內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的療效及對患者遠期預(yù)后的影響

秦蕾，李廣鵬，張?zhí)m芳，秦詠梅

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453100

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第五位，每年新增結(jié)直腸癌37.6 萬例，病死率居第三位，且發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢，嚴重威脅居民的生命健康[1-2]。目前結(jié)直腸癌的病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境及高脂肪、高動物蛋白、低纖維素、精致碳水化合物的不良飲食習(xí)慣有關(guān)[3]。結(jié)直腸癌早期一般無特異性癥狀，隨著疾病進展可出現(xiàn)大便次數(shù)和性質(zhì)改變，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)，患者的預(yù)后較差[4]。手術(shù)切除腫瘤是臨床首選的治療方案，早期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后良好，5 年生存率可超過90%[5]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種主要用于早期消化系統(tǒng)腫瘤的治療手段，通過分離黏膜下層和黏膜層來切除或剝離病變黏膜，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6-7]。本研究探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的療效及對患者遠期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2018 年7 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的早期結(jié)直腸癌患者。納入標準：①符合《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》[8]中關(guān)于早期結(jié)直腸癌的臨床診斷標準，經(jīng)病理學(xué)檢查證實為早期結(jié)直腸癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅱb 期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；③病變處于黏膜或黏膜下層；④年齡＞18 歲；⑤腫瘤直徑≥2.0 cm。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并肝腎功能及凝血功能障礙；③病變侵襲至固有肌層；④病歷資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入113 例早期結(jié)直腸癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（n=55）和觀察組（n=58），對照組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，觀察組患者給予內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療。對照 組 中 男31 例，女24 例；年 齡41～73 歲，平 均（54.16±6.57）歲；腫瘤直徑0.6～3.0 cm，平均（2.35±0.21）cm；TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱa 期16 例，Ⅱb 期11 例；病變部位：直腸21 例，乙狀結(jié)腸17 例，盲腸6例，升結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸3例。觀察組中男37 例，女21 例；年齡43～68 歲，平均（53.87±6.25）歲；腫瘤直徑0.7～3.0 cm，平均（2.39±0.23）cm；TNM分期：Ⅰ期29 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期14 例；病變部位：直腸23 例，乙狀結(jié)腸20 例，盲腸4 例，升結(jié)腸3例，降結(jié)腸6 例，橫結(jié)腸2 例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，采用傳統(tǒng)5 孔法，根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小、位置確定手術(shù)路徑，在臍下緣建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，分離腫瘤所在系膜和血管，使用超聲刀逐層分離黏膜下層，切除結(jié)直腸系膜，清掃周圍淋巴結(jié)，進行腸管吻合，留置引流管。

觀察組患者給予內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，病變位置使用靛胭脂染色，采用氬離子凝固術(shù)對外側(cè)0.5 cm 處進行標記，在病變黏膜下多點注射生理鹽水、靛胭脂和腎上腺素混合液體，每次1.5～2.0 ml，使病灶明顯隆起，沿標記外側(cè)切開，使用IT 刀沿切緣分離黏膜下層并逐層剝離，細小血管使用切開刀進行預(yù)凝，對于粗大血管使用熱活檢鉗進行止血，手術(shù)過程中應(yīng)保證視野清晰，病灶暴露完整，從而完整地切除病灶。

兩組患者的手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間。②術(shù)前和手術(shù)后3 天抽取兩組患者外周空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、穿孔、吻合口瘺、感染。④術(shù)后采用電話回訪的方式對兩組患者進行為期3 年的隨訪，隨訪時間截至2021 年10月，比較兩組患者術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率和3 年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.17%（3/58），與對照組患者的10.91%（6/55）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.267，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 預(yù)后情況的比較

隨訪3 年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率、生存率分別為1.72%（1/58）、91.38%（53/58），與對照組患者的5.45%（3/55）、89.09%（49/55）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.151、0.168，P＞0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第二位，好發(fā)于40 歲以上人群，手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的重要方式[9]。結(jié)直腸癌應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，基本可實現(xiàn)臨床治愈，患者的預(yù)后良好[10]。早期結(jié)直腸癌是指腫瘤浸潤深度僅局限于黏膜及黏膜下層，由于早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，有利于內(nèi)鏡治療，且內(nèi)鏡治療與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的遠期預(yù)后相當[11-12]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是一種新型的內(nèi)鏡手術(shù)，具有更高腫瘤整塊切除率和完全切除率，病灶切除更徹底，廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者中[13-14]。本研究探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的療效及對患者遠期預(yù)后的影響。

李曙暉和朱曙光[15]研究表明，內(nèi)鏡下切除術(shù)治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，表明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可有效減輕手術(shù)對結(jié)直腸癌患者機體的損傷，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。這可能是因為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有清晰的手術(shù)視野，術(shù)中可直觀地顯現(xiàn)病灶范圍，縮短手術(shù)探查時間，從而快速完全地切除病灶，并減少對周圍組織的損傷。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中采用切開刀和熱活檢鉗對創(chuàng)面進行預(yù)防性止血，可減少術(shù)中出血量，且該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可避免腹部大切口手術(shù)對機體的損傷，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)會對機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激刺激，引發(fā)機體炎性應(yīng)激反應(yīng)[16]。hs-CRP 是一種C 反應(yīng)蛋白，是全身炎性反應(yīng)的非特異性指標，可反映機體的損傷程度；TNF-α和IL-6 是重要的炎性因子，可促進炎性反應(yīng)的發(fā)生，參與腫瘤進展，加重機體損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 天，觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于對照組，表明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)引起的炎性應(yīng)激反應(yīng)更輕微。這可能是因為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有微創(chuàng)性，可降低對其他組織的損傷，且因術(shù)中具有更清晰的視野，手術(shù)操作更快速有效，有效減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時間，減輕了手術(shù)對機體的損傷。

由于結(jié)直腸的解剖位置較為特殊，腸壁薄且褶皺多，且結(jié)直腸走形迂曲，手術(shù)操作難度較大，容易并發(fā)腸壁穿孔和出血等并發(fā)癥[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.17%，與對照組患者的10.91%無明顯差異，表明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性較好，這與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的技術(shù)發(fā)展、多種新型器械運用有關(guān)，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其中隧道法、牽引法、口袋法均能有效降低穿孔率[19]。竇利州等[20]研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率較低，具有較好的遠期療效。王曉燕等[21]的研究指出，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能夠一次性剝離病變組織，切除范圍更廣、更深，可明顯減少病灶殘留，更好地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，隨訪3 年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率略低于對照組，生存率略高于對照組，但組間比較無明顯差異，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌患者的遠期預(yù)后無明顯差異，這可能也與本研究納入的樣本量較小有關(guān)，未來還應(yīng)進一步增大樣本量、開展多中心研究進行驗證。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可改善早期結(jié)直腸癌患者的手術(shù)相關(guān)指標，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者的術(shù)后恢復(fù)，具有良好的療效和安全性。