慢性肺源性心臟病與病情嚴重程度相關指標的研究

劉玲玲 韓磊 邵淑靜 付佳

252201東阿縣人民醫院心內科，山東聊城

肺心病是危害我國中老年人健康的常見病、多發病。近年來，由于老齡化及吸煙、空氣污染等因素的影響，肺心病的發病率日益增高，然而患者卻缺乏相應的診斷及正規防治的意識，使得該病發病率逐步增高、病情進展得不到有效控制，反復發作，患者肺功能不斷下降、嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會造成了嚴重的負擔。肺心病診斷目前主要根據病史、臨床表現、主要陽性體征及輔助檢查，而輔助檢查有心電圖、胸片及超聲心動圖等。對于其嚴重程度分層，根據臨床表現可分為急性加重期和緩解期。從其發病機制看，肺血管阻力增加和肺動脈高壓為其重要環節，肺動脈高壓可使右心室后負荷增加，從而使右心室做功增加，出現右室代償性肥厚，進而逐步出現失代償右心衰竭[1]。既往大量研究顯示，肺動脈收縮壓(PASP)、N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在慢性肺心病的診斷及療效評估中有著重要的作用，本研究的目的是綜合觀察慢性肺源性心臟病急性加重期與NTproBNP、二氧化碳分壓(PaCO2)、血清白蛋白及PASP等超聲參數的相關性，同時觀察急性發作期與緩解期上述參數的變化情況，從而評價關于該病急性發作期及緩解期的治療方案，輔助觀察患者的治療效果及緩解期的穩定性。

資料與方法

選擇2017年6月-2020年8月因慢性肺源性心臟病急性加重入住東阿縣人民醫院的患者56例作為研究對象，其中男16 例，女40 例；年齡46～75 歲，平均(65.21±7.20)歲；病程2～50年。

納入標準：①診斷為慢性肺源性心臟病急性加重期；②年齡在46 歲～75 歲；③出院后緩解期規律治療、隨診的患者。

排除標準：肺栓塞、重癥肺炎等急性肺源性心臟病；左心疾病導致的全心衰。

觀察指標及方法：入試者入院當天完善NTproBNP、血清白蛋白、PaCO2檢驗及超聲心動圖檢查。超聲儀為飛利浦公司高端心臟彩超機EPIQ7C，超聲醫師為經正規培訓的超聲醫師，應用連續多普勒測量三尖瓣反流(TR)頻譜，通過下腔靜脈寬度及吸氣塌陷情況估測右房壓，從而估測得肺動脈收縮壓；超聲心動圖觀察TR程度，將TR分為少量、中量、中大量及大量，分別記錄為1+、2+、3+、4+，分別簡寫為1、2、3、4 并登記記錄；在我院病案系統調取入組患者規律治療后，門診隨訪一般活動無明顯胸悶、氣短的緩解期上述各參數情況。探討患者PASP、左室射血分數(LVEF)、TR 等超聲參數與NT-proBNP、血清白蛋白、PaCO2的相關性，觀察急性加重期與穩定期上述參數的變化情況。

統計學方法:應用SPSS 22.0 統計分析軟件處理數據。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；由于數據不服從正態分布，使用Spearman 相關分析法，對數據進行相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

PASP 與LVEF、TR 及NT-proBNP、PaCO2、血清白蛋白相關性比較：慢性肺源性心臟病急性加重入院的患者入院時估測的PASP 與LVEF、TR 及NT-proBNP存在正相關，見表1。

表1 PASP與LVEF、TR及NT-proBNP、PaCO2、血清白蛋白相關性比較

慢性肺心病急性發作期與穩定期指標比較：慢性肺心病急性發作期PASP、TR、NT-proBNP 及PaCO2水平高于緩解期，急性發作期血清白蛋白低于緩解期，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 慢性肺心病急性發作期與穩定期指標比較

討論

肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于支氣管、肺組織、胸廓或肺血管等呼吸系統疾病導致右心結構和(或)功能改變的疾病。肺血管阻力增加和肺動脈高壓為其中的關鍵環節[1]。目前肺心病的診斷、療效和預后評估主要靠超聲心動圖檢查。超聲診斷肺心病的主要征象有右室擴大、右室壁肥厚及室間隔反常運動、肺動脈高壓及右心功能相關指標三尖瓣環收縮期移位、右心室射血分數、右室面積變化分數減低等。肺動脈高壓是導致右室收縮期及舒張期超負荷進而出現右室重構及功能受損的主要原因，且一般為肺源性心臟病的晚期階段，有研究顯示肺動脈高壓的出現大大增加了慢性肺源性心臟病的死亡率。臨床應用超聲評估患者的PASP 能輔助預測其預后及死亡風險[2-3]。NT-proBNP 是經大量研究證實、指南強烈推薦的用于診斷心衰及評估心衰嚴重程度的血清標志物。它同樣適用于慢性肺心病右心功能不全的病人，該類患者的NT-proBNP 水平一般位于灰色地帶或在心衰的診斷區間[4]。江文勝等[5]研究發現，NT-proBNP 為肺心病合并Ⅱ型呼衰、右心衰竭患者的早期預測指標，通過檢測其水平，有助于早期判斷病情嚴重程度及臨床療效，值得臨床推廣。徐亮等[6]學者研究發現右室面積變化分數、PASP 及NT-proBNP 水平的診斷價值較高，且PASP 與慢性肺心病患者NT-proBNP 水平呈正相關。這一結論與本研究結果類似，均提示慢性肺心病患者的PASP 水平與其NT-proBNP 水平呈正相關，對于聲窗差、體型肥胖、肺氣腫等原因造成超聲波不能有效穿透胸壁、肺組織而造成超聲圖像質量差、無法準確獲得TR 頻譜或TR 極少進而無法較好估測PASP 的患者可以通過NT-proBNP 水平初步估測其PASP 的高低。曾瑜等[7]研究證實NT-proBNP 的高低能反映慢性肺心病的不同疾病階段，如肺功能代償期、呼吸困難期、右心衰竭期及全心衰期等，與疾病的進展密切相關，可以用來監測、評估及預測患者的病情、預后及指導治療[8]。慢性肺心病患者長期處于慢性消耗狀態，特別是急性加重期，當機體受外界致病因素侵襲時，機體合成功能下降，呼吸機做功增加，機體又處于高分解狀態，容易發生營養衰竭，從而進一步加重病情或危及生命。白蛋白水平在一定程度上反映了機體營養狀態，故推測其在反應慢性肺心病疾病危重程度上亦有一定作用[9]。這與本研究結論所示緩解期與急性加重期相比，白蛋白水平有顯著差異，緩解期白蛋白水平明顯高于急性加重期也是基本一致的。另外本研究結果提示PaCO2水平與NT-proBNP 及PASP 無明顯相關性，而PASP 與NT-proBNP 明確正相關。分析認為，慢性肺心病患者PaCO2水平或主要與患者發病時的肺通氣功能狀態相關，而不像NT-proBNP、PASP 等能夠反映患者的病情嚴重程度，或者是患者急診入院后即刻給予吸氧或機械輔助通氣而干擾了其入院前真實的PaCO2水平。另外，本項研究顯示PASP 與LVEF 呈正相關，分析認為肺心病急性加重期患者的PASP較高、右心功能減低，相應的心臟前負荷減低，因而可能需要左室代償性收縮幅度增強以及心率加快以達到適應機體代謝需要的心輸出量水平，所以臨床中看到肺心病患者的左室射血分數相對較好時并不代表該患者的病情較輕，相反可能該類患者的PASP、右心功能等病情狀況更差。

本項研究的不足在于納入病例數有限；PASP沒有金標準右心漂浮導管檢測支撐；沒有將反應右心功能的超聲相關指標右心室射血分數、右室面積變化分數、三尖瓣環收縮期移位及應變納入觀察指標。

綜上所述，NT-proBNP、血清白蛋白、PASP、TR程度及PaCO2水平可在一定程度上反應慢性肺源性心臟病的嚴重程度，且可作為緩解期的評估指標。