電刺激聯合視覺運動想象治療腦梗死并發肩手綜合征

曹樹丹

（河南省駐馬店市確山縣人民醫院神經內科 確山 463200）

腦梗死多發于中老年人，可致殘、致死，嚴重危害患者生命安全[1]。肩手綜合征是腦卒中治療過程中常見并發癥之一，臨床表現為患者手部、肩部出現嚴重腫脹且有難以忍受的疼痛，運動功能受到限制[2～3]。肌電觸發功能性電刺激是一種聯合肌電生物反饋和功能性電刺激的物理療法，在改善癱瘓患者肌肉萎縮方面具有較高的臨床應用價值[4]。視覺運動想象主要通過中樞神經的運動有關記憶，以視覺運動想象模擬實際活動，具有訓練難度小的特點，適用于急性腦梗死并發肩手綜合征患者[5]。目前臨床有研究將這兩種方法應用于急性腦梗死的治療中，效果顯著[6]。本研究將這兩種方法聯合應用于急性腦梗死并發肩手綜合征患者以探究其療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年6月在我院治療的急性腦梗死并發肩手綜合征患者126例。按照隨機數字表法為觀察組和對照組，各63例。觀察組男35例，女28例；年齡41～71 歲，平均（56.25±5.84）歲；肩手綜合征發病時間：腦卒中后24～57 d，平均（40.51±4.02）d；肩手綜合征表現：Ⅰ期 54例，Ⅱ期 9例。對照組男 32例，女 31例；年齡42～71 歲，平均（57.13±5.28）歲；肩手綜合征發病時間：腦卒中后 25～55 d，平均（41.12±4.13）d；肩手綜合征表現：Ⅰ期48例，Ⅱ期15例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究嚴格遵守《赫爾辛基宣言》各項倫理原則并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：均符合腦梗死診斷標準[7]，且經影像學檢查確診；均符合肩手綜合征診斷標準[8]；均自愿參與本研究。（2）排除標準：肩周炎、頸椎病導致的肩部疼痛；合并嚴重器官功能不全；合并嚴重認知功能障礙。

1.3 治療方法 均行改善腦循環、抗血小板聚集、保護神經功能及各種對癥治療，發病后第3 天在護士指導下做輕微運動鍛煉。對照組患者行肌電觸發功能性電刺激療法，患者取坐位，將上肢放于OT 桌上進行伸肘訓練，肩膀向前屈90°，屈肘90°，用乙醇擦拭貼敷電極區皮膚進行脫脂處理。采用生物刺激反饋儀進行肌電觸發功能性電刺激，在肱三頭肌腹、鷹嘴上3 cm 及伸腕肌腹、前臂伸側距腕橫紋3 cm 處貼上自粘電極，設置刺激參數為40 Hz，波寬為 200 μs，刺激持續時間為 8 s，間歇時間為 10 s，將刺激強度設置為15～35 mA。訓練一共有3個步驟：第一步，督促患者觀察肌電信號，以最大力完成提示語提示的腕背伸和伸肘動作，進行肌電分值的收集，取平均值；第二步，進行檢測點刺激伸腕、肘時的閾值，提醒患者注意感受肌肉的收縮；第三步，患者按照生物反饋儀的提示語放松，根據患者承受強度適當調節刺激強度，將以上3個步驟進行重復，頻率為1 次 /d，20 min/次，每周連續訓練 6 d，共進行 6 周訓練。觀察組在對照組基礎上給予視覺運動想象訓練，治療前向患者介紹視覺運動想象訓練主要內容，確保患者清楚該如何配合。具體操作：患者進入治療室后取平臥位，閉上眼睛放松2～3 min，之后根據治療師發出的動作指令進行想象，并且治療師需要對每個指令進行動作分解并進行相應說明，患者進行動作想象，時間為5～10 min，完成訓練后再讓患者放松2 min，治療頻率為1 次/d，6 d/周。

1.4 觀察指標 （1） 運動功能。采用改良Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）[9]評估兩組上肢運動功能，共17 項，總分為34 分，得分越高則運動功能越佳。完全需要幫助（＜20 分）。（2）采用改良Barthel 指數（MBI）評分[10]評估兩組患者生活自理能力，分別從大小便、修飾、吃飯、轉移（床到椅，椅到床）、步行、穿衣、爬樓梯、洗澡等方面進行評估，滿分100 分，得分越高則自理能力越強。（3）血液流變學指標。治療前后分別于清晨抽取兩組患者靜脈血3 ml，經肝素抗凝后，使用LB-2A 全自動血流變儀（上海寰熙醫療器械公司）檢測患者的血液流變學指標水平，包括全血高切黏度（High Blood Viscosity,HBV）、全血低切黏度（Low Blood Viscosity, LBV）。（4）不良反應。記錄兩組患者治療過程中的不良反應發生情況，常見不良反應包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐和疲倦感等。（5）療效評定標準。顯效：疼痛、水腫癥狀消失，患側肢體肌肉無萎縮現象且能正常活動；有效：疼痛和水腫癥狀有所緩解，患肢無明顯肌肉萎縮且活動功能輕度受限；無效：疼痛及水腫無明顯變化，肌肉萎縮加重且活動受限。總有效=顯效+有效。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件分析處理所得數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=11.865，P=0.001）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組FMA 及MBI 評分比較 治療后，兩組FMA 及 MBI 評分均有顯著升高（P＜0.05），觀察組的FMA 評分、MBI 評分高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組FMA 及 MBI 評分比較（分，）

表2 兩組FMA 及 MBI 評分比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

MBI 評分治療前 治療后觀察組對照組組別 n FMA 評分治療前 治療后63 63 t P 18.15±2.28 18.32±2.39 0.409 0.684 48.52±4.27*39.25±3.48*13.357 0.000 32.34±3.32 32.05±3.45 0.481 0.632 76.21±7.25*56.38±5.22*17.618 0.000

2.3 兩組HBV及LBV 水平比較 治療后，兩組HBV 及 LBV 水平均有顯著下降（P＜0.05）；但兩組間水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組 HBV 及 LBV 水平比較（mPa·s，）

表3 兩組 HBV 及 LBV 水平比較（mPa·s，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

LBV治療前 治療后觀察組對照組組別 n HBV治療前 治療后63 63 t P 6.69±1.42 6.26±1.95 1.415 0.160 5.40±0.52*5.54±0.58*1.427 0.156 12.04±1.82 11.95±1.53 0.300 0.764 10.52±1.05*10.67±1.46*0.662 0.509

2.4 兩組不良反應發生率比較 兩組治療期間，觀察組發生惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢1例，疲倦感1例；對照組發生惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢2例，疲倦感1例，均及時對癥處理，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肌電觸發功能性電刺激療法將肌電生物反饋與功能性電刺激結合起來，通過在患者患處貼上電極收集運動過程中的肌電信號，并經過相應電子信息技術轉化為圖形、圖像形式進行反饋，經過針對性的調整電信號與預設閾值，然后利用肌電儀進行電刺激促進患側肌肉收縮，完成指定動作，改善患者患側肌肉狀態[11～12]。視覺運動想象訓練是運動想象形式中的一種，可通過視覺運動想象的方法假設執行中樞神經系統儲存的運動記憶[13]，視覺運動想象與實際運動均可對大腦皮質某一特定運動區產生激活作用，患者在該過程中想象執行動作指令的，訓練難度較小，適用于腦梗死并發肩手綜合征患者。

本研究對照組行肌電觸發功能性電刺激療法治療，觀察組在對照組基礎上聯合視覺運動想象訓練進行干預。結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，上肢運動功能及日常生活能力改善急性效果均優于對照組，表明兩種方法聯合干預訓練能夠通過改善患側肌肉功能，有效改善急性腦梗死并發肩手綜合征患者上肢運動功能，從而提高其日常生活能力。趙鳳[14]的研究也得到類似結論；周艷平等[15]在研究中得出運動想象療法聯合電刺激有助于上肢功能的恢復；而紀紅等[16]則對此進一步深入探討，發現電刺激聯合視覺運動想象療法可較好地改善腦卒中患者上肢功能[18]。肌電觸發功能性電刺激療法在治療師針對性的控制訓練下，促使主動肌與拮抗肌形成協調動作，激活了中樞神經系統的潛在性突觸，而新形成的突觸之間形成聯系，使得神經環路得以重建，因而能夠更有效地改善上肢運動功能；視覺運動想象鍛煉不但能刺激大腦皮質特定運動區，還能結合電刺激療法作用于運動皮層，誘導運動想象產生，穿插進行，有助于患者對上肢動作的熟悉、記憶；并且兩者并非機械的疊加，而是存在協同效應，主要因電刺激療法增加了肌肉間隙，改善了局部血液循環，局部神經功能得以提高，相比單一電刺激治療，運動想象鍛煉修復并強化了大腦至肌群的正常運動模式，促進了該反射弧的恢復，較好地提高了治療效果。同時視覺運動想象鍛煉有別于其他康復鍛煉方式，無須增加成本和添置設備，易于被患者接受，經過指導培訓后即可居家鍛煉，有利于該方式的推廣。

既往研究[17]表明針灸聯合本體感覺神經肌肉促進技術能對腦卒中肩手綜合征患者的血液流變學有良好改善，也有學者發現電刺激可在一定程度上調節患者的血液黏稠度[18]。此外，本研究發現兩組治療后的HBV、LBV 水平相較治療前均有所下降，但組間比較，差異無統計學意義。提示單獨電刺激療法或聯合視覺運動想象鍛煉對血液流變學均有一定程度的改善，且改善效果大體相當，可較好調節患者的血液循環狀態，降低血栓栓塞的發生風險。究其原因，可能是電刺激療法能有效刺激加速毛細血管的血液循環，并改善患者血液的高凝、黏聚狀態，進而更好地達到調節患者血液黏度的效果。而至于聯合視覺運動想象鍛煉的效果，則仍需今后擴大樣本量進行深入分析。最后研究還顯示，兩組治療過程均發生少數不良反應，均得到及時對癥處理，且兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義，提示肌電觸發功能性電刺激療法聯合視覺運動想象訓練具有一定的安全性。綜上所述，肌電觸發功能性電刺激療法聯合視覺運動想象訓練應用于腦梗死并發肩手綜合征患者效果顯著，能有效改善其上肢運動功能及日常生活能力，調節患者血液循環，效果顯著，具有臨床應用價值。