卒中康復治療技術的研究進展

卒中已成為全球及中國范圍內第一致死原因和成人致殘因素

，康復訓練是經循證醫學證實可以改善殘疾程度的有效方法

。卒中后進行有效的康復訓練能夠減輕功能上的殘疾，節約社會資源

。目前有很多種康復治療方法，但每種方法均有特定的理論基礎及適用范圍，另外沒有統一的康復治療技術分類方法，本文以康復技術發展的時間為順序，分為早期經典康復技術、新型康復技術及前沿康復技術，分別闡述每種康復治療技術的特點。

◎發熱持續3天以上、體溫超過39℃，頭痛、嗜睡精神差、嘔吐、驚厥、白細胞嚴重增多等癥狀都需要警惕并及時就醫。

周六是全家活動的日子，給學生布置的作業是“玩轉世界”，即課外實踐、體驗不同的崗位等，希望孩子們親近大自然，融入社會。每周六，家長將學生成長的點滴用照片、視頻、音頻等形式記錄下來，分享到班級群。有的體驗“鐘點工”，做家務；有的走進博物館、植物園等。這幫助老師第一時間詳細了解學生在家的表現，有利于提升教育的針對性和實效性。同時，“家庭成長秀”也是學生展示課余生活的舞臺，同齡人在這里可以相互學習促進、取長補短、彼此溝通，既融洽了班級氛圍，又有益于個體發展。

1 早期經典康復技術：神經發育促進技術

1

1

技術 由英國

夫婦提出

，最早是用于腦癱患兒的康復治療，后來逐漸發展至治療成人中樞神經系統損傷導致的偏癱、痙攣、平衡及肢體控制障礙等。理念基于正常人神經生長發育規律，認為機體功能是由不成熟到成熟、粗大到精細的過程，在治療過程中利用正常的生理反射誘發及促進動作的形成，抑制異常的姿勢運動模式，避免加重痙攣的姿勢反射，先訓練頭、頸、軀干、骨盆等近端核心肌控制能力，再由近到遠的順序訓練各個關節的運動及控制能力。目前

技術應用非常廣泛，能夠有效改善卒中患者運動功能障礙，糾正肌肉痙攣及異常運動模式，但該療法過于強調訓練的先后順序，先抑制痙攣模式，一定程度上可能會增加康復療程。

1

2

技術 由瑞典物理治療師

提出，腦損傷后重新出現了發育初期的運動模式，把運動功能恢復分為Ⅰ～Ⅵ期，認為遲緩、肢體痙攣、聯合反應及共同運動等異常運動模式是要經歷的過程

。該技術基本理念是充分利用原始反射及異常運動模式誘發肢體動作及共同運動，從異常運動模式中誘發部分分離運動，最后達到完全隨意運動。相對于

技術，

技術更加激進，允許異常的運動模式產生，在一定程度上加快了肢體功能恢復的進程，但恢復過程可能是一個產生“錯誤”模式并再糾正“錯誤”模式的曲折過程。另外，隨著其它康復理念及技術方法的應用，肢體痙攣、聯合反應及共同運動等異常模式可能得到最大程度的抑制，六階段理論不一定得到體現。

1

3 本體感覺神經肌肉促進技術 由神經生理學家

在上世紀40年代提出，后由治療師

等

進一步發展完善。基于神經生理學及人體發育理論，肌腱、關節囊等處的本體感覺感受器受刺激后產生神經沖動，經周圍神經、脊髓后索及內側丘系傳入大腦皮質感覺中樞，分析整合后產生運動傳出沖動，調整運動姿勢反應。人體發育理論認為動作的完成需要多肌群、多關節的共同參與，螺旋對角線運動是日常生活中基本的運動模式，強調整體訓練的重要性，多關節肌群共同參與完成動作，而不是關注部分的肌肉或關節。該療法可以提高肢體運動、平衡、步態及日常生活能力，局限性是專業性強，動作設計及模式命名比較復雜，一定程度上影響了該療法的廣泛推廣。

1

4

技術 又稱多種感覺刺激療法，由美國治療師

創立，核心理念是確切的感覺刺激可以誘發出特定的運動反應，通過痛溫覺、觸覺、位置覺、振動覺、視覺及聽覺等多種感覺刺激，調整感覺刺激與中樞神經的聯系，興奮或者抑制動作的產生及調節肌張力，最終促進肢體功能的提高。臨床操作基本方法有經皮感覺易化技術(如：痛溫覺刺激、觸覺刺激、叩擊肌腱、特殊感覺刺激)及特定感覺抑制技術(如：擠壓、牽拉等)。該方法操作溫和，已成為經典的神經發育技術之一，但該療法的局限性是過于強調感覺刺激的輸入，對中樞神經系統的分析整合作用及運動輸出沒有給予足夠重視。

2 新型康復技術

2

6 減重步行訓練(

，

) 該療法在1958年就開始應用于臨床康復治療，但由于設計的局限性，并沒有得到廣泛推廣。直到1989年

等

報道

有效改善偏癱患者步態后，此療法才逐漸得到重視。

是利用懸吊裝置減少體重對下肢的負荷，能夠使下肢支撐能力不足的患者保持正常行走姿勢，避免早期負重行走可能引起下肢伸肌協同異常運動模式。中樞模式發生器(

，

)生理學機制是其理論基礎，

位于脊髓或腦干灰質，接受外周傳入的本體感覺經分析整合產生傳出沖動引起步態運動。

能夠將負重、前進、邁步及重心轉移等正常步態各要素在患者中實現，將正常的本體感覺刺激傳到皮質中樞并不斷強化，促進患者產生正常的步態模式。一般來講，減重原則是維持在能夠保證正常步態模式及患者耐受性的最低水平，即患者能夠進行髖膝踝關節屈伸，患腿通常負擔體重的10

～45

，一旦患者取得進步就應盡快降低支持力量，但達到負全重后仍應給予保護措施。

能有效促進步態恢復、減輕下肢肌肉痙攣及增強平衡能力，但減重量、訓練時間及強度等參數尚待明確。

2

2 鏡像療法 由美國學者

于1995年提出，最早用于對截肢后幻肢痛的治療，1999年

等

報道鏡像療法可以改善偏癱上肢的運動功能，后該療法在卒中康復領域逐漸推廣。該療法臨床操作簡單，在受試者面前矢狀位放置一面平面鏡，健側上肢放在鏡子前面，患肢擋在鏡子后面不能看到，當健側上肢在鏡子運動時，受試者可以通過鏡子看到健側肢體運動，但視覺傳導反饋是感覺到患肢在做相同的運動。作用機制可能有視覺反饋、鏡像神經元的激活

、雙側半球經胼胝體運動易化抑制再平衡等。該療法目前已廣泛于偏癱、疼痛及其他感覺運動障礙的治療

，優點是設備簡單易于推廣，節省醫療資源，但由于成像原理，對軀干及下肢的功能康復有一定的局限性。

2

9 肌電生物反饋 表面肌電圖衍生技術之一，臨床上多以肌電圖與神經肌肉電刺激相結合應用，也稱肌電觸發電刺激，運動再學習及生物反饋為理論基礎。表面肌電圖電極記錄患者肌肉收縮時的微弱電信號，設備對信號進行分析整合，并以視覺或聽覺形式反饋出來，這樣患者可以感知到本來不能感受到的肌肉功能變化，根據反饋信息患者自主調整肌肉活動，經反復練習逐步達到對肌肉的控制能力，實現改善運動功能目的。目前可以用來治療偏癱、吞咽障礙及尿便失禁等

。肌電生物反饋具有操作簡便、安全等優點，但治療過程中需要患者積極配合，如果配合欠佳效果可能不明顯，另外對于該療法是否會加重肢體肌肉痙攣及誘發異常運動模式，目前尚無定論。

2

4 運動想象療法 由

在1950年首次提出，開始主要應用于教育及體育領域，可以改善記憶力、學習及運動能力，在20世紀80年代末逐漸應用于卒中康復。心理神經肌肉理論是該療法的理論基礎，認為中樞神經系統內已經存儲有執行特定任務的運動計劃或流程圖，任何隨意運動，總是在腦內先形成運動意念，然后運動中樞才發出沖動至周圍神經出現運動，運動想象可以強化并且調整運動計劃，能夠使動作更加流暢準確。具體操作方法是患者肢體沒有活動情況下進行運動想象，想象內容可以分為第一人稱想象法及第三人稱想象法，第一人稱想象法是想象自己在完成某項任務時如何執行動作，第三人稱想象法是想象在觀察別人(或者自己)在執行某項任務時如何完成動作，也稱為視覺想象。運動想象訓練可以強化正常運動傳導通路，改善缺血半暗帶再灌注及腦血流，增強半球間運動皮質的功能聯系

，改善運動功能。該療法簡單易行，不增加治療成本，易于推廣，但易受患者想象力及依從性影響，并且治療參數、適應癥及操作規范不完全清楚。

教師是一個偉大且崇高的職業，雖然只是普普通通的兩個字，但是手里的責任是沉甸甸的，這就要求教師在小學語文的教學的過程中不僅僅要做到熱愛學生，還要善于與學生進行交流。只有這樣才能在加強自身師德建設的同時，促進學生對于語文課堂的喜愛，提高他們的學習興趣以及熱情。本文主要從自我反思、尊重學生以及教師之間的互相交流等三方面對加強師德建設工作進行闡述，得出結論。

1.2.5 數據分析 采用Excel 2010整理試驗數據，采用IBM SPSS Statistics 19.0進行數據處理和方差分析。

2

7 重復經顱磁刺激(

，

) 一種非侵入性腦部刺激技術，利用通電線圈產生的磁場脈沖刺激皮質中樞，影響神經元細胞代謝及電活動，出現相應的生理生化反應。1985年英國科學家

成功研制第一臺經顱磁刺激治療儀，從開始治療抑郁為主逐漸發展至運動、認知及睡眠等多方面功能障礙。治療操作中，一般認為

低頻(≤1

)對皮質有抑制作用，高頻(≥5

)則產生興奮作用，刺激強度主要是根據運動閾值，即刺激皮質運動區引起對側手指產生50

的運動誘發電位時的最小刺激。根據患者病灶部位(患側

健側)及癥狀特點(運動障礙

失語

吞咽)，選擇刺激靶點及對應的頻率是興奮性或抑制性，強度一般為運動閾值的80

～120

，治療前的各項參數評定對干預效果有至關重要的作用。該療法相對安全及無明顯副作用，是一種很有前景的康復方法

，但目前對各項參數的選擇還處于探索階段，疾病嚴重程度、發病階段及癥狀特點可能需要更加個體化參數選擇

。

2.1 PVT1在肝癌和肝硬化患者血漿中的表達情況比較 肝癌組中PVT1相對表達量為(1.35±0.08)，顯著高于肝硬化組的(1.02±0.07)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2

1 運動再學習技術 由澳大利亞學者

于20世紀80年代提出

，認為中樞神經損傷后肢體功能的恢復是一種再學習或再訓練的過程，通過給予合理的物理及作業療法，實現對患者科學運動學習方法再教育，促進功能恢復。該方法強調患者的主動參與，結合神經科學、認知心理學、運動學及生物力學等理論基礎，根據每位患者的具體情況設計不同的訓練動作及康復方案，有很強的個體化治療特征，臨床操作實用性強，目前該療法已得到廣泛應用。

②石門水電站在無該項目時，電站效益持續下降，預測是否準確對項目經濟分析評價影響較大，可能使項目由可行變為不可行。

2

5 音樂療法 該療法主要是通過給予音樂的干預方式達到治療或緩解疾病，音樂可以引起生理及心理反應為其理論基礎。音樂干預大致可以分為主動參與式及被動聆聽式，主動式是引導患者直接參與到音樂活動中，如演奏樂器、唱歌及創作音樂等，被動式是患者聆聽音樂治療師演奏或播放的音樂。音樂的不同節奏可以影響肢體的運動功能及肌張力，在聽音樂或跳舞提供節奏支持的情況下，運動障礙患者可能更容易完成動作

。目前音樂療法應用廣泛，對卒中后偏癱、帕金森綜合征、癲癇、多發性硬化及精神心理類疾病均有不同程度的療效，可以改善患者的情緒及生活質量，但音樂治療的干預參數，如音樂類型及節奏的選擇，最佳的干預時間等尚未明確及規范化。

2

8 經顱直流電刺激(

，

) 也是一種非侵入性的腦部刺激方法，用恒定、低強度直流電(1～2

)調節大腦皮質神經元的活動。不同于

技術，它不是通過閾上刺激引起神經元興奮放電，而是通過顱骨電極產生的微弱直流電調節皮質神經元興奮性。電極刺激類型一般分為3種：陽性刺激、陰性刺激和偽刺激，陽性極刺激起興奮作用，可以激活增強刺激部位神經元活性，陰極刺激起抑制作用，降低刺激部位神經元興奮性，偽刺激通常是一種對照刺激。

的作用機制主要包括改變神經元細胞興奮性、增強神經突觸可塑性、改變局部腦血流量、調節神經功能網絡拓撲特征等

，目前在慢性疼痛、卒中康復、癲癇、帕金森病、抑郁及成癮等神經精神領域已有廣泛應用。該技術無創、安全、費用低廉等優點，但主要問題是刺激靶點選擇、刺激強度、持續時間及電極大小等參數尚不明確。

2

3 強制性運動誘導療法(

-

，

) 該療法理論基礎是神經科學及行為心理學的習得性廢用及其矯正。1981年

等

報道了第一例采用

治療偏癱患者的上肢功能，后該療法逐漸用于卒中患者運動功能康復。

主要內容是集中、大量、重復強化訓練患肢，同時限制或者盡量減少健側肢體活動，一般每天強化訓練6小時，根據患者的個體情況，逐漸增加任務的設計難度，最終達到可以完成日常生活中需要的動作。該療法主要適用于有一定的運動功能的亞急性期或慢性期卒中患者，對于功能嚴重受損、失語及認知障礙患者不一定適用。

2

10 機器人輔助訓練法 自20世紀90年代第一代康復機器人

-

出現以后，機器人輔助訓練法便蓬勃發展，技術方法不斷改進。根據不同的分類角度，康復機器人可以分為不同的類別，基于機械結構類型分為牽引式及外骨骼式，牽引式是對肢體末端施加作用力引導肢體運動，外骨骼式也稱穿戴式機器人，將機器人套在人體外，對身體起增強及保護作用，外骨骼式需要模擬人體結構特點，設計更加復雜；基于訓練部位不同分為上肢康復機器人及下肢康復機器人，上肢康復機器人又可細分為肩肘部康復機器人及腕手部康復機器人；基于功能組合角度，可分為生物反饋神經肌肉電刺激康復機器人、虛擬現實技術康復機器人及腦-機接口上肢康復機器人?？祻蜋C器人主要提供4種訓練模式：主動運動、輔助運動、被動運動及抗阻運動，主動運動模式不提供動力支持，僅起運動監測及數據收集分析作用；輔助運動模式是當患者不能主動完成動作及任務時，機器人提供一定的輔助支持以幫助完成動作；被動運動模式是患者病情嚴重完全不能運動時，機器人提供完全的輔助，幫助完成各種動作；抗阻模式是患者有自主運動能力后，在運動過程中機器人可以提供一定阻力，提高患者肌肉力量等?？祻蜋C器人可以替代康復師進行更多的高強度、重復性訓練，能有效提高肢體運動功能及肌肉力量，但對肌張力的訓練效果目前存在爭議

。康復機器人優勢主要有提供精準的訓練模式及運動學參數，能夠準確控制訓練量，可以監測評估肢體運動功能質量及狀態，但不足是不能實時與患者交流，缺乏人文關懷，該技術還需進一步改良，創造出能夠滿足實際康復需求的智能化康復機器人。

3 前沿康復技術

3

1 虛擬現實(

，

)技術 起源于美國軍方的作戰模擬系統，后由美國

公司的創辦者

在20世紀80年代初首次提出該名稱，也稱“靈境技術”或“人工環境”，利用計算機模擬真實環境，通過多種傳感器設備使使用者“融入”到該環境中，實現從視、聽、觸等方面與虛擬環境進行自然交互，目前廣泛應用于醫學、軍事、娛樂及教育等領域。

具有沉浸性、交互性、構想性等三大特點。與傳統康復技術相比，

有很多優勢：①個性化，根據每位患者情況設置不同的治療場景和刺激，進行個體化的訓練和評估。②安全性，在虛擬環境中訓練，避免了真實環境因操作不當發生意外的情況。③趣味性，提供豐富多樣的訓練場景及游戲式的訓練方式，使枯燥乏味的康復訓練變得輕松有趣。④反饋及時，可以迅速得到治療效果反饋信息，有利于醫生及時評估患者的康復情況，并對治療方案及時調整。

在運動、感覺、認知、語言及日常生活行為康復等方面已取得較多的臨床結果

，可以作為標準康復治療方案的一種替代療法。

3

2 遠程康復 遠程醫學分支，依托計算機互聯網通訊技術，實時監測、反饋、指導康復訓練，滿足患者與專業治療師遠距離進行“面對面”交流，充分利用高級專科醫院的資源優勢，為偏遠和醫療技術欠發達地區帶去福音。

等

利用遠程康復治療上肢偏癱的卒中患者，干預3個月結果顯示試驗組的上肢功能及情緒較對照組有顯著性改善。

等

開展一項基于家庭的遠程康復系統對上肢功能及卒中健康教育的研究，結果提示基于家庭的遠程康復系統與在醫院的傳統康復方法相比無明顯差異，遠程康復可以作為一種康復手段為患者服務。還有研究提示遠程康復可以提高卒中患者的認知、平衡功能及治療的成本效益

。

3

3 干細胞治療

在20世紀90年代體外培養出成年哺乳動物的干細胞，提出成年人體內可能存在神經干細胞，從此干細胞的研究逐漸發展起來。干細胞具有自我復制更新、多向分化及高度增殖能力，這些特性可用于治療腦卒中后神經細胞重建

，干細胞的作用機制復雜，包括調節免疫反應、促進血管再生及神經細胞替代等，減輕腦水腫、降低免疫損傷及促進神經血管再生等。

等

在病灶側殼核注射人類胚胎神經干細胞，觀察治療后2年的臨床及影像特征，結果顯示臨床癥狀改善，并且沒有發生相關的有害事件。

等

用自體骨髓源性干細胞治療大腦中動脈梗死，觀察1年結果顯示沒有出現臨床有害事件，試驗組與對照組之間在日常生活能力評分上沒有顯著性差異。作為一項新的康復治療手段，干細胞治療的療效及安全性尚需更多觀察。

3

4 神經移位術 主要是改變神經解剖傳導通路，最早用于周圍神經損傷，特別是臂叢神經損害，常把健側第7頸神經移植到患側頸神經，可以改善臨床癥狀，目前此方法也用于腦卒中偏癱患者。

等

給18例腦損傷的治療組患者行頸神經移位手術，術后輔助康復治療，對照組18例患者只給予康復治療，結果提示治療組的上肢痙攣程度及運動功能均較對照組改善，神經電生理及功能磁共振結果也提示正常側大腦半球對同側肢體(患肢)也有支配作用。通過手術方式改變神經的傳導通路促進臨床癥狀改善，豐富了目前的康復手段，也為腦的可塑性機制研究開辟了新的方向。

4 小結

目前，早期經典康復技術仍然是卒中康復的基礎，特別是

技術應用最為廣泛，但傳統康復技術的局限性是康復效果可能與治療師的經驗有很大關系，進行臨床研究時可能存在相關異質性問題；新型康復技術種類繁多，除本文闡述的方法外，還有針灸、按摩等中醫康復，另外有些機構可能還采用比較有特色的技術手段；前沿康復技術仍處于探索階段，方法的有效性及安全性需要進一步驗證。每種康復技術都有自身的優勢及不足，多種康復方法相結合可能提高治療效果。另外，隨著科學技術的進步，出現了很多有價值及應用前景的康復技術，但每種技術的成熟都需要一個過程，將來可能需要進行更多大樣本、多中心的隨機對照試驗來驗證每種方法，篩選出優質高效的康復技術，滿足各類患者的需求。

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