穴位埋線治療原發性痛經療效和安全性的Meta分析

黃建梅 金春蘭 武春華

100076 北京市豐臺區中醫醫院針灸推拿科1，北京

100049 航天中心醫院針灸科2，北京

原發性痛經(PD)是指女性無生殖系統的器質性病變，在月經期間或行經前、后出現的下腹部周期性痙攣性疼痛，發作時主要表現為下腹部的疼痛感，并有墜脹感，出現腰部酸痛，部分患者還會伴有惡心、嘔吐、腹瀉和頭暈癥狀，出現身體乏力狀態，嚴重者可見面色蒼白、出冷汗及手足發涼，多發生于青春期少女和未婚或未孕的年輕女性。有抽樣調查顯示，我國婦女中痛經發生率為33.1%，其中PD占53.2%，痛經嚴重影響工作者占13.55%[1]。隨著壓力、情緒因素等影響，PD 發病率呈逐年上升的趨勢。現代醫學常采用口服藥物治療如前列腺素抑制劑等，雖有較明顯的即時止痛效果，但不良反應較多，停藥后易復發[2]。在中醫理論指導下的中藥、針灸等療法，臨床療效明顯且不良反應少，其中穴位埋線法操作簡便、作用持久，成為現代女性較為青睞的治療方法，相關的臨床研究也越來越多，但不少研究缺乏嚴格的質量控制且樣本量有限，其確切療效有待進一步證實[3]。現檢索搜集關于穴位埋線治療PD 的臨床研究，并對其進行Meta 分析，以探討穴位埋線治療該病的臨床效果，進而為臨床醫護及痛經患者提供更好的循證依據。

資料與方法

在知名數據庫中進行計算機檢索，涵蓋中國知網、萬方、維普、Pubmed及Cochrane library等，僅對中文和英文進行檢索，中文檢索詞為“埋線”和“痛經”，英文 檢索 詞 為“catgut embedding”“dysmenorrhea”“dysmenorrhoea” “menstrual pain” “painful menstruation”等，檢索式根據各數據庫特點進行調整。檢索時間為2010年1月1日-2021年11月14日。

納入標準：①研究對象為臨床確診的原發性痛經患者；②兩組患者形成對比，并對數據進行分析，或采用空白對照；③評價指標包括以下一項或多項：治療總有效率、疼痛程度[視覺模擬評分方法(VAS)]、痛經癥狀積分、痛經中醫證候積分及不良反應情況等。

排除標準：①干預方法采用藥物浸泡過的腸線；②研究對象為選擇性樣本，限制年齡、病程或病例來源等；③動物實驗；④數據不完整或有明顯錯誤的文獻；⑤重復發表的文獻僅保留發表時間最早的，如翻譯成英文的則選用原始中文文獻。

方法：文獻篩選和信息提取本次研究由兩名工作人員進行獨立的數據檢索和整合。對保留的文獻進行全文閱讀，根據入選標準和排除標準做進一步的篩選。要求各自完成篩選后，雙方進行核對，如果有爭議則對文獻做進一步討論和確定，如還有分歧則由第三位評價人員進行文獻評價，決定文獻是否納入，最后對納入的文獻進行整理，并且建立相關的表格，對文獻的信息進行相關的提取。

觀察指標：參照牛津評分系統質量評分表，從隨機分組序列的產生方法、雙盲法、退出與失訪等方面對所有隨機對照研究做出質量評價，評分為1～2 分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

統計學方法：本次研究采用stata 16.0 軟件對數據做Meta 分析。計數資料利用比值比(OR)作為效應尺度；計量資料利用加權均數差(WMD)進行表示。異質性分析采用χ2檢驗，異質性大小判斷采用I2定量判斷。I2＜50%時采用固定效應模型分析，判斷試驗組和對照組間是否存在差異；I2≥50%時，采用隨機效應模型分析做出判斷。本次研究結果是否穩健則利用敏感性分析方法。文獻數量＞10，則應用漏斗圖對發表性偏倚進行分析。

結 果

文獻檢索結果：排除后再閱讀全文，剔除低質量文獻，最終納入20篇。20篇文獻共包括1 273例患者，試驗組共計643 例患者，對照組共計630 例患者。納入文獻的質量評價：納入的20 篇隨機對照試驗(RCT)中，7 篇文獻總評分為1 分，2 篇文獻總評分為2 分，共9 篇文獻評定為低質量文獻；8 篇文獻總評分為3分，3 篇文獻總評分為4 分，共11 篇文獻評定為高質量文獻。文獻篩選的具體流程和篩選結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

兩組患者總有效率比較：共有18 篇RCT 文獻，馬紅艷等[4]報告了干預3 個月后的總有效率，共納入1 213例患者，包括試驗組613例、對照組600例。進行異質性檢驗，結果顯示具有同質性(I2=0.0%，P=1.000)。試驗組的總有效率優于對照組[OR=0.820，95%CI：(0.695，0.968)，P=0.019]。其中有7 篇文獻報告了隨訪的有效率(隨訪時間為結束干預后3 個月或6 個月)，共納入503 例患者，包括試驗組250 例，對照組253 例。進行異質性檢驗，結果具有同質性(I2=0.0%，P=0.946)。試驗組的總有效率優于對照組，[OR=0.652，95%CI：(0.498，0.854)，P=0.002]。

兩組患者VAS 評分比較：共有10 篇RCT 文獻，張卉等[5]報告了干預后的VAS 評分，共納入696 例患者，其中，試驗組346 例，對照組350 例。異質性檢驗結果顯示具有異質性(I2=79.8%，P=0.000)，試驗組優于對照組[MD=-1.115，95%CI：(-1.566，-0.664)，P=0.000]。其中5 篇文獻報告了結束干預3 個月后隨訪的VAS 評分，共納入207 例患者，其中試驗組154例，對照組153例。異質性檢驗結果顯示具有異質性(I2=93.4%，P=0.000)，試驗組優于對照組[MD=-2.149，95%CI：(-3.638，-0.661)，P=0.005]。

兩組患者痛經癥狀積分比較：共有11 篇RCT 文獻，江海燕等[6]報告了干預后的痛經癥狀積分，共納入711 例患者，其中試驗組389 例，對照組382 例。進行異質性檢驗，結果顯示具有異質性(I2=82.7%，P=0.000)，試驗組優于對照組[MD=-0.711，95%CI：(-1.071，-0.351)，P=0.000]。其中有6 篇文獻報告了隨訪時(結束干預后3 個月)的痛經癥狀積分情況，共367 例患者，包括試驗組184 例，對照組183 例，進行異質性檢驗，結果顯示具有異質性(I2=97.4%，P=0.000)，試驗組優于對照組[MD=-3.818，95%CI：(-6.756，-0.881)，P=0.011]。

兩組患者中醫證候積分比較：共有4 篇PCT 文獻，趙玉清等[7]對中醫證候積分進行了研究，納入患者共237 例，包括試驗組118 例，對照組119 例。進行異質性檢驗，結果顯示具有異質性(I2=96.9%，P=0.000)，試驗組優于對照組[MD=-2.472，95%CI：(-4.329，-0.615)，P=0.009]。

兩組患者前列腺素F2α(PGF2α)水平比較：共有3篇RCT 文獻，趙潔等[8]報告了PGF2α 水平，共納入219 例患者，其中包括試驗組114 例，對照組105 例。采用異質性檢驗時，結果顯示具有異質性(I2=74.1%，P=0.021)，試驗組優于對照組[MD=-40.383，95%CI：(-48.508，-32.259)，P=0.000]。

兩組患者不良反應發生情況比較：共有8 篇RCT文獻，江海燕等[6]提到不良反應，共納入研究490例，其中試驗組246 例，對照組244 例。有3 篇文獻研究過程中未見明顯不良反應。1 篇文獻報告試驗組未見不良反應而對照組部分出現藥物不良反應。1 篇文獻只提到試驗組未見不良反應。3 篇文獻具體報告了出現的不良反應情況：1 篇文獻報告試驗組出現1例輕度皮下結節，另有2 例因排異反應而脫落，對照組未提及；1 篇文獻報告試驗組有3 例出現疼痛、出血或血腫，對照組(口服布洛芬)有10 例出現惡心等消化道癥狀；1 篇文獻報告試驗組2 例出現皮下結節，對照組(針刺)12 例出現皮下出血。總體看，試驗組發生不良反應的例數較對照組少，但未能進行Meta分析。

敏感性分析：進行敏感性分析發現，兩組的總有效率、VAS評分及痛經癥狀積分等分析結果中，森林圖方向沒有明顯改變，說明研究的可信度較好，結果較為穩定。

發表偏倚：漏斗圖結果顯示不完全對稱情況。由于納入的樣本量比較小，且部分文獻的質量較低，提示有發表偏倚。

討 論

現代醫學研究認為PD 發生可能受人體神經-內分泌-免疫網絡的調控作用影響，月經來潮時，機體的子宮內膜前列腺素含量升高，這會明顯收縮子宮平滑肌，從而使得子宮發生血管痙攣、缺血乏氧等情況，痛經也由此而產生[9]。原發性痛經在祖國醫學屬“經行腹痛”范疇，病位在胞宮、沖任，病機以“不通則痛”或“不榮則痛”為主。中醫治療對原發性痛經具有良好療效。而穴位埋線作為一種從針刺療法延伸出來的治法，操作簡便、作用持久，臨床上具有一定優勢。

本研究以治療總有效率、疼痛評分、痛經癥狀積分和中醫證候積分等作為評價指標進行Meta 分析，共納入20篇文獻1 273例患者，結果顯示穴位埋線治療PD在上述評價指標方面較對照組有優勢(P＜0.05)，其中11 篇文獻提及隨訪，結果顯示穴位埋線治療的遠期療效優于對照組(P＜0.05)。

本次研究有一定的局限性，比如選取的文獻符合度不高，研究的設計不夠嚴謹，一些研究沒有說明分配隱藏方法或盲法，沒有多中心的研究報告，這些都影響本研究的代表性和證據強度。另外，因納入的文獻數量有限，各研究采用的方案多有不同，如治療干預的具體方法不統一，對照組干預方法不統一，療效評價不系統等，后續可考慮收集更多文獻并進一步分亞組進行分析，以使評價結果更有說服力。

綜上所述，穴位埋線治療PD 效果明顯，療效持久且不良反應較少，因此，建議在未來的研究中，進行隨機對照分組試驗時，試驗方案要盡可能嚴謹，便于為臨床治療及研究分析提供有效依據。