基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的健康教育對惡性腦膠質(zhì)瘤患者負(fù)性情緒及肢體功能的影響

王琳，許健，穆麗芬

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000

腦膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤，惡性腦膠質(zhì)瘤包括世界衛(wèi)生組織（WHO）分級為Ⅲ～Ⅳ級的膠質(zhì)瘤[1-2]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤，術(shù)后輔以放化療[3]。惡性腦膠質(zhì)瘤易發(fā)于腦功能區(qū)，呈浸潤性生長，與正常腦組織邊界不清，手術(shù)完整切除較為困難，且對放化療的敏感性欠佳，故多數(shù)惡性腦膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后不佳[4-5]。同步放化療期間，患者存在不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，不僅會影響患者的生理功能，還會使患者產(chǎn)生抑郁煩躁、恐懼絕望等負(fù)性情緒[6]。因此，為促進(jìn)患者的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，給予惡性腦膠質(zhì)瘤患者適宜的心理干預(yù)及健康教育有重要意義。信息-動機(jī)-行為技巧模型（information-motivationbehavioral skills model，IMB）最早于1992 年提出，通過提供有利信息轉(zhuǎn)變患者的觀念，從而促使患者養(yǎng)成特定的行為模式，引導(dǎo)其完成行為改變并自覺遵守[7]。與其他行為理論相比，IMB 模型具有化繁為簡的獨特優(yōu)勢，不僅為復(fù)雜的健康行為賦予了相對通俗易懂的闡述，且明確指出了各影響因素和健康行為終點間的直接和間接關(guān)系[8]。IMB 模型目前已廣泛應(yīng)用于慢性病的自我管理中，但在腦膠質(zhì)瘤患者中的研究相對較少。因此，本研究旨在探討基于IMB 模型的健康教育對惡性腦膠質(zhì)瘤患者負(fù)性情緒及肢體功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年1 月河南省人民醫(yī)院收治的80 例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2012）》[9]中關(guān)于腦膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②WHO 分級為Ⅲ～Ⅳ級[10]；③年齡≥18 歲；④術(shù)后頭顱MRI 未見明顯腫瘤殘留；⑤血常規(guī)、肝腎功能等可耐受放化療，無放化療禁忌證；⑥認(rèn)知、溝通、書寫能力無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤未治愈；②合并精神病史或家族史；③既往接受過類似的心理健康干預(yù)；④近半年無重大負(fù)性事件發(fā)生，如至親故去、失業(yè)等變故；⑤中途退出研究或失訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80 例腦膠質(zhì)瘤患者分為觀察組和對照組，每組40 例，對照組患者放化療期間給予常規(guī)健康教育，觀察組患者放化療期間給予基于IMB 模型的健康教育。觀察組中男24 例，女16 例；年齡26～71 歲，平均（45.16±17.33）歲；WHO 分級：Ⅲ級22 例（間變星形細(xì)胞瘤16 例、間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤5 例、間變少突星形細(xì)胞瘤1例），Ⅳ級18 例（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤17 例、膠質(zhì)肉瘤1例）；腫瘤直徑3～9 cm，平均（5.12±2.06）cm；腫瘤部位：額葉、顳葉、頂葉或枕葉34 例，腦室、基底節(jié)、胼胝體或松果體6 例；文化程度：初中及以下8 例，高中21 例，大學(xué)及以上11 例。對照組中男25 例，女15 例；年齡25～72 歲，平均（46.24±18.21）歲；WHO分級：Ⅲ級21 例（間變星形細(xì)胞瘤16 例、間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤4 例、間變少突星形細(xì)胞瘤1 例），Ⅳ級19 例（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤18 例、膠質(zhì)肉瘤1 例）；腫瘤直徑3～10 cm，平均（5.43±2.14）cm；腫瘤部位：額葉、顳葉、頂葉或枕葉36 例，腦室、基底節(jié)、胼胝體或松果體4 例；文化程度：初中及以下10 例，高中20 例，大學(xué)及以上10 例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者放化療期間給予常規(guī)健康教育，提前告知患者放化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、癲癇、口腔黏膜反應(yīng)等，告知其遵醫(yī)囑對癥處理，密切觀察病情變化。指導(dǎo)患者放化療期間清淡飲食、少食多餐、多飲水、三餐后用漱口液漱口。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持、核心力量訓(xùn)練、站立體位適應(yīng)及下肢負(fù)重訓(xùn)練等。及時了解患者的心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者需定期到院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。出院時向患者發(fā)放健康教育宣傳手冊，以電話隨訪的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，每月2 次，至出院后6 個月。

觀察組患者放化療期間給予基于IMB 模型的健康教育，由1 名主管護(hù)士（具備心理咨詢師二級資質(zhì)）組織實施，健康教育方案實施過程中，以IMB 模型為指導(dǎo)，根據(jù)患者及其主要照顧者的信息知識、動機(jī)水平、行為改變情況制訂個性化干預(yù)措施，具體內(nèi)容包括以下3 個方面：①信息干預(yù)，采用面對面深度交談的方式了解患者的信息需求，編寫惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后同步放化療患者的自我管理手冊，內(nèi)容主要包括生活作息、飲食管理、肢體康復(fù)鍛煉、放化療常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、心理疏通及出院相關(guān)注意事項，最后2 頁為用藥提示卡，用通俗易懂的語言耐心細(xì)致地向患者講解手冊內(nèi)容，及時解答患者的疑問。患者住院期間，每周予以2 次床旁信息支持，每次20～30 min。②動機(jī)干預(yù)，采用動機(jī)性訪談技巧激起患者的內(nèi)在心意，從而杜絕不健康行為，解決矛盾心理。在患者病情條件允許的情況下，健康教育護(hù)士圍繞“對現(xiàn)階段疾病治療是怎樣的態(tài)度”“目前存在哪些疑慮，希望得到怎樣的幫助”等問題對患者訪談，以充分挖掘患者的負(fù)性情緒，幫助患者意識到消極心理可能影響治療效果，而積極向上的態(tài)度則可帶來良好預(yù)后。對于患者行為改變?nèi)〉玫某尚Ъ皶r予以充分肯定，同時強(qiáng)化患者保持健康行為。患者出院后，每月2次進(jìn)行電話隨訪，以保證動機(jī)性訪談的時效。③行為技巧干預(yù)，采用健康教育的方式指導(dǎo)患者掌握正確的用藥及鍛煉技巧，口服化療藥物前服用止吐藥物，以減輕胃腸道不適反應(yīng)，并將每天的服藥情況填寫在用藥提示卡上，避免漏服或少服；肢體功能鍛煉需循序漸進(jìn)、堅持不懈，切不可過猛過度。患者出院前強(qiáng)化健康行為教育，囑患者常規(guī)記錄用藥提示卡，并持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；科室定期于治療室內(nèi)組織知識講座，邀請樂觀積極接受治療、療效顯著的患者分享經(jīng)驗，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自我管理能力，每月2次，直至干預(yù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后，抽取兩組患者的晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min 分離血清，采用放射免疫法檢測疼痛應(yīng)激因子水平，包括血清P物質(zhì)、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、皮質(zhì)醇、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。②干預(yù)前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[12]、正性負(fù)性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）[13]評估兩組患者的負(fù)性情緒，SAS 共20 個條目，依據(jù)“沒有或很少時間”“小部分時間”“相當(dāng)多時間”“絕大部分或全部時間”分別計1～4分，其中第5、9、13、17、19 條目是反向條目，轉(zhuǎn)化后計分，總分20～80分，評分越低表示焦慮程度越輕；SDS量表共20個條目，依據(jù)“從無或偶爾”“有時”“經(jīng)常”“總是”分別計1～4 分，總分20～80 分，評分越低表示抑郁程度越輕；PANAS 量表由PA（positive affect）和NA（negative affect）分量表組成，各包含10 個情緒描述詞測項，每個詞測項依據(jù)“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極強(qiáng)”分別計1～5分，兩個分量表分別計分，總分均為10～50分，評分越高表示該類情緒體驗越強(qiáng)烈。③干預(yù)前后，采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）[14]、Fugl-Meyer下肢運動評價量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）[15]評估兩組患者的肢體功能，MMT 量表分為5 級，沒有肌肉收縮為0 級，有肌肉收縮為1 級，去重力可主動運動為2 級，抗重力但不能抗阻力的主動運動為3 級，抗重力和阻力主動運動為4 級，正常肌力為5 級。將患側(cè)上肢肱二頭肌、手部屈肌肌群肌力、下肢肱四頭肌、踝背屈肌肌力4 個數(shù)值取平均值記錄；FMA量表共17個條目，最高分為34分，評分越高表示下肢功能恢復(fù)越好。④干預(yù)前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（World Health Organization quality of life questionaire，WHOQOL-BREF）[16]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理（7個條目）、心理（6個條目）、社會關(guān)系（3個條目）、環(huán)境（8個條目）以及被調(diào)查者對自身生活質(zhì)量和健康狀況的總體評價（2 個條目），每個條目從輕至重分別計1～5 分，其中第3、4、26 個條目為反向條目，轉(zhuǎn)化后計分，每個維度分別計分，評分為所屬條目平均分乘以4，評分越高表示該維度生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清疼痛應(yīng)激因子水平的比較

干預(yù)前，兩組患者血清P 物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者血清P 物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE2水平均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者血清P 物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE2水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者血清疼痛應(yīng)激因子水平的比較

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 及PANAS 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PA 分量表評分均高于本組干預(yù)前，SAS、SDS 量表及NA 分量表評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者PA 分量表評分高于對照組，SAS、SDS 量表及NA 分量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 及PANAS 量表評分的比較

2.3 肢體功能的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MT 分級和FMA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)MT 分級和FMA 評分均高于本組干預(yù)前和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)MT量表分級和FMA量表評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF 量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者WHOQOLBREF 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者WHOQOL-BREF量表評分的比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見腫瘤，以快速增殖、侵犯周圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)及異常血管化為特征，以手術(shù)治療為主、術(shù)后放化療為輔[17]。放化療不良反應(yīng)可使膠質(zhì)瘤患者更易出現(xiàn)焦慮、易怒、抑郁、沮喪等負(fù)性情緒，而焦慮、抑郁等心理可增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，影響治療效果及預(yù)后[18]。因此，對惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療患者予以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)及健康教育有重要的臨床價值。

P 物質(zhì)、PGE2是急慢性疼痛中分泌增多的疼痛因子，NE、皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下受中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋而大量分泌的應(yīng)激激素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者血清P 物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE2水平均明顯低于對照組，與鄧艷偉等[19]的研究結(jié)果相似，表明基于IMB 模型的健康教育有助于減輕患者疼痛應(yīng)激水平。個體情緒變化與機(jī)體應(yīng)激水平高度關(guān)聯(lián)，機(jī)體應(yīng)激水平與患者免疫功能及預(yù)后也息息相關(guān)。基于IMB 模型的健康教育可幫助患者汲取所需的疾病相關(guān)知識，以提高其安全感和主觀能動性，同時，醫(yī)護(hù)人員的溫暖鼓勵及情感支持，也可增強(qiáng)患者機(jī)體及心理面對各種問題及刺激的保護(hù)，緩解其疼痛不適感，使患者在面對壓力應(yīng)激時仍能保持平靜良好的心態(tài)，因此，觀察組患者的機(jī)體疼痛應(yīng)激水平更低，表明患者的免疫功能可能更好。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者PA 分量表評分高于對照組，SAS、SDS 量表及NA 分量表評分均低于對照組，與陳祺等[20]的研究結(jié)果相似，說明基于IMB 模型的健康教育有助于減輕患者的負(fù)性心理，使其以積極樂觀的態(tài)度面對問題。常規(guī)健康教育中護(hù)士對患者相對機(jī)械性的信息輸出和健康行為干預(yù)，缺乏對患者渴求知識及心理狀態(tài)變化的關(guān)注。而基于IMB 模型的健康教育以患者為核心，采用面對面溝通的方式，使信息干預(yù)具有定向性，提高了患者參與健康教育的積極性，同時通過動機(jī)性訪談，幫助患者意識到動機(jī)改變的必要性及內(nèi)心期望與實際行為的差異，使患者認(rèn)可堅持接受治療可以達(dá)到理想的治療效果，激發(fā)其行為改變的動機(jī)。整個過程中應(yīng)及時給予患者心理和情感支持，增強(qiáng)其治療安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助其將消極情緒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極態(tài)度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)MT分級和FMA 評分均高于本組干預(yù)前和對照組，與屠建瑩等[21]的研究結(jié)果相似，表明基于IMB 模型的健康教育有助于促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。基于IMB 模型的健康教育使患者理解肢體康復(fù)鍛煉的意義進(jìn)而更易接受其方式方法，并在平和的心態(tài)下積極主動、循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，使肢體功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者WHOQOL-BREF 量表各維度評分均高于對照組，與劉娜等[22]的研究相似，表明基于IMB 的健康教育可有效提高患者各方面的生活質(zhì)量。基于IMB 的健康教育在生理及心理方面發(fā)揮協(xié)同作用，既改善了患者的負(fù)性心理，也提高了患者肢體恢復(fù)能力，效果較好。

綜上所述，基于IMB 模型的健康教育可顯著降低惡性腦膠質(zhì)瘤患者的機(jī)體疼痛應(yīng)激水平，改善負(fù)性情緒和肢體功能，提高生活質(zhì)量。