經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術治療早期腎癌的臨床療效及對免疫功能和生活質量的影響

趙學軍，張二峰，李國棟

平頂山市第二人民醫院泌尿外科，河南 平頂山 467000

腎癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來其發病趨勢逐漸年輕化，隨著醫療技術的進步，通過細胞學檢查可盡早診斷腎癌，有助于及早進行手術治療，控制疾病發展[1]。開腹切除腫瘤是近年來治療早期腎癌的方法之一，但傳統的開腹手術創口較大、出血量多，患者易出現疼痛，而腹腔鏡手術為微創切口且療效較好[2]。目前經腹入路腹腔鏡手術在臨床中廣泛應用，但對患者腹腔內器官刺激較大，易引起患者疼痛。研究報道，經后腹腔入路切除術治療早期腎癌效果顯著，術中出血量少，術后不易發生粘連，可降低患者的手術風險，有利于改善患者預后，在術中可靈活探查腫瘤位置，操作便捷，不良反應較少[3]。術后生存情況取決于腫瘤大小、轉移情況及切除范圍等因素，因此，是否能切除病灶直接決定手術的實用性。炎癥是惡性腫瘤發生發展的重要標志，因此，準確評估細胞免疫功能對判斷腫瘤造成的炎性狀態及惡性腫瘤的發展情況具有重要意義[4]。本研探討經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術治療早期腎癌的臨床療效及對免疫功能和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年5 月至2020 年5 月平頂山市第二人民醫院收治的早期腎癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《實用外科學》[5]中早期腎癌的診斷標準，經病理檢查確診為早期腎癌；②接受手術切除治療；③術前無其他嚴重的代謝性疾病；④術前6個月內未進行過介入治療、放化療治療等；⑤病歷及臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②痛覺異常不能正確表達；③合并嚴重器質性疾病或嚴重神經功能缺損；④腫瘤發生遠處轉移。依據納入和排除標準，本研究共納入80 例患者。根據手術治療方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組40 例，觀察組患者采用經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術，對照組患者采用經腹入路腹腔鏡腎部分切除術。兩組患者的性別、體重、年齡、病程及腫瘤位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者采用經腹入路腹腔鏡腎部分切除術?；颊哌M行氣管插管及全身麻醉，維持手術室環境溫度為22～24 ℃，濕度為40%～60%?；颊呷∑脚P位，腳略高于頭部，醫師進行常規消毒、鋪巾，查看導尿管情況，并進行消毒。然后在患者肚臍附近做一個1.5 cm 左右切口，置入腹腔鏡，向內灌入二氧化碳，建立人工氣腹，留出充足空間使腹腔鏡進入探查，然后仔細查看手術范圍附近組織和器官，保證手術不會累及大血管，預防意外情況的發生，在確保腫瘤組織無明顯轉移后再繼續手術。使用超聲刀分離脂肪組織，沿腎動脈搏動的部位打開血管鞘，使用血管夾夾閉腎動脈，使用超聲刀在腎臟腫瘤邊緣0.5 cm 處進行切割，電凝止血，切割完畢后進行縫合，打開血管夾，恢復腎臟血供及腹腔壓力，檢查確認無出血后，按順序縫合微創切口，并留置引流管，給予消毒紗布覆蓋，術畢。

觀察組患者采用經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術。術前準備工作與對照組相同，患者取健側臥位，在腋后線十二肋緣處做一個2 cm 切口，置入腹腔鏡，在腋前線置入套管針，清理脂肪組織，分離腰大肌，分離筋膜、脂肪囊等組織，分離腎實質與脂肪，使用超聲刀在腎臟腫瘤邊緣0.5 cm 處進行切割，電凝止血，切割完畢后進行縫合，打開血管夾，恢復腎臟血供及腹腔壓力，檢查確認無出血后，按順序縫合微創切口，并留置引流管，給予消毒紗布覆蓋，術畢。

術后將切除的腫瘤標本送實驗室檢查。術后患者需保持臥位，必要時給予吸氧，準確記錄術后首次排氣時間。術前術后護理人員均應向患者講解手術基本過程、原理及注意事項，以獲得患者配合，緩解其焦慮情緒。

1.3 觀察指標及評價標準

①采用實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[6]評價兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，至少持續4 周；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%，至少持續4 周；疾病穩定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和縮?。?0%或增大＜20%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增大≥20%，或出現新病灶。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。②比較兩組患者的手術相關指標，包括手術通道建立時間、手術時間、術中出血量、術后出血量。③比較手術前后兩組患者的免疫功能指標。采集兩組患者的空腹肘靜脈血5 ml，混勻后37 ℃溫水浴放置10 min，2000 r/min 離心20 min，取上清液。采用免疫熒光法檢測CD3+、CD4+、CD8+水平并計算CD4+/CD8+，應用貝克曼庫爾特流式細胞儀進行測定。CD3+、CD4+、CD8+數值與正常值越接近，表明患者的細胞免疫功能越好。CD3+正常范圍為60%～80%，CD4+正常范圍為35%～55%，CD8+正常范圍為20%～30%，CD4+/CD8+正常范圍為1.4～2.0。④采用平頂山市第二人民醫院自制的生活質量評分量表評價手術前后兩組患者的生活質量，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5 個維度，每個維度總分為100 分，評分越高表明患者的生活質量越好。此量表的Cronbach’α系數為0.87，效度系數為0.89。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組和對照組患者的總有效率分別為50.00%（20/40）和32.50%（13/40），差異無統計學意義（χ2=2.527，P=0.112）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術相關指標的比較

觀察組患者手術通道建立時間、手術時間均明顯短于對照組，術中和術后出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術前，觀察組患者的CD8+水平高于本組術前，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 生活質量的比較

術前，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及社會功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及社會功能評分均高于本組術前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者生活質量評分的比較

3 討論

腎癌在泌尿系統疾病中較為常見，腫瘤起源于腎小管上皮細胞，發病人數占所有成人惡性腫瘤發病人數的2%左右，其發病率逐年升高，隨著醫療技術的進步，早期腎癌的檢出率不斷提高，及時給予治療可避免病情惡化[7]。以往臨床常用的腎癌治療方法為開腹手術，效果明顯但給患者帶來較大痛苦，隨著微創技術的發展，腹腔鏡在臨床中逐漸普及，且患者的手術效果得到保障[8-9]。

腹腔鏡手術是指在患者肚臍附近開一個小口，手術操作通過與腹腔鏡相連的機械手臂進行。經后腹腔入路腹腔鏡手術是腹腔鏡手術中的一種，此類手術通過在腋后線十二肋緣處做一切口，不需要打開患者腹膜、擴大腹膜后間隙，從而使腹腔鏡進入手術區域，在相對密閉的腹腔環境中進行手術，腹腔鏡鏡頭較為清晰，在經驗豐富的醫師操作下，可以明顯減少患者術中出血量，且效率較高，避免刺激患者腹腔內器官，給患者帶來的傷害較小，手術可以較好地清除腫瘤病灶[10-11]。本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率為50.00%，高于對照組患者的32.50%，說明經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術對早期腎癌的治療效果較好，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能是因為本研究納入的病例數較少，仍需進一步研究驗證。觀察組患者的手術通道建立時間、手術時間均明顯短于對照組（P＜0.01），術中和術后出血量均明顯少于對照組（P＜0.01）。這是由于經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術進入腹腔方式與經腹手術不同，可以更快、更準確地找到病灶，患者腹膜及手術附近內臟不易受到破壞或刺激，由于腎臟在人體中的生理位置較為特殊，因此經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術更適宜早期腎癌的治療[12-13]。本研究結果顯示，術后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術前，觀察組患者的CD8+水平高于本組術前，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術對患者造成的創傷性應激反應較小，患者免疫功能受到的影響較小，且由于腹腔鏡進入腹腔的特點，術中及術后產生的引流物只聚集在患者后腹腔，而腹膜未受到破壞，引流物對腹腔內器官不產生影響，患者術后感染的概率大幅降低[14-16]。術后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及社會功能評分均高于本組術前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這是由于觀察組患者機體受到的損傷較小，手術效果較好，患者心理負擔減輕，術后切口恢復較快，腸道功能恢復較好，因此生活質量較高。

綜上所述，與經腹入路腹腔鏡腎部分切除術相比，經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術治療早期腎癌的臨床療效較好，手術效率較高，患者出血量較少，有利于加快患者免疫功能恢復，提高患者生活質量，值得在臨床中推廣應用。