院前急救治療對重型顱腦外傷患者神經功能損傷的影響

金鵬 蔣小燕

100031北京急救中心急救科，北京

近年來，交通與基礎建設發展越來越完善，高樓的興起及交通工具的頻繁使用，使一系列暴力事件頻發，造成了顱腦外傷患者發生率增高。重癥顱腦外傷多為外部高能量沖擊所致，患者會因顱腦損傷出現強烈的疼痛感，并伴有昏迷、呼吸受阻等癥狀，加之患者吞咽反射可能會消失，也就會引發痰液對呼吸道的堵塞，威脅生命安全。患者病情危重或是后續的細菌感染等，均可直接造成死亡，致殘率和病死率高，迅速采取搶救治療可降低病死率[1-2]。研究證實，及時、有效的院前搶救是確保患者獲得良好預后的重要前提條件[3]。本研究旨在探討院前急救對重型顱腦外傷患者神經功能損傷的影響，報告如下。

資料與方法

回顧性分析2020年1-12月北京急救中心救治的106 例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，根據入院前處理方法的不同分為兩組。觀察組55 例，男29 例，女26 例；年齡22～78 歲，平均(42.56±10.87)歲；受傷至入院時間20 min～5 h，平均(2.03±0.35)h。對照組51 例，男27 例，女24 例；年齡18～79 歲，平均(42.88±10.85)歲；受傷至入院時間18 min～4 h，平均(1.97±0.33)h。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過醫學倫理委員會審批。

納入標準：①所有患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)為3～8 分；②傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h 內意識惡化而再次昏迷＞6 h；③病例確診結合體征表現與臨床相關檢查符合《現代神經外科學》[4]中關于重癥顱腦外傷的診斷標準；④年齡≥18 歲；⑤患者及家屬均知曉同意。

排除標準：①合并嚴重凝血功能障礙；②哺乳期婦女或孕婦；③有嚴重神經系統疾病或不能配合者。

方法：對照組直接送入醫院進行治療。觀察組進行專業的院前急救治療后送入醫院治療，院前急救措施如下。①在最短時間內最大限度對患者損傷情況作出評估，主要包括血氧、血壓、GCS 及瞳孔的評估；現場急救分為“頭、腰、腳”位急救法，頭位主要完成呼吸系統及氣道管理方面工作，如吸痰、吸氧、面罩加壓吸氧、配合氣道插管或氣管切開接呼吸機輔助通氣等，復述醫生口頭醫囑，密切觀察生命體征變化并告知醫生；腰位主要完成循環系統，即動力與通路方面工作，如測量生命體征、胸外心臟按壓、上多功能心電監護儀、協助除顫、建立靜脈通道、抽血化驗及靜脈用藥等；腳位主要完成簡單急救處理，如包扎止血固定、導管、記錄及搶救環境管理等；對于腦損傷處理最重要、最基礎的是預防腦疝，采用甘露醇，但當收縮壓＜90 mmHg時慎用或不用甘露醇，持續通氣以降低腦疝發生率，但不應長時間使用；對于骨折患者應及時進行解剖鎖定保證后期治療的復位，鋼板規格和型號的選擇應根據不同類型骨折提供“個性化”治療方案；轉運時保持呼吸道通暢、吸痰、簡易呼吸器輔助或維持呼吸、維持有效的血循環及脫水降顱壓等，保證心腦腎等重要器官血供，及時與接診科室及各輔助科室聯系以做好接診準備，確保急救綠色通道暢通。②院內急救：入院后，按照氣道-出血-休克-心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈-神經順序對患者進行查體，根據患者個體和病情急危重情況進行首要處理，其中包括維持呼吸循環功能、及時抗休克治療、對癥處理并發癥，如腦疝等，排除腹腔臟器損傷可能，快速補液恢復血壓；在生命體征平穩情況下急診行頭顱CT 檢查，檢查后送ICU 監護或手術室進行手術治療，其中對于急性硬膜外、硬膜下血腫腦受壓情況明顯者，應迅速放出部分血性液體減壓，再送手術室常規開顱手術；對生命體征穩定、瞳孔等大的顱腦損傷患者無論意識清醒或是昏迷，均常規急診行頭顱CT檢查。

觀察指標：①兩組搶救時間比較，記錄搶救時間即受傷到手術時間。②兩組患者搶救成功率比較：a.無效：患者無各項生命體征，符合腦死亡診斷標準[5]；b.成功：脫離生命危險，臨床癥狀有一定改善。③兩組治療前后神經功能相關評分比較：采用神經行為量表(NBNA)于治療前48 h 和治療后評估患者肌肉張力、反射、行為狀態、動作發展和應激反應，各方面評分總分均為40 分，分數＞35 分說明神經系統狀況較好；GCS、格拉斯哥預后評分(GOS)評估腦功能恢復情況，分值越高越好。

統計學方法：數據均用SPSS 21.0 統計學軟件予以處理。計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者搶救時間比較：觀察組、對照組搶救時間分別為(2.77±0.23)h、(3.58±0.31)h，觀察組搶救時間短于對照組，差異具有統計學意義(t=15.352，P＜0.001)。

兩組患者搶救成功率比較：觀察組搶救成功率高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者搶救成功率比較[n(%)]

兩組患者治療前后神經功能相關評分比較：治療前，兩組NBNA、GCS、GOS 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組NBNA、GCS、GOS評分均優于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組NBNA、GCS、GOS 評分優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

討論

重型顱腦損傷多因車禍、墜落等外部因素影響，可對患者大腦造成損傷，出現昏迷、痙攣等情況，并使腦部血液供應出現問題，進而誘發腦梗死，甚至形成腦疝，導致死亡。對于重癥顱腦損傷的臨床救治工作而言，應以緊急搶救、糾正休克為原則，并對創傷進行良好處理，同時做好抗感染工作，進而手術干預。采用常規搶救，不能在最短時間內保證最高搶救成功率，而且搶救不及時，會使患者顱內壓升高，造成不可逆的大腦損傷，患者可能會因此癱瘓或者死亡。有研究結果顯示，傷后30 min 內給予醫療急救，可挽救18%～25%患者的生命并能提高預后[6]。越早展開急救，并輔以必要護理，可使患者的病情得以及時有效的控制，有利于轉危為安，降低死亡風險。院前急救治療可在院外展開急救，在發病時，醫護人員就可借助于通訊器材對患者的病情進行了解，并以運輸工具將醫護人員送至現場，實施現場搶救，并進行途中監護。院前急救有極大的隨機性和流動性，接到急救電話后，醫護人員立即出動，充分體現時間就是生命的理念，使患者預后得以最大程度的改善。

表2 兩組患者治療前后神經功能相關評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后神經功能相關評分比較(±s，分)

組別nNBNAGCSGOS治療前治療后t/P治療前治療后t/P治療前治療后t/P觀察組5522.20±2.14 36.88±2.66 6.342/0.0005.55±1.27 7.28±2.01 5.821/0.000 3.16±0.57 4.89±0.86 6.228/0.000對照組5122.31±2.15 29.34±2.59 7.114/0.0005.58±1.30 6.35±1.88 6.107/0.000 3.14±0.58 4.20±0.77 7.024/0.000 t 0.6556.1580.5074.1020.7145.198 P 0.1120.0000.1250.0000.2240.000

本研究結果顯示，院內搶救和院前搶救結合，縮短了患者發病到手術治療的搶救時間，搶救成功率顯著提高。本院具有一套完整的院內搶救流程，對于醫務人員的分配和選擇進行嚴格的控制，對醫務人員進行規范培訓、合理分工及共同協作。定位搶救貫穿搶整個過程，搶救過程中應用“頭、腰、腳”位職責定位處理、隨時配合并聯絡患者家屬，專業、快速對癥處理，極大縮短搶救時間[7]。本研究院內搶救過程中對呼吸、血壓及體位尤為重視，利用神經外科專業領域知識進行專業處理，從多方面了解患者的神經行為和癥狀功能，及時對腦損傷進行預處理，給予包扎止血，避免呼吸道阻塞，并建立靜脈通路，在入院前對患者的病情進行有效控制，規避病情惡化。保持綠色就診通道通暢，和院內急救人員、相關部門密切聯系并做好準備，縮短等待時間，可在入院后立即進行下一步針對性處理，優化急救效果。本研究中，兩組患者治療后各神經功能評分提高，提示神經功能損傷得到改善，但觀察組改善程度優于對照組，提示院前急救對患者的癥狀改善更有利。

綜上所述，在重型顱腦外傷患者危急搶救期間運用院前急救方式處理，可縮短搶救時間，提高搶救成功率，是搶救急診患者更優質的護理方案。