處理冠狀動脈閉塞病變時冠狀動脈穿孔致心臟壓塞經驗教訓1例

王佳旺， 曹緒芬， 郭 楠， 徐澤升

臨床資料

患者，男，56歲。主因發作性心前區不適2年，加重30 h余于2015年11月7日入院。既往高血壓病史5年。長期吸煙史，約20支/d。患者2年前活動時發作心前區不適，呈燒灼感，伴出汗，經休息約數分鐘可緩解。入院前30 h余晨起后發作心前區不適，伴胸痛、氣短，經含服救心丸癥狀無明顯緩解就診我院。 查體：血壓 170/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率86次/min，無陽性體征。入院查心電圖示：竇律，I、avL、V1～V6導聯ST段抬高0.1～0.5 mV，V1～V3導聯呈 QS型。超敏肌鈣蛋白 I：12.6 ng/mL，肌酸激酶：2 152 U/L，肌酸激酶同工酶MB：169.7 U/L。診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅰ級（killip分級）高血壓3級（極高危），給予患者雙聯抗血小板聚集，抗凝，擴血管，控制血壓等治療。于2015年11月16日行冠狀動脈（冠脈）造影示：①左主干無狹窄；②前降支中段完全閉塞，對角支近段狹窄約80%；③回旋支近段狹窄約30%，OM近段次全閉塞；④右冠脈近段狹窄約50%，PDA狹窄約80%；⑤右冠脈優勢型。結論為3支病變，前降支完全閉塞，考慮前降支為責任血管，行前降支PCI術。經橈動脈鞘管送入指引導管（6f EBU3.5 launcher）至左主干開口，送入導絲（0.014英寸×180 cm，NS）成功通過閉塞處至前降支遠端，送入球囊（2.0 mm×20 mm，樂普）到達閉塞處，以12 atm×10 s擴張。 送入支架（2.75 mm×36 mm，Excel）至狹窄處，以14 atm×10 s釋放，造影示支架存在殘余狹窄，再原位以16 atm×10 s擴張，造影示支架中段可見對比劑外滲，立即原位3 atm擴張支架囊封堵血管破口，15 min后造影示仍可見對比劑外滲，繼續原位3 atm擴張支架囊封堵血管破口，期間患者血流動力學穩定，床旁超聲示少量心包積液，壓迫15 min后造影示仍可見對比劑外滲，后撤出支架囊，送入覆膜支架（3.0 mm×8 mm，垠藝）至前降支支架內冠脈破口處，以8 atm×10 s釋放，造影示對比劑外滲明顯減少，再以10 atm×10 s擴張，造影示支架貼壁良好，無對比劑外滲，見圖1。此時患者血壓降至66/40 mmHg，心率降至45次/min，超聲示心包積液較前增多，立即給予多巴胺、阿托品，同時行心包穿刺引流，引流出血性液體約100 mL，后患者血壓升至180/100 mmHg，心率升至90次/min，停用多巴胺、阿托品，超聲示心包積液明顯減少，血壓至120/70 mmHg，心率至66次/min，結束手術，心包內保留引流管。考慮患者出血量較多，給予患者輸注濃縮紅細胞400 mL。次日查房引流血性液體共300 mL，下午查引流液無明顯增加，胸部CT提示心包少量積液，雙側少量胸腔積液，故撤出引流管，患者術后住院5 d無不適主訴，遂出院。

圖1 冠脈各期造影所見

討論

冠脈PCI過程中并發冠脈穿孔是少見而嚴重的并發癥，若處理不及時可出現心臟壓塞，給患者造成嚴重后果。根據冠脈造影影像情況將冠狀動脈穿孔分為3型［1］：Ⅰ型，對比劑呈蘑菇或潰瘍狀向血管外突出，僅限于動脈外膜下，無對比劑外滲。Ⅱ型，對比劑外滲至心肌或心包內，但對比劑未呈現噴射樣滲出。Ⅲ型，對比劑通過直徑＞1 mm的冠脈破口，呈噴射狀持續外滲入心包（Ⅲa型），心腔或冠狀靜脈（Ⅲb型）。易發生冠脈穿孔的因素包括：①冠脈本身鈣化嚴重，冠脈迂曲，慢性閉塞病變，成角病變，分叉病變等復雜病變，增加了穿孔的可能性。②導引導絲特別是超硬、親水性導絲的應用增加了穿孔的風險。③選擇球囊、支架直徑過大，擴張壓力過高是導致穿孔的重要原因。④術者的經驗和操作技巧起到關鍵作用。對于冠脈小血管穿孔大多采用栓塞血管破口處，而對于冠脈大血管多選擇覆膜支架封堵血管破口處。冠脈小血管穿孔可采用彈簧圈栓塞、自體血凝塊栓塞、自體脂肪顆粒栓塞及無水乙醇冠脈內注射等方法。在實施小血管栓塞時建議應用微導管輸送栓塞物質，因微導管可精準到達穿孔冠脈破口處，可以提高栓堵準確性，避免造成正常冠脈或側支血管栓塞。

本例為Ⅲa型冠脈穿孔，發生此并發癥后，再次認真閱片后發現當開通前降支閉塞處，冠脈造影可見前降支閉塞處輕度肌橋，此患者冠脈穿孔可能是由于冠脈肌橋部位植入支架，該冠脈肌橋部位解剖組織薄弱，局部平滑肌薄弱甚至缺乏，此處植入支架，易引起冠脈穿孔；同時此處為閉塞病變，增加了冠脈穿孔的風險。本病例的教訓是當前降支閉塞處開通后應認真觀察冠脈造影結果，因前降支中段是肌橋常見部位，應警惕此處存在“陷阱”，不應盲目植入支架。曾報道過1例成功救治冠脈閉塞病變支架植入冠脈穿孔致心臟壓塞的病例［2］。

本例患者冠脈穿孔破口較大，且并發了心包壓塞，患者情況危重，但患者經過積極處理轉危為安。處理冠脈穿孔經驗總結如下：①當發生冠脈穿孔時，應沉著應戰，相關科室積極配合協作。②立即應用球囊低壓力壓迫冠脈破口處。③應用覆膜支架封堵穿孔部位。④積極聯系超聲科，動態觀察心包積液情況。⑤若超聲觀察心包積液量較大或患者出現心臟壓塞癥狀時，立即給予多巴胺升、阿托品處理，同時行心包穿刺。有研究顯示覆膜支架可減少Ⅲ冠脈穿孔主要不良事件，本例病變為Ⅲ型冠脈穿孔，應用覆膜支架，取得了良好的封堵冠脈滲漏情況，未出現不良事件。隨著心臟介入技術的不斷發展，新器械的不斷革新，完成冠脈復雜病變PCI成為可能，同時也增加了冠脈穿孔的可能，因此較大型心臟中心應配備覆膜支架，已及時處理冠脈穿孔。

［參 考 文 獻］

［1］ Ellis SG， Ajluni S， Arnold AZ， et al.Increased coronary perforation in the new device era.Incidence， classification， management，and outcome［J］.Circulation， 1994， 90： 2725-2730.

［2］ 蒲 紅，楊 靖，潘曉明.成功救治冠脈慢性完全閉塞病變支架植入冠脈穿孔致心臟壓塞一例［J］.介入放射學雜志，2010，19：839-840.