惡性高血壓致急性胰腺梗死一例報道

白云，王鼎鑫，孫延召，鄭吉敏，張建，王玉珍，劉改芳

惡性高血壓（MHT）是一種高血壓急癥，多發生于青壯年，且起病急、進展快，患者預后差。雖然近年來對MHT的認識不斷提高，但MHT的發病率并未下降，年發病率為（0.80 ～0.94）/10萬［1］。心、腦、腎是MHT的常見靶器官，但MHT累及胰腺導致胰腺梗死極為罕見，本文報道1例MHT致胰腺梗死病例的診斷及治療經過，以期為臨床醫生提供借鑒。

1 病例簡介

患者，男，40歲，個體經營者。主因上腹痛13 d于2020-04-27入住河北省人民醫院。既往4年前發現高血壓，最高血壓170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未規律用藥及監測血壓。既往吸煙20年，約20支/d；飲酒10年，約40 g乙醇/d。自訴已戒煙、戒酒半年。患者母親患高血壓。

現病史：患者13 d前進食油膩食物后出現上腹痛，伴腹脹，進食后加重，化驗白細胞計數（WBC）9.41×109/L，中性粒細胞分數（N）81.5%，血紅蛋白（Hb）113 g/L，血淀粉酶正常，給予“中藥”治療3 d，無效；6 d前仍腹痛，給予“消化酶”治療3 d，無效；3 d前在本院急診測血壓210/197 mm Hg，Hb 109 g/L，肌酐（Cr）363 μmol/L，尿素氮（BUN）20.12 mmol/L，三酰甘油正常，急診建議住院治療，患者拒絕，自行離院；2 d前測血壓210/175 mm Hg，于本市中醫院查尿蛋白（+++），尿隱血（++），腎臟超聲：左腎87 mm×45 mm，右腎92 mm×42 mm，給予“左旋氨氯地平及中藥”口服，仍有腹痛，遂再次就診于本院急診，以“MHT、高血壓腎病、腎衰竭、腹痛原因待查”收入院。

體格檢查：體溫37 ℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓202/138 mm Hg，體質指數（BMI）26.5 kg/m2，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝區叩擊痛陽性，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，腸鳴音正常3次/min，雙下肢輕度水腫。

診治經過：入院當天上腹痛，以劍突下及左上腹明顯，血淀粉酶、三酰甘油正常。腹主動脈B超未見異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。胸部CT：雙肺斑片狀影沿血管分布（圖1）。胸腹部平掃CT（第1次）未見異常（圖1）。心電圖提示左心室高電壓，外周血細胞形態學檢查可見紅細胞碎片2.2%。直接腎素307.3 μU/ml，血管緊張素Ⅱ 65.63 ng/L，醛固酮768 ng/L，均明顯升高。心臟超聲：室間隔增厚，左心房擴大，肺動脈高壓。眼底檢查：高血壓視網膜病變。針對高血壓的治療：先給予硝苯地平30 mg，1次/d口服，卡托普利12.5 mg，1次/12 h口服，血壓波動于147 ～181/92 ～117 mm Hg。入院第6天因Cr進一步升高，更換為厄貝沙坦150 mg，1次/12 h、馬來酸左旋氨氯地平2.5 mg，1次/12 h口服降壓，血壓逐漸降至140/90 mm Hg。針對腎功能：給予百令膠囊5粒，3次/d口服，患者尿量逐漸減少至少尿、無尿，給予血液濾過治療。針對肺部炎性病變：給予莫西沙星0.4 g靜脈滴注7 d，效果欠佳，考慮患者肺部炎性改變，不除外MHT所致靶器官損害，給予甲潑尼龍40 mg，1次/d，治療3 d，患者肺部炎性反應減輕。針對腹痛的治療：患者MHT出現腎、肺受累，腹痛不除外腸系膜血管血栓形成，因患者腎功能不全拒絕行腹部CT血管造影（CTA），給予罌粟堿30 mg，1次/8 h靜脈滴注8 d；依諾肝素4 000 U，1次/d，皮下注射8 d，患者腹痛有減輕。入院第10天患者進食肉食后腹痛加重，疼痛評分7分，復查腹部CT（第2次）報告胰腺未見異常（經再次閱片發現胰頭已有低密度）（圖2）。入院第14天患者自行外出進食牛肉后再次腹痛加重，疼痛評分7分，復查胰腺CT（第3次）：胰腺多發斑片狀低密度影，胰腺體尾部脂肪間隙模糊，壞死性胰腺炎？（圖3）。按急性胰腺炎給予抑制胰酶分泌等治療。患者仍有上腹痛，表現為以劍突下、左上腹為著，進食后加重，伴體質量減輕；腹痛發作時腹軟，劍突下、左上腹僅輕壓痛。入院第22天復查胰腺CT（第4次）：胰腺低密度區域較前增多，原有范圍增大，幾乎累及整個胰腺（圖4）。全院會診閱片觀察患者胰腺CT演變，胰腺實質內低密度從無到有，逐漸增大，但胰腺周圍滲出很少，與常見急性重癥胰腺炎表現不同，考慮患者不符合急性胰腺炎診斷，停用生長抑素、甲磺酸加貝酯，給予帕瑞昔布40 mg，1次/12 h靜脈滴注，地塞米松 10 mg靜脈滴注1次/d，共3 d，患者腹痛緩解。入院第27天患者自行進食肉餡餃子后，腹痛加重，突發意識不清、呼之不應，呼吸脈搏微弱、四肢濕冷，上腹部膨隆，可觸及包塊，Hb由109 g/L降至59 g/L，考慮腹腔內血管出血，給予積極搶救，心肺復蘇、氣管插管、呼吸機輔助呼吸。行腹部增強CT（第5次）：全胰腺低密度區彌漫受累，胃體后壁見一巨大囊性包裹，低密度為主，散在片狀高密度，考慮出血，最大橫徑140 mm，胃腔受壓；胰腺多發大小不等的低密度區，呈多囊性改變；低密度之間可見少量殘存正常強化胰腺組織；脾胃之間低密度似與胰腺尾部相連；肝脾外緣、左膈下可見積液（圖5）。經血管活性藥物維持血壓、輸血、持續床旁血液凈化、空腸營養管腸內營養、抗炎等治療，患者脫離呼吸機，面罩吸氧，無呼吸費力，意識清晰。入院第36天腹部增強CT（第6次）+CTA+三維重建：原有脾胃之間囊性包裹區大小較前無變化，其中高密度減少，肝胃之間見多個大小不等囊性低密度（圖6）。腸系膜上、下動脈未見充盈缺損，脾動脈變細，被周圍炎性包裹（圖7）。患者體溫逐漸升高至38.5 ℃，呼吸急促，心率增快，行B超引導下胸腔及左側腹腔置管引流，胸腔引流液為滲出液，引流液培養（-），引流液淀粉酶＞1 000 U/L；左側腹腔引流液為滲出液，引流液培養（-），引流液淀粉酶＞20 000 U/L。入院第44天外出行腹部增強CT（第7次）：脾胃之間低密度區向腹腔下部增多，肝胃之間低密度區較前增大，胰腺內再次見高密度，考慮再次出血（圖8）。返回途中患者突然出現休克、意識障礙，給予心肺復蘇，呼吸機輔助呼吸。入院第45天排暗紅色血便200 ml，考慮腸瘺。左側腹腔引流液培養：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌。2020-06-26入院第59天患者因膿毒癥休克、多器官功能衰竭，宣告臨床死亡。

圖1 2020-04-27胸腹部平掃CTFigure 1 Plain CT scan of chest and abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on April 27，2020

圖2 2020-05-06腹部平掃CTFigure 2 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 6，2020

圖3 2020-05-10腹部平掃CTFigure 3 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 10，2020

圖4 2020-05-18腹部平掃CTFigure 4 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 18，2020

圖6 2020-06-03腹部增強CTFigure 6 Enhanced CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on June 3，2020

圖7 2020-06-03腹部CTA+三維重建Figure 7 Abdominal CT angiography of mesenteric arteries and 3D reconstruction of mesenteric arteries performed for this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension on June 3，2020

圖8 2020-06-11腹部增強CTFigure 8 Enhanced CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on June 11，2020

2 討論

MHT由VOLHARD等［2］在1914年首次提出，臨床上起病急、進展快，多發生于青壯年，常累及心、腦、腎等重要靶器官，表現為嚴重的高血壓、心功能不全、高血壓腦病甚至腦卒中、腎功能減退，舒張壓常＞130 mm Hg。眼底檢查常有視網膜出血、視乳頭水腫等特征性提示。本例患者為青壯年男性，高血壓病史4年，既往癥狀輕微，此次入院血壓明顯增高，舒張壓＞130 mm Hg，同時出現了心、腎、眼受累，符合MHT診斷。

本例患者突出的臨床表現是腹痛，面對患者的腹痛，一直未找到原因。患者入院第14天第3次腹部CT檢查提示胰腺實質多發斑片狀低密度，胰腺體尾部脂肪間隙模糊。臨床醫生容易依據慣性思維得出急性胰腺炎的診斷。但按照胰腺炎治療后，患者仍然腹痛明顯，治療效果不理想。直至患者入院第22天第4次腹部CT檢查后在全院多學科會診時發現患者胰腺實質內低密度從無到有，逐漸增大，但胰腺周圍滲出很少，與常見急性胰腺炎表現不同。筆者重新梳理了患者的發病過程。患者從門診就診至疾病后期均有腹痛表現。其腹痛有如下特點：（1）以劍突下、左上腹明顯，進食后加重，伴體質量減輕；（2）腹痛發作時體征表現輕，腹軟，劍突下、左上腹輕壓痛；（3）隨著腹痛加重，腹部CT檢查結果從無到有出現胰腺實質多發低密度，而胰腺周圍滲出不明顯；（4）腹痛發作時血淀粉酶輕度升高，血鈣正常，三酰甘油正常。以上特征不符合常規急性胰腺炎的發病特點。查閱文獻，結合患者胰腺CT的動態變化，考慮患者符合急性胰腺梗死，早期胰腺就有邊界較清的胰腺實質灶狀壞死而胰周滲出不明顯的特征［3］。急性胰腺梗死臨床主要表現為上腹部劇烈疼痛，可無或有輕度惡心、嘔吐，腹脹不明顯，腹痛發作時血、尿淀粉酶和血鈣多正常。該患者與之相符，支持急性胰腺梗死診斷。隨著病情進展，患者急性胰腺梗死合并腹腔內血管出血、感染，最終出現腸壞死、腸瘺、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭而死亡。顯然，急性胰腺梗死是導致患者病情逐步惡化的關鍵環節。那么，本例患者急性胰腺梗死病因是什么？是否為MHT所致？MHT的靶器官多見于心、腦、腎、眼等，其損害的病理改變主要為血管內皮細胞損傷，纖維蛋白和血小板栓子阻塞小動脈，可見小動脈纖維素樣壞死［4］。筆者查閱文獻鮮見有MHT致胰腺梗死的報道。BARCENAS等［5］在1978年報道了42例MHT患者，7例合并胰腺壞死，其中5例死亡；提及MHT導致的胰腺損傷常是嚴重且致命的，3例行尸檢發現胰腺實質脂肪壞死、動脈內膜增厚管腔狹窄，血管內血栓形成。該報道的描述符合胰腺梗死的病理變化，也符合MHT致靶器官損傷的病理改變，也許受當時條件所限，作者并沒有闡明MHT致胰腺損傷的具體機制。

MHT可誘發血栓性微血管病（TMA）。TMA作為MHT的嚴重并發癥之一，是以微血管內血栓形成致器官功能障礙為主要特征的臨床病理綜合征［6-7］，大多病情危重，預后差。以TMA為病理特點的臨床疾病很多，且多累及腎臟，其共同的發病中心環節是血管和毛細血管的內皮細胞損傷，進而出現小動脈、細動脈血栓形成、管壁增厚和管腔狹窄［8］。目前MHT誘發的TMA的確切發病機制仍不明確。CLARK等［9］認為腎素-血管緊張素系統的激活是導致血管內皮直接受損的主要原因。BENZ等［10］認為MHT損傷內皮細胞釋放的組織蛋白酶激活了血小板，促使血小板黏附血管壁，隨著剪切力增加，進一步加重了血小板的聚集與黏附，從而易形成微血栓，發生TMA。此患者外周血細胞中紅細胞碎片增多，腎素、血管緊張素、醛固酮均明顯增高，支持患者TMA發生。患者MHT致血流動力學不穩定，曾2次出現休克，進一步加重血管內皮損傷，導致臟器血管血栓形成、微血管病變。本例患者腸系膜上動脈CTA和腹部增強CT檢查，未見大血管病變，未見血栓、栓子、動脈瘤等病變，支持胰腺梗死為微血管病變所致。MHT的靶器官損傷常見于腦、腎、眼等器官，累及胰腺者非常罕見。本例患者入院期間應用多種降壓藥物后高血壓最終得到控制，但已出現了胰腺受累，考慮長期飲酒是此患者胰腺受累的另一誘因。酒精本身并不能導致胰腺損傷，但研究顯示長期飲酒患者的胰腺對損傷刺激更加敏感［11］，胰腺更易受累。胰腺梗死一旦發生，應行胰腺壞死區的手術切除，圍術期應使用血管擴張藥及抗凝藥物［3］。值得警示的是，本例患者未能及時識別胰腺梗死，發現MHT致肺、腎、眼受累時，針對腹痛曾給予罌粟堿及依諾肝素，腹痛得到暫時性緩解，待臨床發現胰腺梗死后患者已出現了胰腺廣泛壞死，隨之出現腹腔內血管出血、嚴重感染等而失去手術機會。

縱觀本例患者的病情演變，急性胰腺梗死觸發了患者病情惡化直至死亡的“扳機”，因此，早期識別胰腺梗死很重要。急性胰腺梗死典型表現為劇烈上腹痛，CT早期即可出現胰腺實質灶狀壞死而胰腺周圍滲出不明顯，血淀粉酶及血鈣一般正常。MHT可誘發TMA，可能是其導致胰腺梗死的機制。目前手術切除胰腺壞死區是胰腺梗死的治療選擇。本例患者后期出現腹腔內血管出血并感染、腸瘺等變化與急性重癥胰腺炎殊途同歸，治療難度大，病死率高。希望通過對本例患者資料的分析，增加臨床醫生對MHT致急性胰腺梗死的認識，為臨床工作提供借鑒。

作者貢獻：白云進行文章的構思與設計及論文的撰寫和修訂；王鼎鑫、孫延召、張建進行文獻 / 資料收集和整理；鄭吉敏負責文章審校，參與分析與討論；王玉珍對文章整體負責，監督管理；劉改芳負責文章的質量控制。

本文無利益沖突。