醫療機構中藥處方前置審核規則的優化與實踐

張婷 顧婕 丁蘭萍 馬祝悅 張杜梟 袁紅宇

關鍵詞處方前置審核;中藥;中藥飲片;中成藥;審核規則;合理用藥

自2018 年7 月國家衛生健康委員會發布《醫療機構處方審核規范》以來，全國約有42.7%的醫院陸續開展了處方前置審核工作[1]。藥師在化學藥品不合理處方的審核和干預方面積累了豐富的經驗，但對于中藥處方前置審核普遍還處于摸索階段[2-5]。中藥處方包括中成藥處方和中藥飲片處方，其前置審核難點一方面在于中醫與西醫診療體系和理念的不同，導致以化學藥品為主的處方審核邏輯并不適用于中藥處方;另一方面是目前尚未形成統一的中藥合理用藥標準，中醫用藥靈活多變，中藥處方的用量、組方和配伍往往千差萬別，其審核標準難以被藥師掌握。

我院自2019 年3 月開展中藥處方前置審核工作以來，已初步建立了中成藥和中藥飲片處方前置審核的標準，形成了一系列符合本院實際情況和中醫診療特點的個性化審核規則，現將我院在中藥處方前置審核中遇到的難點問題和規則優化思路進行介紹，以期為提高醫療機構中藥審方質量和合理用藥水平提供參考。

1 我院中藥處方審核模式和存在的問題分析

1.1 處方前置審核流程

我院采用的是四川美康醫藥軟件研究開發有限公司研發的合理用藥監測系統（prescription automaticscreening system，PASS）自動審核聯合藥師人工審核的工作模式。不合理問題警示級別和警示分別為：“禁用”問題給予“黑燈”警示，根據問題類型分別設置“直接攔截”或“提交至藥師端審核”;“不推薦使用”和“慎用”問題分別給予“紅燈”和“橙燈”警示，需藥師人工審核;“關注”問題僅在醫師端用“黃燈”提示。需人工審核的處方提交到藥師端后，審方藥師可根據不合理問題的具體類型向醫師進行反饋，包括“通過”“雙簽通過”“必須修改”。“通過”的處方可進入劃價收費階段;“雙簽通過”的處方，醫師需要再次簽字確認后方可成功開立;“必須修改”的處方需要醫師修改后再次提交藥師進行審核[4-5]。

1.2 處方審核規則修改流程和依據

針對PASS審核規則不合理的地方，可由藥師、醫師提出規則修改申請，由審方中心匯總后提交至我院處方規則審核小組。小組由具有本科及以上學歷、主管（中）藥師及以上藥學專業技術職稱的人員組成。審核規則經審核小組審核通過后在系統中予以修改、維護。

我院處方審核規則修改依據包括：藥品說明書、相關規范/指南/辦法（如《中國藥典》《處方管理辦法》《醫療機構處方點評管理規范（試行）》《中藥飲片臨床應用專家共識（第一版）》等）、中醫藥權威著作（如《中華本草》《中藥大辭典》《全國中草藥匯編》等）以及高質量的循證證據和相關文獻等。

1.3 問題分析

我院藥師在日常審方中發現，現有的審核規則在中藥處方審核中的適用性較差，存在規則設置不適宜的情況。

1.3.1 中藥飲片名稱不統一或不規范醫院信息系統（hospital information system，HIS）和PASS 中的中藥飲片名稱不統一，醫師在開立處方時容易混淆。例如，兩個系統有“同物異名”或“同名異物”的情況，如蓼科植物何首烏Polygonum multiflorum Thunb.的干燥藤莖在兩個系統中的收錄名稱分別為夜交藤和首烏藤。又如，一些中藥飲片沒有給出具體的炮制方法，而炮制方法會直接影響中藥的藥性和藥效，如炙甘草湯中以蜜炙甘草為君藥，有益氣補心、緩急定悸之功效，而生甘草藥性微寒以清熱解毒見長，兩藥不宜混用[6]。

1.3.2 中藥飲片劑量設置不符合實際中藥劑量的選擇與其療效和安全性直接相關[7]。現有PASS 中的中藥劑量設置是以2020 年版《中國藥典》（一部）記載的用量用法為依據。然而在實際診療過程中，中醫用藥較為靈活，醫師往往隨癥施量，故中藥飲片劑量超《中國藥典》標準上限的現象較為普遍[8]。與歷代中醫典籍記載的古方劑量和臨床實際用量相比，《中國藥典》規定的劑量范圍較窄[9]，一定程度上約束了中藥飲片的臨床應用，難以體現中醫治療特點和歷代經典名方傳承的經驗[10]。從審方的角度來說，系統過于頻繁地提示不合理問題，容易導致醫師視覺和心理上的疲勞，從而降低了警惕性，對于審方規則的接受度也會大打折扣。

1.3.3 重復用藥的審核邏輯過于機械化PASS內置的重復用藥審核邏輯是以功能主治或組方藥味作為判斷依據的。如，百樂眠膠囊和復方丹參滴丸含相同的中藥成分丹參，系統判定為重復用藥，但兩藥的藥效和功能截然不同。中成藥處方是在中醫理論指導下以中藥飲片為原料制成的，若忽略其組方配伍或功能主治而僅憑1～2 味重復的藥材就簡單判定為重復用藥可能過于機械，在一定程度上限制了合理的聯合用藥[11-13]。

1.3.4 “十八反”“十九畏”審核過于嚴格現有的PASS能夠識別處方中存在的“十八反”“十九畏”藥對，并給予“紅燈”警示，相關處方會提交至藥師端進行審核。臨床經驗表明，“十八反”“十九畏”不應該是中藥臨床使用的絕對禁區[14]。《中國藥典》也收錄了包含“十八反”藥對和“十九畏”藥對的成方制劑[15]。歷代醫家的用藥經驗和本草專著中也積累并記載了許多反藥同用的案例，如《金匱要略》中的赤丸方、《傷寒論》中的甘遂半夏湯、《和劑局方》中的丁香丸、《溫病條辨》中的化癥回生丹等[16-17]。因此，PASS需要進一步細化“十八反”“十九畏”的審核細則，既要給出適當的警示，又不能“一刀切”攔截。

1.3.5 特殊人群用藥安全警示缺乏近年來，關于傳統“無毒”中藥的安全性事件報道逐漸增多，中藥安全應用面臨巨大挑戰[18]。對于特殊病理生理狀態人群來說，安全用藥問題需要格外關注。目前，特殊人群使用中藥的常見不合理問題包括：為妊娠期患者開立破血活血類藥物[19]，為肝功能不全患者開立何首烏、雷公藤等肝毒性中藥[20-21]等。我院PASS尚缺乏針對特殊人群的用藥安全警示，故有必要優化PASS 的警示規則，以提醒醫師、藥師做好特殊人群的用藥風險防控。

2 我院中成藥和中藥飲片處方審核規則優化措施

2.1 中藥飲片名稱的規范

首先，我院將命名不規范的中藥飲片名稱以《中國藥典》為標準進行了修改，若《中國藥典》未收錄則參考《江蘇省中藥飲片炮制規范》[22]，同時設置相應的拼音縮寫助記碼;其次，對于同一藥材的不同炮制品，我院統一在藥材名稱前冠以炮制方法進行區別，如炙甘草、炙黃芪、麩炒蒼術等。我院中藥飲片修訂示例詳見表1。

2.2 中藥飲片劑量范圍的設置

《中藥飲片臨床應用專家共識（第一版）》指出，中藥飲片劑量不僅指單味中藥飲片在湯劑中的成人單日服用量，而且包括處方中所有中藥飲片的成人單日服用量[23]。醫療機構可根據實際情況制訂各醫療機構中藥飲片處方的藥味數、劑數和處方劑量的限定標準;對臨床確有需求和有依據需突破以上限制的，醫師應向醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會提出申請和備案[23]。基于此，我院藥學部與中醫科、醫務處等多部門合作，查詢中醫藥權威著作和古代經典名方、名老中醫經驗方中中藥飲片常用的劑量范圍，對于有明確劑量選擇依據的無毒性或藥食同源的中藥[24]，結合我院常用劑量調整了PASS 中允許的中藥飲片劑量上限，具體示例詳見表2。對于超過上限的處方，醫師可申請備案，備案通過后由藥師人工審核通過。如，以酸棗仁湯為基礎方治療頑固性失眠時，酸棗仁可配伍知母、茯神、珍珠母、白芍等中藥，此時酸棗仁劑量可放寬至40 g。調整后，我院中藥處方劑量范圍人工審核流程詳見圖1。

2.3 中成藥用法用量規則的設置

我院PASS中的中成藥用法用量一般以藥品說明書為參考依據，分別設置了每次劑量、每日劑量及給藥頻次。在此基礎上，我院還對門診處方超多日用量問題進行了自定義規則設置，對累積量超過30 d 的中成藥處方和中藥飲片處方設置了“黑燈”警示，系統可直接攔截。

2.4 重復用藥規則的設置

中藥處方的重復用藥存在于中成藥之間、中成藥和中藥飲片的交叉使用過程中，目前尚缺乏臨床實踐層面的共識。我院在建立重復用藥審核規則時，主要參考了國家有關部門頒布的指導原則、指南以及行業內權威組織發布的專家共識等，詳見表3。

同時，藥師結合文獻報道[33-34]與我院臨床實際用藥情況，將較常見的中成藥重復用藥的幾種情況進行了總結：（1）藥物成分近似或相同，但通用名不同，如百令膠囊和金水寶片的主成分均為發酵蟲草菌絲;（2）含有特殊組分（毒、烈性中藥或化學成分）的藥物重復，如強力枇杷露和克咳膠囊中均含有罌粟堿;（3）功能主治基本相同的藥物，如蒲地藍消炎口服液和藍芩口服液均有清熱解毒、抗炎消腫的功效;（4）君藥或主要成分重復的藥物，如銀杏葉提取物片、銀杏葉片、銀丹心泰滴丸、銀杏酮酯滴丸等。可見，中藥重復用藥主要包括功能主治重復和組方藥味重復兩個方面。對此，我院將功能主治相同的中成藥分為一類，同一類別下單次僅能開立1 種藥物;同時開立2 種及以上中成藥時，系統將給出“橙燈”警示，需要藥師人工審核。對于組方藥味重復處方的審核，主要依據藥品說明書，若出現2 種及以上成分重復，或毒、烈性成分重復，系統將給出“橙燈”警示，相關處方會被提交到藥師端，由審方藥師根據具體情況作出處置。調整后，我院中成藥和中藥飲片重復用藥人工審核流程詳見圖2。

2.5 藥物相互作用規則的設置

我院審方中常見的中藥藥物相互作用包括以下3 種情形：（1）中藥飲片配伍存在“十八反”“十九畏”;（2）中藥飲片處方和中成藥之間存在“十八反”“十九畏”藥對配伍;（3）中成藥之間存在“十八反”“十九畏”藥對配伍。考慮到我院中成藥多由西醫醫師開立，其對中成藥的成分、組方配伍可能不夠熟悉，存在一定的用藥風險，故審方藥師會根據上述情況采取不同的處置方式：若中成藥的成分之間存在“十八反”“十九畏”，藥師應給予“必須修改”操作，將處方返回至醫師處進行修改;若中藥處方同方配伍或中藥處方與中成藥之間存在“十八反”“十九畏”藥對，凡涉及毒性飲片（如半夏配伍附子），藥師應要求“必須修改”，未涉及毒性飲片則可給予“雙簽通過”，需要醫師再次簽字確認。

2.6 特殊人群用藥規則的設置

我院PASS 可從HIS 中即時調取患者的血常規、血生化等實驗室檢驗結果以判斷其生理病理狀態。對于中成藥處方的審核，我院藥師一般按照藥品說明書標注的禁忌事項并結合患者的生理病理狀態進行審核;而對于中藥飲片的審核，我院根據中藥作用特點和主要成分篩選出了妊娠期禁用/慎用飲片、肝/腎毒性飲片，當患者有相關用藥禁忌時，系統會給出相應的警示。

2.6.1 妊娠期患者我院參考2020 年版《中國藥典》（一部）將妊娠期禁忌中藥按照安全等級劃分為妊娠期禁用和妊娠期慎用兩種。禁用藥一般毒性較強、藥性峻猛，如川烏、草烏、全蝎、蜈蚣、三棱、莪術等;慎用藥多為具有活血、行氣、瀉下等作用的藥物，如桃仁、紅花、桂枝、牛膝等[35-36]。若患者有妊娠相關診斷或人絨毛膜促性腺激素水平升高提示，醫師在開立禁用藥時會收到系統給出的“紅燈”警示，開立慎用藥時則會收到“橙燈”警示。

2.6.2 肝/腎功能不全患者我院篩選出了具有肝/腎毒性的中藥飲片，如含有吡咯里西啶生物堿的款冬花、佩蘭、紫草、大薊和含有蒽醌類成分的大黃、何首烏、虎杖等肝毒性飲片[37-38]，含有馬兜鈴酸的細辛、防己和含毒性蛋白的蒼耳子、天花粉等腎毒性飲片[39]。若患者存在肝/腎功能不全的相關診斷或肝功能異常（丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶超過正常上限的3 倍）或腎功能異常（血肌酐≥133 μmol/L）的實驗室檢查結果，醫師在開立上述飲片時會收到系統給出的“橙燈”警示。

3 我院中藥處方審核的優化成效

3.1 規則優化情況

2020 年7 月-2021 年9 月，我院共修訂了161 種中藥飲片名稱、92 種中藥飲片的劑量范圍審查規則和35條重復用藥規則，新增了80 種中藥飲片的特殊人群用藥禁忌審核規則，并新增了超多日用量審核功能。

3.2 處方審核和干預情況

收集我院2020 年第2 季度（審核規則優化前）和2021 年第4 季度（審核規則優化后）的門急診全部中藥處方的審核數據，將其導入Excel 2019 軟件中進行數據整理，采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。處方數以PASS中的任務數計，醫師1 次提交的1 張或多張處方為1 個任務。處方合理率=（總任務數-不合理任務數）/總任務數×100%;干預有效率=干預有效任務數/不合理任務數×100%。處方合理率和干預有效率的組間比較采用χ 2檢驗。按月度分別統計規則優化前后的不合理問題數，采用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

我院中藥處方審核規則優化前后的審核干預情況對比見表4。由表4 可見，審核規則優化后，我院中成藥處方合理率從97.38%上升至98.17%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;處方干預有效率從42.86%上升至79.71%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;中藥飲片處方合理率從47.98%上升至79.29%，處方干預有效率從11.17%提高至29.13%，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

我院中藥處方審核規則優化前后的不合理問題統計見表5（醫師1 次提交的任務中可能包含多個不合理問題，故表5 中的不合理問題數不同于表4）。由表5 可見，規則優化后，我院平均每月中藥超多日用量、超劑量范圍、藥物相互作用、特殊人群藥物禁忌等不合理問題數以及不合理問題總數均顯著下降（P<0.05）;而重復用藥不合理問題數組間差異雖無統計學意義（P>0.05），但有下降趨勢。

4 討論

近年來，國家大力支持中醫藥的發展，同時也越來越關注中藥的合理使用和處方質量的規范管理。與化學藥品處方相比，中藥處方審核對審方藥師的專業能力有著更高的要求，一套優秀的處方前置審核系統能夠為藥師提供強有力的支持。但要構建既通用又有特色的“智能規則庫”尚是一個復雜且漫長的過程[40]。在現有的文獻報道中，已有個別醫療機構介紹了中成藥或中藥飲片處方前置審核系統開發和規則優化的經驗，但由于各家醫療機構所采用的審方系統不同，審核邏輯上存在一定差異，加之醫療機構性質和藥物品種也各不相同，給中藥處方審核標準的建立和統一造成了困難[41-44]。

本研究總結了我院中藥處方前置審核中遇到的一些問題，并對中藥處方前置審核規則進行了優化，同時規范了藥師的審方干預流程，初步建立了符合中醫用藥特點和我院實際情況的中藥處方前置審核體系。研究結果顯示，審核規則優化后，我院中成藥處方合理率從97.38%上升至98.17%，處方干預有效率從42.86%上升至79.71% ;中藥飲片處方合理率從47.98% 上升至79.29%，處方干預有效率從11.17%提高至29.13%。除中成藥處方合理率外，其他指標優化前后比較差異均有統計學意義。筆者分析原因可能是：2020 年7 月本研究開始時，PASS 已在我院試運行1 年，中成藥處方規則已經進行了部分優化;同時，根據國家對中成藥的管理要求，我院非中醫專業的醫師需要經過不少于1 年的“西學中”培訓，并通過考核后方能開立中成藥處方，故使得中成藥處方在優化前就有較高的合理率。審核規則優化后，我院平均每月中藥超多日用量、超劑量范圍、藥物相互作用、特殊人群藥物禁忌等不合理問題數均有顯著下降;重復用藥不合理問題數組間比較差異雖無統計學意義，但有下降趨勢。與此同時，我院不合理問題總數也顯著減少。這提示審核規則優化在一定程度上提高了我院的合理用藥水平，但審核規則仍有需要改進之處：（1）我院中藥處方的診斷缺乏中醫辨證分型，中醫用藥往往方隨證變、藥隨癥轉，缺少中醫辨證便難以準確判斷用藥的合理性，而我院尚未建立明確的基于“適應證”的審核標準，相關審核規則較少。（2）處方干預有效率仍需進一步提高。處方干預工作能否順利進行，不僅取決于藥師的專業技能、系統規則設置的合理性，也取決于醫師對處方規則的接受和認可程度。后續我院將進一步加強與醫師的交流，積極做好規則宣傳和解釋工作。同時，藥師應對審核過程中發現的共性不合理問題進行事后點評，形成分析報告并在院內公示，以持續提高處方質量和合理用藥水平。

綜上所述，我院的審核規則優化措施能改善審方系統對中藥處方的審核適用性，提高處方審核質量和合理用藥水平。但用藥適應證的相關審核規則和中藥處方干預有效率有待今后進一步完善和提高。