物、促性腺激素釋放激素激動劑、曼月樂等，但長期用藥，不良反應較多，且停藥后癥狀可再次出現[1]。臨床治療研究也發現，放置曼月樂環在子宮腺肌病治療中具有較好的效果[2]。本文對比分析了放置曼月樂環和復方口服避孕藥在子宮腺肌病治療中所產生的治療效果，現報告如下。

資料與方法

選擇2018年10月-2020年10月湘西自治州人民醫院收治的子宮腺肌病患者100例進行治療分析。按照數字隨機分組方法將患者分為兩組，各50 例。觀察組年齡(40.1±0.6)歲；平均病程(2.8±0.5)年；子宮內膜(15.3±1.1)mm；子宮體積(86.6±2.6)cm3。對照組年齡(39.4±0.5)歲；平均病程(2.9±0.2)年；子宮內膜(15.4±0.6)mm；子宮體積(87.1±2.1)cm3。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者對本次研究治療方案均了解，同意參與。

納入標準：①子宮體最大直徑＜9 cm(宮體過大易導致曼月樂環脫落，且宮腔面積過大，子宮內膜相對更寬廣，可能導致左炔諾孕酮難以作用于全部的子宮內膜而導致治療效果不理想)；②患者均已婚已育，近期無生育要求；③主訴有痛經、月經量多經期延長等癥狀；④知曉并同意接受兩種治療方法。

排除標準：①選擇子宮切除術治療；②異位妊娠史；③凝血功能障礙；④原因不明的陰道出血和口服避孕藥治療禁忌等。

方法：觀察組采用放置曼月樂環(左炔諾孕酮宮內節育系統Levonorgestrelintrauterine system,LNG-IUS；生產企業：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司；批準文號：J20140088；規格：52 mg/個)進行治療，根據操作說明書放置曼月樂環，放置后1 個月后用B 超檢查位置是否正確[3]。對照組給予口服避孕藥的療法，選擇藥物為優思明(生產企業：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司；批準文號：J20130120；規格：3 mg×21片/盒，每片含屈螺酮3 mg 和炔雌醇0.03 mg)，從月經第1 天開始服用，1 片/d，連續服用21 d 后停藥，7 d為1個治療周期，連續服用6個周期。

觀察指標：治療前和治療后的視覺模擬評分法(VAS)評分，治療前和治療后的衛生巾用量，治療前和治療后的子宮體積。采用VAS 視覺模擬疼痛評分量表來評估兩組患者盆腔疼痛程度，用衛生巾的使用情況來評估患者的月經量，用B超測量患者子宮體積大小，在治療前和治療后分別測定一次，對比數據[4]。護士要指導患者正確地進行疼痛評分和衛生巾用量更換，確保數據準確。VAS 疼痛評分標準，將疼痛從0～10 分為11 級，分數越高，疼痛越明顯。子宮體體積：分別在治療前及治療后半年行腔內超聲檢查，測量子宮大小，內容為子宮長徑、前后徑、左右徑，利用長徑×前后徑×左右徑×0.523 3即為子宮體體積。

統計學方法：采用SPSS 21.0 統計學分析系統展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療前后數據比較：治療前，兩組患者的VAS 評分、衛生巾用量、子宮體積等各項評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組的VAS評分、衛生巾用量、子宮體積均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后數據比較(±s)

表1 兩組患者治療前后數據比較(±s)

組別 n VAS評分(分) 衛生巾用量(片/d) 子宮體積(cm3)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 7.26±1.16 1.37±0.21 6.34±0.42 3.18±0.16 140.86±0.47 117.94±0.34對照組 50 7.13±1.27 4.28±0.46 6.39±0.47 4.97±0.14 135.74±0.13 108.86±0.14 t 0.56 10.52 0.52 56.57 1.64 37.95 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

討 論

曼月樂宮內節育器是一種左炔諾孕酮釋放遞送系統，每天恒定釋放20 μg 作用于宮腔的子宮內膜中，有效期為5年。曼月樂可以減少或抑制異位子宮內膜處的雌激素受體，阻斷異位內膜處雌激素的作用，促使異位內膜發生變性、萎縮，從而延緩病變進展；局部高劑量的孕激素具有抑制子宮內膜增生，促使子宮內膜退行性變、間質疏松、水腫，以及螺旋小動脈生成抑制等變化，顯著縮短月經周期；由于內膜增生不足，有的患者可以出現閉經。曼月樂還能抑制血管收縮因子的產生，消除或減輕子宮血管和肌層的收縮，減輕痛經癥狀；減輕疼痛和縮小子宮的大小。曼月樂具有延緩子宮增大、緩解月經過多、改善患者貧血、減輕患者痛經等癥狀，達到治療子宮腺肌癥的目的。

子宮腺肌病多發生在育齡期女性，以30～50 歲的女性多見，近年來其發病呈現年輕化，臨床癥狀表現為痛經、月經量增多、經期延長、子宮增大、生育力低下和慢性盆腔痛等。子宮腺肌病的病因目前尚未完全明確，但發現子宮腺肌病有多種高危因素，比如妊娠次數增多、多次分娩、慢性子宮內膜炎及人工流產等造成的內膜基底層損傷，生殖道梗阻導致經血流出不暢、高水平雌孕激素刺激、原發性痛經、免疫因素、個人生活習慣及家族史等[5]。治療方式多種多樣，當前臨床上主要分為保守性子宮病灶切除術、子宮切除術、藥物治療、高強度聚焦超聲消融治療及子宮動脈栓塞術等。保守性子宮病灶切除術一般要求病灶局限，且存在病灶切除不徹底、術后復發率高、妊娠后子宮破裂的風險等問題。對于彌漫性子宮腺肌病，是不宜做保守性病灶切除術，若彌漫性子宮腺肌病手術治療，需選擇子宮切除術。非手術治療多為服用藥物，雖能夠緩解癥狀，但藥物不良反應較多，無法長期治療。因此尋找安全、有效的保守治療方法對于子宮腺肌病治療非常重要[6]。緩解疼痛、減少出血及促進生育是子宮腺肌病的主要治療目標。

通過對子宮腺肌病發病機制的深入探討，認為子宮腺肌病是由子宮內膜的基底層受損，內膜與肌層直接接觸，在組織修復過程中內膜進入子宮肌層形成的，性激素在此起著重要作用。子宮腺肌病患者在位內膜以及異位處內膜局部的雌激素增高、孕激素抵抗是腺肌病發生的開始，局部高雌激素促進由縮宮素介導的子宮機械性活動增加，造成子宮內膜-肌層交界區的微損傷，促發炎性反應、組織修復，由于缺少黏膜下層，內膜與肌層直接接觸，子宮內膜內陷進入肌層，異位內膜在肌層發生、發展，導致腺肌病發生。所以，口服復方短效避孕藥、孕激素制劑曼月樂能夠改善異位內膜的高雌激素狀態或孕激素抵抗狀態，達到治療子宮腺肌病的目的[7]。

曼月樂宮內節育器是一種慢區域性釋放黃體酮的裝置體，形狀猶如T 型支架，縱向橫臂中富含左炔諾孕酮。一旦置于宮腔內，可穩定釋放，濃度為20 μg/d，只有10%進入血流，其余被子宮內壁毛細血管迅速吸收，血液中的黃體酮密度肯定比宮內低。子宮內膜孕育的高密度的孕激素能夠很好抑制雌激素的合成，對于出現子宮內膜增大有抑制作用，從而導致子宮內膜擴展或者收縮受抑制，這樣就能達到對于更年期或者月經提前抑制的目的。通過對于月經周期的加速縮短和增加血紅蛋白溶血液，能夠實現貧血的控制。所以，采用左炔諾孕酮的高濃度能夠避免子宮內膜增大，并且避免內源性前列腺素I2的出現和血栓素A2的產生，從而減輕患者痛經癥狀。并且，ING-IUS能夠對于子宮動脈產生阻力，進而阻止子宮血流量。在子宮內形成的肌層異位體內膜的彌漫性生長也受到抑制，病變縮小、退化，最終子宮體積縮小。

本文對比分析了放置曼月樂環和口服避孕藥在子宮腺肌病治療中所發揮的效果，結合數據對比分析可見，觀察組放置曼月樂環后，患者疼痛癥狀顯著緩解，月經量少(衛生巾應用少)，子宮體積減小，各項數據對比均優于對照組，表明放置曼月樂環的治療效果優于口服避孕藥。

曼月樂環是一種新型宮內節約器，形狀為T 型，縱臂上的圓柱體為儲藥庫，含有52 mg 左炔諾孕酮，放置在患者子宮內，釋放約20 μg/d 的藥量，放置時間為5年。曼月樂能夠在宮腔內形成局部高濃度的孕激素環境，使子宮內膜的雌激素受體、孕激素受體減少或活性降低，對血液中的雌二醇敏感性降低，從而使子宮內膜的增生受到抑制、子宮內膜間質細胞蛻膜化、腺體萎縮，導致內膜萎縮、變薄，經量減少；降低前列腺素的生成，抑制子宮收縮，達到緩解痛經的效果。口服避孕藥能夠抑制性激素，減少出血和疼痛，但屬于周期性治療，且難以堅持長久的每日服藥，因此綜合效果較差。

曼月樂放置入宮腔后最快15 min可以在血液中檢測出左炔諾孕酮的存在，幾周后血中左炔諾孕酮濃度逐漸穩定，大約在150～200 ng/L。伴有月經量增多或者嚴重痛經的子宮腺肌病患者，放置曼月樂后，其月經量的減少在放置6個月后達到一個穩定期，經期腹痛的緩解在放置12 個月后達到穩定期，曼月樂的有效期為5年，在這5年有效期內隨訪，癥狀穩定，評估患者的經期腹痛VAS 評分、月經量的減少、子宮體積的縮小、血液中CA125 的變化與放置前比較明顯好轉。雖然在放置半年內有時會出現不規則陰道流血，但量不多，不需要特殊治療，如果我們放置前先與患者溝通、說明有部分人會出現放置后的少量流血現象，會大大增加患者的滿意度。

綜上所述，放置曼月樂環和口服避孕藥在子宮腺肌病治療中均發揮了較好的效果，放置曼月樂環效果更佳，能夠顯著緩解疼痛，減少月經量。曼月樂環具有可長期、連續使用的優勢，綜合療效更佳，值得應用。